何江孟

（重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 402760）

組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療開(kāi)放性三踝骨折的臨床研究

何江孟

（重慶市璧山區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 402760）

目的對(duì)組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療開(kāi)放性三踝骨折的療效進(jìn)行分析探討。方法選取2013年11月～2016年7月我院收治的開(kāi)放性三踝骨折患者46例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組23例患者行切開(kāi)內(nèi)固定治療，觀察組23例患者行組合式踝關(guān)節(jié)三維外定架治療，對(duì)比兩組患者的治療效果。結(jié)果觀察組治療有效率為91.30%，對(duì)照組為82.61%（P=0.618），兩組療效無(wú)差異，術(shù)后半年，兩組患者的AO評(píng)分無(wú)明顯差異（P=0.659），觀察組的解剖評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P=0.000），組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架對(duì)軟組織干擾小于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（P=0.022）。結(jié)論對(duì)開(kāi)放性三踝骨折采用組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，治療效果與經(jīng)典治療方式相當(dāng)，但其有較好的軟組織保護(hù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

三踝骨折；閉合復(fù)位；外固定架；開(kāi)放性骨折

三踝骨折是內(nèi)踝、后踝及外踝同時(shí)發(fā)生骨折，給患者的正常工作及生活造成嚴(yán)重影響[1]。踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%[2]，累及后踝骨折占全部踝關(guān)節(jié)骨折的14～44%[3]，因踝關(guān)節(jié)周圍軟組織較為薄弱，踝關(guān)節(jié)周圍的骨折常常刺穿皮膚形成開(kāi)放性骨折，通常合并較為嚴(yán)重的軟組織損傷[4]，以往開(kāi)放性手術(shù)，常出現(xiàn)軟組織覆蓋問(wèn)題，骨折外固定架治療骨折對(duì)于開(kāi)放性骨折治療是一種公認(rèn)的有效治療手段，對(duì)于軟組織條件要求較低，已經(jīng)有較多的臨床報(bào)告證實(shí)組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療三踝骨折的有效性[5]，。組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療三踝骨折可以有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，并且促進(jìn)骨折端固定與良好復(fù)位，效果較為理想[6]。為了進(jìn)一步對(duì)組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療三踝骨折的療效進(jìn)行分析探討，筆者對(duì)我院2013年11月～2016年7月收治的46例開(kāi)放性三踝骨折患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月～2016年7月我院收治的開(kāi)放性三踝骨折患者46例，分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組23例患者，其中男13例，女10例；年齡為23～72歲，平均年齡為（44.1±3.6）歲；觀察組23例患者，其中男12例，女11例；年齡為25～73歲，平均年齡為（45.2±3.3）歲。兩組患者的性別、年齡及病情等基本資料均無(wú)明顯差異（P=0.781）。

三踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨與關(guān)節(jié)損傷》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]：①患踝出現(xiàn)疼痛、腫脹、畸形及功能障礙等體征、癥狀；②踝部有暴力受傷史；③經(jīng)X線片檢查三踝骨折，或伴下脛腓聯(lián)合分離、距骨脫位等。

開(kāi)放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：（1）開(kāi)放性骨折：骨折處的皮膚粘膜等軟組織破裂，骨折斷端與外界相通的骨折。（2）開(kāi)放性骨折Gustilo分型標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未經(jīng)任何處理，受傷時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)；③年齡為18～75歲；④符合開(kāi)飯性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到Gustilo分型ⅠⅡ型標(biāo)準(zhǔn)的，⑤了解該研究的目的和意義，并自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①代謝性骨折或病理性骨折；②合并有其它部位骨折；③合并有心、腦、腎、肺等器官嚴(yán)重疾??；④孕期及哺乳期婦女；⑤精神疾病患者。

1.2 方法

對(duì)兩組患者，均在受傷后6小時(shí)內(nèi)急診清創(chuàng)，縫合傷口，待腫脹減輕，7～10天后，對(duì)照組行常規(guī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。觀察組行連續(xù)硬膜外麻醉，協(xié)助患者取仰臥位。經(jīng)C型臂檢查指導(dǎo)，對(duì)骨折部位行徒手復(fù)位。復(fù)位以拔伸牽引為主，并輔助以骨折端按壓與踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。根據(jù)骨折不同特征進(jìn)行局部復(fù)位與整體復(fù)位。復(fù)位時(shí)按照先整體后局部，外踝、后踝、內(nèi)踝順序進(jìn)行[6]以三踝骨折外固定穿針?lè)╗15]，順序?yàn)橄裙歉珊笠莆还菈K，先主針后輔針。于骨結(jié)節(jié)與內(nèi)踝上12～15 cm部位脛骨內(nèi)側(cè)面后緣及第一跖骨頸內(nèi)側(cè)置入3枚克氏針，在確定克氏針位置理想之后，取踝關(guān)節(jié)背伸中立位，以3枚克氏針為主軸，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)三維骨科牽引固定架安裝。安裝成功后，將1枚克氏針（3 mm）由內(nèi)踝上方13cm處從脛骨前內(nèi)側(cè)打入，并穿出脛骨的后外側(cè)，以增強(qiáng)固定穩(wěn)定性。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①治療有效率[10]：顯效：骨折完全愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，骨折線完全消失；有效：骨折基本愈合，踝關(guān)節(jié)功能明顯改善，骨折線完全明顯改善；無(wú)效：骨折未愈合，踝關(guān)節(jié)功能沒(méi)有改善，骨折線清晰。治療有效率為顯效率與有效率之和。②軟組織優(yōu)良率：評(píng)定為優(yōu)良：傷口一期愈合，術(shù)后肢體無(wú)水泡形成，無(wú)傷口壞死，感染，鋼板、骨外露；評(píng)定為差，有下列情況之一者：傷口需要二期處理，術(shù)后水泡形成，傷口壞死，感染壞死，鋼板骨外露。③對(duì)兩組患者術(shù)后行6個(gè)月隨訪，以AOFAS評(píng)分表、并參考王棟梁及Calderone D R的解剖評(píng)分表[11-12]對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，如表1。

表1 踝關(guān)節(jié)解剖評(píng)分表（n）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)結(jié)果錄入SPSS 22.0軟件包處理分析，以x2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)百分比的形式表示，以t檢驗(yàn)計(jì)量資料，以±s的形式表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療有效率

觀察組治療有效率為91.30%，對(duì)照組的82.61%（P=0.618），兩組治療有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，結(jié)果如表1所示。

表2 兩組治療有效率比較 [n（%）]

2.2 軟組織優(yōu)良率

觀察組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，術(shù)后未出現(xiàn)肢體明顯腫脹及水泡形成，軟組織優(yōu)良率86.95%；對(duì)照組出現(xiàn)肢體水泡者7例，傷口輕度壞死2例，傷口感染1例，軟組織優(yōu)良率56.52%，兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.022）。

表3 兩組患者術(shù)后軟組織情況比較 [n（%）]

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后半年，兩組患者的AO評(píng)分無(wú)明顯差異（P=0.659），觀察組的解剖評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P=0.000），結(jié)果如表2所示。

表4 半年隨訪結(jié)果比較（±s，分）

表4 半年隨訪結(jié)果比較（±s，分）

組別 AO評(píng)分 解剖評(píng)分觀察組（n=23） 93.61±3.86 21.74±2.16對(duì)照組（n=23） 94.13±4.09 23.91±1.50 t 0.445 3.963 P 0.659 0.000

3 討 論

三踝骨折是內(nèi)踝、后踝及外踝同時(shí)發(fā)生骨折，給患者的正常工作及生活造成嚴(yán)重影響。臨床上目前對(duì)于踝部骨折多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，雖然該方法能夠促進(jìn)骨折端的固定與解剖復(fù)位，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，尤其患者合并有軟組織問(wèn)題時(shí)，限制了其在臨床上的應(yīng)用[12]。

組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架因其具有可調(diào)節(jié)性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、安全性高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在三踝骨折的臨床治療中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[13]。在三踝骨折的治療中，組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架遵循踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)特征，通過(guò)三維形式的力學(xué)固定防止骨折在矢，冠，水平位上的位移及復(fù)位丟失，遵循了骨折復(fù)位固定BO原則[13]，其中外固定架經(jīng)牽伸固定，可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)韌帶修復(fù)，促進(jìn)骨折端愈合。除此之外，在牽引固定過(guò)程中，輔助克氏針加強(qiáng)固定，將針尾固定于連接桿，可通過(guò)對(duì)克氏針各方向進(jìn)行調(diào)整以固定移位骨塊，讓固定更加堅(jiān)強(qiáng)、靈活。

本研究對(duì)觀察組患者采用組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療，結(jié)果顯示，術(shù)后半年，觀察組的解剖評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P=0.000），雖然在解剖復(fù)位方面不及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，但證明該方法在改善主觀癥狀與關(guān)節(jié)功能方面AO評(píng)分同常規(guī)治療方法無(wú)差異（P=0.659）。在治療有效率方面，觀察組治療有效率為91.30%，對(duì)照組的82.61%（P=0.618），兩者之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)觀察組軟組織優(yōu)良率86.95%，明顯高于對(duì)照組56.52%（P=0.022）。證明組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療三踝骨折療效與經(jīng)典的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療方式效果相當(dāng)，同時(shí)對(duì)于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)兩種治療方法無(wú)明顯差異（需要更長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步證實(shí)）。對(duì)于軟組織的干擾組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架明顯低于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，恰好符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)“筋骨并重”的原則。

總之，對(duì)開(kāi)放性三踝骨折采用組合式踝關(guān)節(jié)三維外固定架治療可有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高治療效果，同時(shí)對(duì)軟組織有更好的保護(hù)作用值得臨床推廣應(yīng)用。

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本文編輯：王雨辰

R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-8242.2017.036.6954.02