李順飛,劉 陽(yáng),李 佳,沈 笛,劉麗華△,吳 東▲

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所,北京 100850;2.中國(guó)人民解放軍150醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,河南洛陽(yáng) 471031;3.軍委后勤保障部衛(wèi)生局醫(yī)療處,北京 100842; 4.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍隊(duì)醫(yī)院管理研究所,北京 100853)

基于DRGs的軍隊(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)*

李順飛1,2,劉 陽(yáng)3,李 佳1,沈 笛4,劉麗華4△,吳 東1▲

(1.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生勤務(wù)與醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所,北京 100850;2.中國(guó)人民解放軍150醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,河南洛陽(yáng) 471031;3.軍委后勤保障部衛(wèi)生局醫(yī)療處,北京 100842; 4.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院軍隊(duì)醫(yī)院管理研究所,北京 100853)

隨著國(guó)家公立醫(yī)院綜合改革的全面推進(jìn)，各級(jí)管理部門(mén)與研究機(jī)構(gòu)積極建立醫(yī)院績(jī)效考核制度，優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方法，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理[1]。然而，不同醫(yī)院診療患者的疾病復(fù)雜性與特異性決定了醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)需要通過(guò)科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整。對(duì)醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)較為科學(xué)的方法是將疾病診斷相關(guān)組(DRGs)作為基本風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具[2]，通過(guò)基于DRGs的相關(guān)指標(biāo)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院的臨床服務(wù)績(jī)效。本研究基于2015年病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，采用CN-DRGs2015版作為基本風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，從臨床醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全、學(xué)科發(fā)展及綜合績(jī)效等方面對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于軍隊(duì)后勤衛(wèi)生信息中心匯總的軍隊(duì)醫(yī)院“住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)”。提取2015年住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各類(lèi)醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效，剔除?？漆t(yī)院和機(jī)構(gòu)入組率小于90%、DRGs組數(shù)少于200組、費(fèi)用消耗指數(shù)小于0.5、時(shí)間消耗指數(shù)大于1.4的醫(yī)院，最終保留153家綜合醫(yī)院，共443.29萬(wàn)份病例。

1.2 方法 本研究利用CN-DRGs2015版作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，基于專業(yè)分組軟件對(duì)出院病例進(jìn)行分組分析，構(gòu)建由住院服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全和學(xué)科發(fā)展均衡性4個(gè)方面與DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組病死率、學(xué)科發(fā)展均衡性6個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)和綜合績(jī)效得分組成的臨床績(jī)效評(píng)價(jià)體系。

1.2.1 單項(xiàng)指標(biāo) DRGs組數(shù)代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例類(lèi)型覆蓋范圍，出院病例覆蓋的DRG范圍越廣，反映其能提供的診療服務(wù)范圍越大[3]；病例組合指數(shù)是指收治病例的例均權(quán)重值，其基于不同病例類(lèi)型之間治療成本的差異來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度，只與收治的病例類(lèi)型有關(guān)，即病情越復(fù)雜，治療成本越高[4]；費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)用以反映各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)全樣本平均水平的相對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高低和住院時(shí)間長(zhǎng)短，它們與臨床診療模式直接相關(guān)，利用醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的DRGs標(biāo)準(zhǔn)化變換獲得[5]；低風(fēng)險(xiǎn)組病死率用以反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)療質(zhì)量，其基本思路是疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低，其死亡原因較大可能是由臨床診療過(guò)程造成的，低風(fēng)險(xiǎn)組是指病死率的自然對(duì)數(shù)值在負(fù)1倍標(biāo)準(zhǔn)差以外的DRG[6]；學(xué)科發(fā)展均衡性的評(píng)價(jià)方法借鑒北京市對(duì)綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的做法，從26個(gè)主要疾病分類(lèi)(MDC)中選擇了18個(gè)進(jìn)行評(píng)估，分別計(jì)算各個(gè)參評(píng)醫(yī)院每一個(gè)MDC的綜合分值(稱作各醫(yī)院該MDC的能力指數(shù))，綜合某家醫(yī)院缺失專業(yè)數(shù)與低分專業(yè)數(shù)計(jì)算該醫(yī)院學(xué)科發(fā)展均衡性得分[7]。

1.2.2 綜合績(jī)效得分 為科學(xué)評(píng)價(jià)綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效，北京市采用“德?tīng)柗品ā贬槍?duì)病例組合指數(shù)、DRG組數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組病死率及學(xué)科發(fā)展均衡性六項(xiàng)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院臨床醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的相對(duì)重要程度進(jìn)行了專家咨詢，形成了綜合績(jī)效得分中各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)[7]。見(jiàn)表1。

表1 綜合績(jī)效得分中各個(gè)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)

通過(guò)分別計(jì)算各醫(yī)院病例組合指數(shù)、DRG組數(shù)與所有醫(yī)院的平均水平的比值，獲得病例組合指數(shù)得分、DRG組數(shù)得分；對(duì)時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)取倒數(shù)，獲得時(shí)間效率得分、費(fèi)用效率得分；低風(fēng)險(xiǎn)死亡分?jǐn)?shù)按照低風(fēng)險(xiǎn)病死率由低至高進(jìn)行分?jǐn)?shù)賦值，取值范圍是[0,1]，即低風(fēng)險(xiǎn)病死率為0時(shí)分?jǐn)?shù)賦值為1，低風(fēng)險(xiǎn)病死率每上升0.05%，該區(qū)間內(nèi)低風(fēng)險(xiǎn)病死分?jǐn)?shù)下降0.1，以此類(lèi)推直至分?jǐn)?shù)為0；學(xué)科發(fā)展均衡性得分=[1-(缺失專業(yè)個(gè)數(shù)+低分專業(yè)個(gè)數(shù)×0.5)/18]。按照各個(gè)指標(biāo)在綜合績(jī)效中的權(quán)重系數(shù)，利用各個(gè)指標(biāo)的得分值可計(jì)算出各個(gè)醫(yī)院的綜合績(jī)效得分。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 2015年153家參評(píng)醫(yī)院共出院病例443.29萬(wàn)，其中例數(shù)最多的是第176醫(yī)院(本研究對(duì)參評(píng)醫(yī)院編制的隨機(jī)序號(hào))，最少的是第143醫(yī)院；平均出院病例數(shù)為28 973例，入組率為95.94%，所有參評(píng)醫(yī)院出院病例共涵蓋786個(gè)DRG病組。

2.2 服務(wù)能力 參評(píng)醫(yī)院的DRG組數(shù)平均水平為535±122，其中最高的是第173醫(yī)院(725組)，最低的是第77醫(yī)院(245組)；病例組合指數(shù)的平均水平為0.857±0.183，病例組合指數(shù)值在1.0以上的有30家，在0.8以下的有63家，其中最高的是第1醫(yī)院(1.516)，最低的是第79醫(yī)院(0.510)。各個(gè)醫(yī)院間住院服務(wù)能力差異比較明顯。見(jiàn)表2。

在散點(diǎn)圖中，以第170醫(yī)院為代表的右上角集群的病例組合指數(shù)值和DRG組數(shù)均較高，以第188醫(yī)院為代表的左下角集群兩個(gè)指標(biāo)均較低，分析發(fā)現(xiàn)服務(wù)能力高的集群以軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)醫(yī)院和總醫(yī)院為主，能力低的集群以隊(duì)屬醫(yī)院和偏僻地區(qū)的中心醫(yī)院為主；異常點(diǎn)第168醫(yī)院收治的病例覆蓋范圍較小，病例復(fù)雜程度較高，學(xué)科優(yōu)勢(shì)非常明顯。見(jiàn)圖1。

表2 參評(píng)醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效相關(guān)指標(biāo)基本情況

圖1 參評(píng)醫(yī)院收治病例范圍與難度分布

2.3 服務(wù)效率 通過(guò)指數(shù)等于1的兩條交叉直線把散點(diǎn)圖劃分為4個(gè)象限，分別代表了參評(píng)醫(yī)院平均醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間在全部醫(yī)院中的相對(duì)水平。如第Ⅱ象限代表醫(yī)療費(fèi)用較低、住院時(shí)間較長(zhǎng)，第Ⅳ象限代表醫(yī)療費(fèi)用較高、住院時(shí)間較短。綜合分析各參評(píng)醫(yī)院在圖1與圖2中的位置，可以看出大型綜合醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)較高、時(shí)間消耗指數(shù)相對(duì)較低，具體與其收治病種結(jié)構(gòu)和床位緊張程度有關(guān)；展開(kāi)床位超過(guò)1 000張的中心醫(yī)院大部分在圍繞在交叉點(diǎn)附近。

2.4 醫(yī)療安全情況 參評(píng)醫(yī)院總的低風(fēng)險(xiǎn)組病死率為0.028%，92家醫(yī)院低于平均水平，其中54家醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組無(wú)死亡病例；低風(fēng)險(xiǎn)組病死率大于0.10%的有10家醫(yī)院，最高的是第145醫(yī)院。

2.5 學(xué)科發(fā)展均衡性 153家參評(píng)醫(yī)院中有7家醫(yī)院存在學(xué)科缺失現(xiàn)象，其中缺失2個(gè)MDC的醫(yī)院有2家，缺失1個(gè)MDC的醫(yī)院有5家；25家醫(yī)院存在低分專業(yè)現(xiàn)象，其中15家醫(yī)院有1個(gè)低分專業(yè)，4家醫(yī)院有5個(gè)低分專業(yè)。

2.6 綜合績(jī)效得分 按照臨床醫(yī)療服務(wù)綜合績(jī)效得分計(jì)算方法對(duì)比各參評(píng)醫(yī)院的績(jī)效水平，153家參評(píng)醫(yī)院中綜合績(jī)效得分最高的是第171醫(yī)院(1.223)，最低的是第62醫(yī)院(0.780)；大于1的醫(yī)院有86家，平均值為1.056，小于1的有67家，平均值為0.944。按照綜合績(jī)效得分排名分層抽取6家醫(yī)院，以復(fù)式條圖的形式示意其各臨床績(jī)效指標(biāo)得分和綜合得分對(duì)比情況。見(jiàn)圖3。

圖2 參評(píng)醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)分布

圖3 參評(píng)醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效得分對(duì)比情況

3 討 論

3.1 DRGs風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整可提高臨床醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性 DRGs是一種病例組合方式，以患者出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)、操作、合并癥、年齡、性別及出院轉(zhuǎn)歸情況等諸多因素，按照臨床過(guò)程相似和資源消耗相近對(duì)病例進(jìn)行分類(lèi)和組合，其良好的同質(zhì)性是作為臨床醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)[8]?；贒RGs的臨床醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，通過(guò)運(yùn)用服務(wù)能力、服務(wù)效率、醫(yī)療安全、學(xué)科發(fā)展相關(guān)的6個(gè)指標(biāo)反映綜合醫(yī)院的診療技術(shù)范圍及相對(duì)復(fù)雜程度、費(fèi)用消耗及時(shí)間消耗水平、臨床醫(yī)療安全和學(xué)科發(fā)展的均衡情況；綜合績(jī)效得分通過(guò)權(quán)重系數(shù)將各個(gè)單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)求和，用以反映各醫(yī)院的臨床服務(wù)績(jī)效綜合水平，基于DRG病組的構(gòu)成對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,提高了臨床績(jī)效評(píng)價(jià)的科學(xué)性。各醫(yī)院的職能定位、資源配置、所處地區(qū)、?？铺厣凹夹g(shù)水平各不相同，從而造成各醫(yī)院績(jī)效水平的差異。部分規(guī)模較小的醫(yī)院臨床服務(wù)能力和診療效率較低，而部分大型醫(yī)院的技術(shù)水平?jīng)]有地區(qū)優(yōu)勢(shì)、業(yè)務(wù)管理水平不高是造成績(jī)效水平較低的主要原因。但就各個(gè)軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)部來(lái)看，其學(xué)科發(fā)展方向、收治病種構(gòu)成有較大差異，劉婉如等[9]利用研究總體MDC對(duì)病例組合指數(shù)值進(jìn)行標(biāo)化調(diào)整，使不同類(lèi)型醫(yī)院的病例組合指數(shù)值與其醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平相匹配，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)要以準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的信息數(shù)據(jù)為支撐 基于DRGs的臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)需要以出院患者病案首頁(yè)信息為基礎(chǔ)，首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性和標(biāo)準(zhǔn)化程度直接影響評(píng)價(jià)工作的效率和評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度。本研究的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是軍隊(duì)后勤衛(wèi)生信息中心匯總的首頁(yè)信息，無(wú)需進(jìn)行額外的專項(xiàng)調(diào)查與采集，其來(lái)源于各個(gè)醫(yī)院統(tǒng)一的“軍衛(wèi)一號(hào)”信息系統(tǒng)，通過(guò)一套完善的數(shù)據(jù)采集、核查、上報(bào)、存儲(chǔ)機(jī)制實(shí)現(xiàn)超級(jí)匯總，信息來(lái)源可靠、數(shù)據(jù)內(nèi)容完善、公共字典標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，并有專門(mén)的監(jiān)管部門(mén)、管理制度與信息系統(tǒng)做支撐，可滿足以首頁(yè)信息為基礎(chǔ)的軍隊(duì)醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的需要。但是，在數(shù)據(jù)處理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)院的數(shù)據(jù)內(nèi)容存在漏項(xiàng)、診斷字典更新不及時(shí)、診斷與手術(shù)操作填寫(xiě)不規(guī)范及費(fèi)用分類(lèi)對(duì)照不準(zhǔn)確等現(xiàn)象，對(duì)于問(wèn)題比較集中的醫(yī)院直接將其剔除，需要進(jìn)一步完善相關(guān)工作機(jī)制及輔助工具，提高信息質(zhì)量。另外，本文采用的CN-DRGs2015版對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)內(nèi)容有詳細(xì)要求，在目前的軍隊(duì)醫(yī)院首頁(yè)信息中部分內(nèi)容沒(méi)有設(shè)計(jì)或分類(lèi)不一致，如費(fèi)用項(xiàng)目分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、新生兒信息等，需要在醫(yī)院信息系統(tǒng)和病案首頁(yè)升級(jí)改造的過(guò)程中予以補(bǔ)充完善。

3.3 急需構(gòu)建符合軍隊(duì)醫(yī)院特征及保障能力建設(shè)要求的評(píng)價(jià)模型 本研究利用DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，借鑒北京市醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院臨床服務(wù)績(jī)效進(jìn)行了系統(tǒng)分析，尤其是引入學(xué)科發(fā)展均衡性評(píng)價(jià)綜合醫(yī)院學(xué)科整體發(fā)展水平、基于DRGs指標(biāo)的綜合績(jī)效得分評(píng)價(jià)醫(yī)院臨床績(jī)效整體水平，獲得了較為客觀、科學(xué)的結(jié)果。然而，軍隊(duì)醫(yī)院分布地域覆蓋全國(guó)，各地物價(jià)水平、支付方式、人群構(gòu)成及醫(yī)療資源存在較大差異,對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響值得進(jìn)一步探討；軍隊(duì)醫(yī)院包括總醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院、中心醫(yī)院、隊(duì)屬醫(yī)院等多種類(lèi)型，各醫(yī)院職能定位、床位規(guī)模、核心任務(wù)、學(xué)科設(shè)置及基礎(chǔ)設(shè)施也存在較大差異，直接引用相關(guān)評(píng)價(jià)模型的科學(xué)性需要進(jìn)一步驗(yàn)證，尤其在全面停止有償服務(wù)、深度軍民融合的背景下，構(gòu)建符合軍隊(duì)醫(yī)院特征和衛(wèi)勤保障能力建設(shè)要求的科學(xué)評(píng)價(jià)模型顯得更為科學(xué)。就臨床服務(wù)績(jī)效而言，可以借鑒北京市的相關(guān)做法，利用專家咨詢的方法構(gòu)建軍隊(duì)綜合醫(yī)院學(xué)科重要性權(quán)重體系，為每個(gè)?？瀑x予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)；構(gòu)建與醫(yī)院類(lèi)型相符合的綜合績(jī)效得分計(jì)算模型，科學(xué)引入綜合評(píng)價(jià)的方法[10]，實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)內(nèi)容全面、突出重點(diǎn)、科學(xué)綜合的目的。

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國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(71273274)。 作者簡(jiǎn)介：李順飛(1980-),主治醫(yī)師,博士,主要從事醫(yī)院績(jī)效管理的研究工作?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.043

R195.1

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1671-8348(2017)20-2859-03

2017-02-07

2017-04-12)