王亞楠，李 平△,葉 苓,歐文斌,劉 蕾

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院,合肥 230032;2.中國人民解放軍空軍總醫(yī)院,北京 100142)

互動達(dá)標(biāo)理論在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用研究*

王亞楠1，李 平1△,葉 苓2,歐文斌2,劉 蕾1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院,合肥 230032;2.中國人民解放軍空軍總醫(yī)院,北京 100142)

經(jīng)大量調(diào)查研究顯示，在全球范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率都極高，尤其是在歐美、日本等一些發(fā)達(dá)地區(qū)，乳腺癌的發(fā)病率更是在女性惡性腫瘤中居首位，而我國乳腺癌發(fā)病率雖居于女性惡性腫瘤的第二位，但隨乳腺癌易感因素(乳腺癌家族史、高齡初產(chǎn)、未婚、不育、心理因素等)的增加，其在女性中的發(fā)病率也逐年升高，并有年輕化的趨勢。以現(xiàn)有的醫(yī)療水平來看，最主要的手術(shù)治療方法就是乳腺癌根治術(shù)，病情需要時并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。通過查閱文獻(xiàn)可知，由于乳腺癌根治手術(shù)切除范圍較大，有時病情嚴(yán)重者切除范圍深達(dá)肌肉層，同時手術(shù)時患肢處于制動狀態(tài)及術(shù)后術(shù)區(qū)組織粘連的原因，加之術(shù)后患者沒有進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉就很容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙、上肢淋巴水腫等并發(fā)癥發(fā)生[1]。乳腺癌患者行乳腺癌根治術(shù)后還會有面臨身體缺陷及家庭、社會等諸多問題，這些都會對患者造成不同程度的負(fù)面影響[2]。因此，患者在術(shù)后可能出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題，造成其生活質(zhì)量明顯降低[3]，同時乳腺癌術(shù)后患者由于術(shù)后傷口疼痛，大多數(shù)不愿進(jìn)行功能鍛煉，各種并發(fā)癥發(fā)生的同時嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程和日常活動，使患者的生活質(zhì)量大大降低。為了改善這一狀況的發(fā)生，應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論通過評估患者的感知、溝通、互動、自我角色、生長發(fā)育和恢復(fù)情況等[4]，確認(rèn)是否患者存在需要幫助的問題，共同決策，制定針對問題的目標(biāo)和計劃，通過護(hù)士與患者或家屬共同執(zhí)行計劃幫助患者進(jìn)行持續(xù)、有序、規(guī)范的功能鍛煉，避免抑郁、焦慮等不良心態(tài)的出現(xiàn)，同時保證保持心理健康，從而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的，以提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月于某地區(qū)三甲醫(yī)院手術(shù)的乳腺癌患者97例，年齡31～67歲，平均(48.0±9.7)歲；文化程度：初中及小學(xué)7例，高中及大專44例，本科及以上46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為乳腺癌；均需行乳腺癌根治術(shù)；患者知情同意并積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重病癥或其他惡性腫瘤；認(rèn)知障礙、精神障礙；患者及家屬不能配合。將97例患者分為試驗組51例和對照組46例。兩組患者在年齡、病理分期、文化程度、醫(yī)保類型等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 試驗組患者由護(hù)士應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論予以術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，即試驗組護(hù)士與患者及家屬共同參與確定護(hù)理目標(biāo)、制定術(shù)后康復(fù)計劃，并積極實施干預(yù)；對照組患者由護(hù)士予以常規(guī)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)。具體實施如下。

1.2.1 試驗前準(zhǔn)備 (1)護(hù)士準(zhǔn)備：統(tǒng)一培訓(xùn)試驗組護(hù)士，使其掌握King達(dá)標(biāo)理論的概念、主要內(nèi)容及應(yīng)用方法，掌握必要的人際溝通技能，同時接受專業(yè)的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉知識培訓(xùn)，理論知識和實踐操作技能綜合考核合格的護(hù)士方能進(jìn)入試驗組進(jìn)行達(dá)標(biāo)互動護(hù)理。(2)患者準(zhǔn)備：患者在簽署知情同意書的情況下，同時了解整個試驗過程，告知患者做好配合準(zhǔn)備，同時與家屬溝通取得理解與配合，以達(dá)到建立良好社會支持的目的。

1.2.2 試驗過程 (1)術(shù)前：試驗組護(hù)士運用自己的專業(yè)知識和技能與患者建立良好溝通，從患者的個人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會系統(tǒng)3個方面對患者進(jìn)行評估[4]，評估內(nèi)容包括患者基本生命體征、教育背景、文化背景、性格特點、溝通交流能力、心理狀態(tài)、家庭支持情況等，并依據(jù)評估結(jié)果，給予適當(dāng)建議，建立信任關(guān)系，以取得患者及家屬的積極配合[5]。(2)術(shù)后：針對患者存在的健康問題，進(jìn)行護(hù)理診斷。根據(jù)每例患者的年齡、學(xué)歷、家庭支持和術(shù)后恢復(fù)情況綜合分析術(shù)后患者心理狀態(tài)，確定合適的目標(biāo)，并與患者及家屬共同制定具有針對性地康復(fù)護(hù)理措施，包括功能鍛煉計劃、抗抑郁、焦慮心理干預(yù)等，使患者掌握正確的功能鍛煉方法，保持良好心態(tài)，同時注重與家屬的溝通，使家屬在功能鍛煉、情感、經(jīng)濟(jì)上給予患者支持，促進(jìn)患者健康恢復(fù)[6-7]。在實施過程中，評價貫穿整個試驗過程，根據(jù)患者實際情況，適當(dāng)調(diào)整護(hù)理計劃，共同努力配合達(dá)到目標(biāo)。(3)術(shù)后1個月：護(hù)士運用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)[8]、患者滿意度調(diào)查問卷，全面評價患者每個方面恢復(fù)的程度。根據(jù)評價結(jié)果，分析初期目標(biāo)達(dá)到與否，并確定下一步的目標(biāo)和護(hù)理計劃，再次互動實施，以“評估-計劃-實施-評價”循環(huán)模式護(hù)理，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。

1.2.3 試驗后延續(xù)護(hù)理 對參與研究的患者留取聯(lián)系方式，在其離院1月后予以電話回訪，對患者存在的健康問題及疑惑之處給予進(jìn)一步健康指導(dǎo)和解答，并依據(jù)目標(biāo)完成情況，進(jìn)一步調(diào)整護(hù)理重點，幫助患者達(dá)到預(yù)設(shè)護(hù)理目標(biāo)，促進(jìn)患者維持健康。

1.3 評價工具 (1)FACT-B[8-9]是由測量癌癥患者生命質(zhì)量共性模塊和乳腺癌的特定模塊構(gòu)成，專用于測定乳腺癌患者的生命質(zhì)量，包括：生理狀況共7個條目)、社會/家庭狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、功能狀況(7個條目)、附加的關(guān)注(9個條目)，共計36個條目，所有條目均設(shè)置5個評分等級，評分0～4，各項評分越高，表明患者生命質(zhì)量越高。(2)患者滿意度調(diào)查問卷包括4個方面：患者對健康宣教的滿意度、患者對溝通交流水平的滿意度、患者對心理護(hù)理的滿意度、患者對術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的滿意度，每方面各4個條目，每個條目按5級評分法評價：“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”，評分1～5分，評分越高，表明患者對服務(wù)的滿意度越高[10]。所有患者在手術(shù)前進(jìn)行第1次問卷調(diào)查，了解患者的基本情況，評價患者的焦慮程度與抑郁程度；手術(shù)后1個月，通過門診隨訪或出院后回訪再次對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，評價患者焦慮程度、抑郁程度、生活質(zhì)量情況和滿意度。所有問卷由參與試驗研究的護(hù)士發(fā)放，問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收，每份問卷填寫不超過30 min，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋說明。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個月后焦慮、抑郁得分比較 護(hù)理干預(yù)前試驗組與對照組患者的焦慮程度、抑郁程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理干預(yù)1個月后，試驗組患者的SDS、SAS評分明顯均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后1個月生活質(zhì)量得分比較 護(hù)理干預(yù)1個月后，試驗組患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加的關(guān)注得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1個月焦慮、抑郁得分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后1個月患者服務(wù)滿意度 護(hù)理干預(yù)1個月后，試驗組患者健康宣教、溝通交流水平、心理護(hù)理、術(shù)后功能康復(fù)鍛煉的滿意度及總體服務(wù)滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較分)

表3 兩組患者服務(wù)滿意度比較分)

3 討 論

3.1 達(dá)標(biāo)理論有利于減輕乳腺癌術(shù)后患者的焦慮、抑郁程度 美國護(hù)理專家King的互動達(dá)標(biāo)理論，強(qiáng)調(diào)了個人系統(tǒng)、人際系統(tǒng)、社會系統(tǒng)三者之間的相互作用，護(hù)理的重點在于護(hù)理活動過程中護(hù)士與患者共同參與、彼此作用[4]。在臨床護(hù)理中，護(hù)士與患者彼此感知，通過不斷評估患者所需，確定護(hù)理目標(biāo)，同時患者及家屬一同介入護(hù)理的評估、計劃、實施全過程，護(hù)士、患者、家屬三者共同努力以達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，獲得最佳健康狀態(tài)。

有研究表明，乳腺癌患者多存在焦慮、抑郁等心理問題[11]，尤其在術(shù)后康復(fù)期間，由于器官缺失，患者多處于自卑、焦慮、抑郁狀態(tài)，其心理壓力大、不愿與他人溝通，且對完成功能鍛煉的信心不足[3,12]。試驗組護(hù)士應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論對患者實施整體系統(tǒng)護(hù)理，通過術(shù)前與患者及其家屬建立良好溝通，評估患者的感知、溝通、互動、自我角色和生長發(fā)育等情況，了解患者焦慮、抑郁程度，分析患者焦慮、抑郁的產(chǎn)生原因，針對問題原因與患者共同制定目標(biāo)、計劃、實施，有利于減輕患者的焦慮、抑郁程度，減輕或消除心理負(fù)擔(dān)，促使患者恢復(fù)健康。

3.2 達(dá)標(biāo)理論能夠提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量 乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的好壞與功能鍛煉是否有效呈正相關(guān)關(guān)系[13]。有研究表明，乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉時間一般為0.5～1.0年，功能鍛煉的效果好壞將直接影響到生活質(zhì)量及患者疾病預(yù)后。特別是在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)期間，大多數(shù)患者由于患側(cè)疼痛、缺乏功能鍛煉意識、功能鍛煉方法不合適等原因，未能正確功能鍛煉，從而導(dǎo)致患側(cè)組織粘連或淋巴組織水腫情況的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[14]。試驗組護(hù)士在應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論護(hù)理1個月后，患者生命質(zhì)量測定量表的5個維度得分及總得分均高于對照組，說明應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論能夠客觀診斷患者存在的健康問題及護(hù)理需求，改變患者不良的生活方式，增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)識，提高患者參與功能鍛煉的積極性及功能鍛煉的有效性，患者能夠通過術(shù)后康復(fù)鍛煉維持健康的狀態(tài)，實現(xiàn)術(shù)后患者適應(yīng)社會角色的再恢復(fù)，提高術(shù)后的生活質(zhì)量。

3.3 達(dá)標(biāo)理論可提高患者服務(wù)滿意度，優(yōu)化服務(wù)水平 衡量醫(yī)院服務(wù)水平的重要指標(biāo)之一就是患者的服務(wù)滿意度[15-16]，通過應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論，護(hù)士、家屬、患者共同參與，發(fā)現(xiàn)問題，確定目標(biāo)，制定及實施護(hù)理計劃。針對每例患者的情況，實現(xiàn)個性化護(hù)理以適應(yīng)患者的疾病恢復(fù)與心理需求，隨時修改護(hù)理計劃，滿足患者的健康需求。試驗組患者對護(hù)士健康宣教、溝通交流、心理護(hù)理、功能鍛煉4個方面的滿意度明顯高于對照組，說明通過應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論使患者得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者滿意度提高，護(hù)士與患者的溝通程度更密切，避免護(hù)患矛盾發(fā)生，優(yōu)化服務(wù)水平。

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中國人民解放軍空軍總醫(yī)院面上基金(kz2013024)。 作者簡介：王亞楠(1992-)，在讀碩士，主要從事護(hù)理管理工作?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.049

R473.73

C

1671-8348(2017)20-2873-03

2017-02-11

2017-04-19)