鐘小藝

[摘要] 目的 分析探討羊膜移植術(shù)聯(lián)合高濃度自體血清治療早期嚴重眼化學(xué)傷的的臨床療效。方法 選取2013年6月～2016年2月期間我院收治的98例早期嚴重眼化學(xué)傷患者，共109只患眼。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組45例（53眼）和對照組45例（56眼）。對照組患者采用高濃度自體血清治療，觀察組患者采用羊膜移植術(shù)聯(lián)合高濃度自體血清治療。分析比較兩組患者的植片存活情況、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年的視力情況。結(jié)果 觀察組患者植片存活率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者植片存活保持透明的患眼占比大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者植片存活保持半透明和植片存活但混濁的患眼占比比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的治療有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Mann-Whitney檢驗結(jié)果顯示，試驗組治療后臨床效果優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥比例小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年，兩組患者視力≥0.30、0.10～0.23、0.01～0.10的患者比例比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者視力在指數(shù)以下的患者比例小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 羊膜移植術(shù)聯(lián)合高濃度自體血清治療早期嚴重眼化學(xué)傷，能顯著提高患者的植片存活率，改善患者術(shù)后視力恢復(fù)。聯(lián)合治療安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 改良羊膜移植術(shù)；自體血清；早期；嚴重；眼化學(xué)傷

[中圖分類號] R779.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-218-04

Clinical observation of amniotic membrane transplantation combined with autologous serum in the treatment of early severe ocular chemical injury

ZHONG Xiaoyi

Ent of Enping City People's Hospital， Enping 529400， China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of amniotic membrane transplantation combined with autologous serum in the treatment of early severe ocular chemical injury. Methods A total of 98 patients， 109 eyes with severe ocular chemical injury were enrolled in our hospital from June 2013 to February 2016.The patients were randomly divided into observation group and control group. Patients in the control group were treated with high concentration of autologous serum， while the patients in the observation group were treated with amniotic membrane transplantation combined with high concentration of autologous serum. The survival rate， clinical efficacy， postoperative complications and postoperative visual acuity of 1 yearsof the two groups were analyzed and compared. Results Patients with graft survival rate than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； the observation group of patients with graft survival transparent eyes accounted for more than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； two patients with graft survival and graft survival but maintain translucent turbid eyes for compared with no statistical significance（P>0.05）； the treatment group effective rate than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Mann-Whitney test results show that the experimental group after the treatment in the control group than the clinical effect（P<0.05）；the postoperative complications in the observation group were less than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）；1 years after surgery， two groups of patients with visual acuity 0.30， 0.10～0.23 0.01～0.10， the proportion of patients with no statistical significance（P>0.05）； patients in the observation group in the index below the proportion of patients with visual acuity less than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Amniotic membrane transplantation combined with autologous serum in the treatment of early severe ocular chemical injury can significantly improve the survival rate of the patients， and improve the postoperative visual acuity. Combination therapy is safe and effective， worthy of clinical application.

[Key words] Modified amniotic membrane transplantation； Autologous serum； Early； Severe； Ocular chemical injury

眼化學(xué)傷指眼部接觸到強酸、強堿等物質(zhì)，引起眼球外層腐蝕穿孔[1]。高濃度自體血清是目前臨床治療眼化學(xué)傷的一線方法，但臨床數(shù)據(jù)顯示高濃度自體血清治療易引起角膜斑翳、瞼球粘連、眼瞼畸形、溢淚等多種并發(fā)癥，影響患者視力健康，療效欠佳[2-4]。在此基礎(chǔ)上，有研究提出羊膜移植術(shù)，將其應(yīng)用于療難治性角膜上皮疾病[5]。結(jié)果顯示，其治療效果較好。本研究認為這是一個很有價值的研究，因此，考慮將羊膜移植術(shù)與高濃度自體血清聯(lián)合，應(yīng)用于早期嚴重眼化學(xué)傷，提高其治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月～2016年2月期間我院收治的98例早期嚴重眼化學(xué)傷患者，經(jīng)我院倫理委員會批準審批通過，確認患者對實驗知情同意。將98例患者共109只患眼，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組45例（53眼）和對照組45例（56眼）。觀察組患者中男24例，女21例；年齡18～53歲，平均35歲；受傷時間1h～13d，平均（3.13±2.97）d；Roper-Hall分級：Ⅱ度21眼，Ⅲ度26眼，Ⅳ度6眼。對照組患者中男29例，女16例；年齡18～49歲，平均33歲；受傷時間1h～10d，平均（3.02±2.88）d；Roper-Hall分級：Ⅱ度22眼，Ⅲ度28眼，Ⅳ度6眼。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究手術(shù)均于手術(shù)顯微鏡下操作實施。對照組患者采用高濃度自體血清治療，具體方法為患者一次性空腹抽肘靜脈血20mL，常溫靜置1h后，3000r/min離心5min。取上層血清，注入無菌滴眼瓶，4℃冷藏保存。患者每日滴眼6次，治療4周。觀察組患者采用羊膜移植術(shù)聯(lián)合高濃度自體血清治療，具體方法為患者患眼徹底清創(chuàng)，注射麻醉劑，刮除角膜上皮。暴露出鞏膜表面和透明角膜基質(zhì)。取新鮮羊膜沖洗干凈備用，將羊膜上皮面向上平鋪于角膜，避開血管，于角膜緣縫合完成。排出患眼層間水液，修剪羊膜使其邊緣略超出角膜縫線。上軟性角膜接觸鏡，加壓包扎。最后手術(shù)完成時球結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松，紅霉素眼膏點眼，加壓包扎。術(shù)后48h后開放，1%阿托品散瞳、雙氯芬酸鈉和抗菌素滴眼液滴眼。高濃度自體血清治療同對照組。

1.3 觀測指標

于術(shù)后1年觀測所有患者的植片存活情況，并采用國際標準視力表檢測患者患眼視力；記錄患者于治療及隨訪期間出現(xiàn)的任何不良反應(yīng)。

臨床療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。顯效：患眼視力恢復(fù)至原有水平，無任何不適癥狀。1～2個月后角膜為上皮覆蓋，表面光滑，熒光染色陰性。結(jié)膜無粘連，角膜透明，基質(zhì)無水腫混濁；有效：患眼視力改善，眼部有輕度不適。結(jié)膜部分壞死粘連，有角膜白斑；無效：患眼視力、癥狀及體征無明顯改善甚至加重，瞼球粘連，角膜溶解穿孔。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料使用率（%）表示，用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的植片存活情況比較

觀察組患者植片存活率為100.00（53/53），對照組患者植片存活率為91.07（51/56）。觀察組患者植片存活率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者植片存活保持透明的患眼占比49.06（26/53），植片存活保持半透明的患眼占比32.08（19/53），植片存活但混濁的患眼占比18.87（10/53）。對照組患者植片存活保持透明的患眼占比30.56（17/56），植片存活保持半透明的患眼占比33.93（19/56），植片存活但混濁的患眼占比26.79（15/56）。觀察組患者植片存活保持透明的患眼占比大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者植片存活保持半透明和植片存活但混濁的患眼占比比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組二次行羊膜移植術(shù)的患者占比為0，小于對照組二次行羊膜移植術(shù)的患者占比為8.93（5/56），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1年的視力比較

術(shù)后，兩組患者視力≥0.30、0.10～0.23、0.01～0.10的患者比例比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者視力在指數(shù)以下的患者比例小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的療效比較

觀察組患者的治療有效率為83.67%（41/49），對照組患者的治療有效率為63.27%（31/49），觀察組患者的治療有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=65.340，P<0.05）；Mann-Whitney檢驗結(jié)果

顯示，試驗組治療后臨床效果優(yōu)于對照組。

2.4 兩組患者預(yù)后比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥比例為3.77%（2/53），對照組患者術(shù)后并發(fā)癥比例為23.21%（13/56），觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥比例小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.613，P<0.05）。

3 討論

當眼部組織與酸性化學(xué)物質(zhì)接觸時，接觸部位的組織蛋白發(fā)生凝固性壞死，患者眼部受損相對較輕。當與堿性化學(xué)物質(zhì)接觸時，組織蛋白溶解，成為可溶性的蛋白化學(xué)物。將進一步形成廣泛而較深的組織壞，最終引起全眼球炎或眼球萎縮等[7-9]。因此，眼表重建對早期嚴重眼化學(xué)傷患者意義非常重大。在本研究中，觀察組患者采用改良羊膜移植術(shù)治療，顯示改良羊膜移植術(shù)治療效果顯著。

植片存活決定本次治療是否成功，在本研究中，觀察組患者植片存活率、植片存活保持透明的患眼占比大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示聯(lián)合治療有助于提高患者的植片存活率及植片存活質(zhì)量，分析該結(jié)果出現(xiàn)原因，考慮與羊膜移植術(shù)有關(guān)。一般情況下，眼部受到嚴重化學(xué)損傷時，患者角膜緣將被嚴重破壞，角膜上皮持續(xù)性缺損。因此，其治療需及早修復(fù)角膜上皮[10]。而羊膜薄由發(fā)育完全的膠原和板層素構(gòu)成，與眼表上皮基底層組織成分相近。能顯著保持眼表上皮細胞的生物活性，促使其移行，推動上皮細胞分化[11]。且還有研究顯示，羊膜基質(zhì)內(nèi)還含有不同形式的蛋白酶抑制因子，能有效清除炎癥細胞，抑制角膜新生血管[12]。因此，羊膜移植術(shù)通過將羊膜貼附于角膜創(chuàng)面，能抑制羊膜基質(zhì)炎性反應(yīng)，顯著促進角膜上皮修復(fù)。

恢復(fù)患眼視力是早期嚴重眼化學(xué)傷最重要的目的之一，在本研究中，觀察組患者術(shù)后1年，視力在指數(shù)以下的患者比例小于對照組。提示聯(lián)合治療更能改善患者患眼視力，分析其原因與羊膜移植術(shù)和高濃度自體血清的作用效果有關(guān)。一方面，羊膜移植術(shù)對患眼的刺激及損傷較小，另一方面，高濃度自體血清含有多種角膜上皮修復(fù)所需的基本營養(yǎng)物質(zhì)，可顯著促進眼表上皮的再生和修復(fù)，清除各種超氧自由基及其代謝產(chǎn)物[13-16]。上述因素，均能促進患眼的視力恢復(fù)。進一步研究治療的臨床效果，本研究顯示觀察組患者的治療有效率大于對照組；Mann-Whitney檢驗結(jié)果顯示，試驗組治療后臨床效果優(yōu)于對照組。提示改良羊膜移植術(shù)治療早期嚴重眼化學(xué)傷的效果顯著，因此，建議臨床可推廣應(yīng)用改良羊膜移植術(shù)。

治療安全性是評價一種治療方法最重要的指標，在本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥比例小于對照組。提示羊膜移植術(shù)聯(lián)合高濃度自體血清治療早期嚴重眼化學(xué)傷的安全性較好。

但本研究中，由于多種原因，研究僅在小范圍內(nèi)實施，觀察指標也局限于體表。研究結(jié)果具有一定的偏移，后續(xù)仍需繼續(xù)深入，擴大研究范圍及研究內(nèi)容。綜上所述，改良羊膜移植術(shù)治療早期嚴重眼化學(xué)傷，能顯著提高患者的植片存活率，改善患者術(shù)后視力恢復(fù)。聯(lián)合治療安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 范軍華，熊成.生物羊膜眼片的研制及其在早期眼灼傷治療中的應(yīng)用[J].中國實用眼科雜志，2016，34（9）：945-948.

[2] 向玲，張雨婷，韋紅，等.β-APP和NF-L在評估彌漫性軸索損傷大鼠損傷程度中的價值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2015，37（22）：2255-2260.

[3] 王忠浩，梁軒偉，曾陽發(fā)，等.治療性角膜接觸鏡對Tono-pen眼壓計測量角膜病變患者眼壓的影響[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（1）：100-104.

[4] 梁長森，王婷，史偉云，等.全眼表羊膜移植治療百草枯致化學(xué)眼外傷臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2013，31（5）：623-626.

[5] 盧健，車禮東，劉曉曦，等.化學(xué)品混合物的GHS分類方法研究及其應(yīng)用[J].中國安全科學(xué)學(xué)報，2014，24（1）：131-135.

[6] 伍國勝，肖仕初，孫瑜，等.氨燒傷的臨床特點及治療研究進展[J].中華燒傷雜志，2015，31（1）：76-78.

[7] 李文靜，胡裕坤，高曉唯，等.飛秒激光輔助的DLK治療角膜堿燒傷后角膜組織病理學(xué)及超微結(jié)構(gòu)觀察[J].中華實驗眼科雜志，2014，32（10）：876-880.

[8] 秦光勇，劉莉，牛小光，等.改良羊膜移植術(shù)治療難治性角膜上皮疾病的療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（19）：1515-1516.

[9] 馬成霞，呂勇，呂建，等.晶狀體損傷對視神經(jīng)損傷后RGCs的保護作用及其機制[J].中華實驗眼科雜志，2014，32（2）：143-148.

[10] 王麗強，白華，黃一飛等.Boston Ⅰ型人工角膜植入術(shù)臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中華眼科雜志，2015，51（9）：673-676.

[11] 馮煒.法舒地爾在大鼠視神經(jīng)損傷中的保護作用及對ET-1和HIF-1α的表達影響[D].河北醫(yī)科大學(xué)，2015.16.

[12] 楊青華，陳兵，王麗強，等.高頻B超水浴法在化學(xué)性眼外傷眼前節(jié)觀察中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2014，50（8）：589-592.

[13] 李穎，楊磊，宋艷萍等.角膜基質(zhì)細胞誘導(dǎo)分化的脂肪間充質(zhì)干細胞羊膜片移植治療兔角膜堿燒傷的療效及其機制[J].中華實驗眼科雜志，2015，33（6）：500-506.

[14] 馬成霞，呂勇，呂建，等.晶狀體損傷對視神經(jīng)損傷后RGCs的保護作用及其機制[J].中華實驗眼科雜志，2014，32（2）：143-148.

[15] 祁曉君，馮煒，張潔，等.丙戊酸鈉對大鼠視神經(jīng)損傷后視網(wǎng)膜生長相關(guān)蛋白-43表達的影響[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（7）：488-491.

[16] 曹婧然，駱彬，王海燕，等.谷氨酰胺對膿毒癥小鼠氧化應(yīng)激損傷的保護作用研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015，22（4）：374-377.

（收稿日期：2017-03-06）