程紅霞，羅彥，程紅玉

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

口腔冷療法預防放療聯(lián)合化療移植預處理患者口腔黏膜炎11 例療效觀察

程紅霞，羅彥，程紅玉

(山西大醫(yī)院，山西 太原 030032)

目的：通過觀察口腔冷療法預防造血干細胞移植患者并發(fā)口腔黏膜炎的效果，探索適合放療聯(lián)合化療作為移植預處理方案患者的口腔護理路徑。方法：隨機選擇21 例放療聯(lián)合化療作為移植預處理進行造血干細胞移植的患者，在進行常規(guī)口腔護理的基礎上，根據(jù)預處理期間是否使用口腔含冰水法，將研究對象分為實驗組和對照組。對照組10 例，實施常規(guī)兩種漱口液含漱，即A液為生理鹽水500 mL+慶大霉素注射液20 萬U+四氫葉酸鈣25 mg，B液為生理鹽水500 mL+制霉菌素5 片。實驗組11 例，在實施常規(guī)A、B兩種漱口液交替含漱口的基礎上，分別在放療及輸注化療藥物開始前30 min至結(jié)束后30 min，每隔15～30 min口含冰水，每次2～3 min。比較兩組發(fā)生口腔黏膜炎的程度及出倉時間。結(jié)果：實驗組有效控制了預處理方案所致的3 級以上口腔黏膜炎的發(fā)生，縮短了入住移植倉內(nèi)的時間，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：口腔冷療法可降低放療聯(lián)合化療作為造血干細胞移植預處理患者口腔黏膜炎的發(fā)生。

口腔冷療法；口腔黏膜炎；移植

口腔黏膜炎是造血干細胞移植患者最常見的并發(fā)癥之一，由于移植預處理方案的不同，導致患者在骨髓空虛期機體抵抗力極差，細菌在口腔內(nèi)大量繁殖，從而引起口腔局部炎癥、潰瘍及其他并發(fā)癥的發(fā)生[1]。加之放療照射可直接損傷口腔黏膜，使照射野內(nèi)的微循環(huán)血管變窄或堵塞，造成局部黏膜的充血、水腫，發(fā)生放射性口腔黏膜炎反應[2]，不僅影響患者的營養(yǎng)供給，降低生活質(zhì)量，而且是導致全身感染的主要誘因之一?；诖耍狙芯坑^察應用口腔冷療法預防放療聯(lián)合化療移植預處理患者口腔黏膜炎的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇放療聯(lián)合化療作為移植預處理進行造血干細胞移植患者21 例，隨機分為實驗組11 例，對照組10例，其中男12例，女9例；急性髓性白血病(AML)1 例，惡性淋巴瘤5 例，急性淋巴細胞性白血病(ALL)13 例，卵巢癌2 例；平均年齡39.6 歲；異基因移植18 例(其中非血緣干細胞移植1 例)，自體移植3 例。預處理方案中，21 例患者全部行上下半身照射，照射總劑量為5～6 Gy，分2 d進行。19 例聯(lián)合超大劑量的環(huán)磷酰胺(CY)或標準的BU+CY(白消安+環(huán)磷酰胺)方案。環(huán)磷酰胺60 mg/kg，用2 d；白消安0.8 mg/kg，每天4次，用3～4 d。2 例卵巢癌患者采用EA(依托泊苷+阿糖胞苷)方案，依托泊苷500 mg/kg，阿糖胞苷2 g/m2分2 d給入。移植后骨髓抑制期白細胞最低值為0.02×109/L，粒細胞最低值為0。兩組患者一般情況及治療方案比較見表1。

表1 兩組患者一般情況及治療方案的比較

1.2 口腔黏膜炎分級標準和評估方法

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)標準將黏膜炎分為0～Ⅳ級。0級：口腔黏膜無異常；Ⅰ級：口腔黏膜有1～2個<1.0 cm的潰瘍；Ⅱ級：口腔黏膜有1個>1.0 cm的潰瘍；Ⅲ級：口腔黏膜有2個>1.0 cm的潰瘍和數(shù)個小潰瘍；Ⅳ級：有2個以上>1.0 cm的潰瘍或(和)融合潰瘍。每次行口腔護理前用手電筒仔細觀察口腔黏膜情況，并詳細記錄黏膜炎發(fā)生時間、數(shù)目、大小、部位、愈合時間。

1.3 治療方法

1.3.1 分組方法

對照組實施常規(guī)兩種漱口液含漱，即A液為生理鹽水500 mL+慶大霉素注射液20 萬U單位十四氫葉酸鈣25 mg，B液為生理鹽水500 mL+制霉菌素5 片。實驗組11 例，在實施常規(guī)A、B兩種漱口液交替含漱口的基礎上，分別在放療及輸注化療藥物開始前30 min至結(jié)束后30 min，每隔15～30 min口含冰水，每次2～3 min。對比兩組發(fā)生口腔黏膜炎的程度及出倉時間。

1.3.2 制定目標

根據(jù)移植預處理方案的特殊性，制定口腔護理目標：保持口腔清潔、黏膜完整，預防及減輕口腔黏膜炎發(fā)生；防治已發(fā)生的黏膜炎繼發(fā)細菌感染、真菌感染，促進早期愈合；對癥處理，減輕痛苦，促進食欲，提高機體耐受力；減輕心理壓力，使患者順利度過骨髓空虛期，提高患者移植的成功率[3]。

1.3.3 分階段護理

1.3.3.1 入室前

兩組均請口腔科會診，仔細檢查患者口腔的結(jié)構(gòu)及功能，如有疾病，治愈后方可入室。

1.3.3.2 入室后

兩組均行日?？谇蛔o理，每日3 次，口腔護理液采用生理鹽水，護理前后用手電筒和壓舌板仔細觀察口腔黏膜的變化，擦洗動作輕柔，切勿損傷黏膜。三餐前后及早晚漱口，每次漱口必須做到全口腔充分含漱，飯后和嘔吐后必須做到充分有效的漱口。每次含漱2～3 min。

1.3.3.3 預處理階段—口腔冷療法

實驗組采用500 mL礦泉水冰箱內(nèi)冷藏2 h，預處理化療藥物輸注前30 min囑患者含漱，每次2～3 min，持續(xù)至該藥物輸注結(jié)束后30 min。同時在放射照射前30 min、15 min及照射后15 min、30 min均含漱1 次，每次2～3 min，其余時間則在每次飯前飯后用自制A和B漱口液漱口，A與B交替進行。對照組僅采用A與B漱口液交替進行。

1.3.4 造血干細胞回輸后

1.3.4.1 骨髓空虛期

此期粒細胞幾乎為零，極易發(fā)生口腔并發(fā)癥，需認真擦洗牙齒內(nèi)外及各咬牙合面、舌面及口腔黏膜，尤應注意硬腭及舌下部，擦洗時切勿用力過大，防止損傷口腔黏膜。兩組均將漱口次數(shù)改為每1～2 h含漱1 次，每次含漱2～3 min。指導患者先將漱口液含在口內(nèi)閉口，然后鼓動兩頰及唇部，使溶液能夠在口腔中充分接觸牙齒、牙齦及黏膜表面，并利用水力反復沖擊口腔各個部位，清除潴留在牙體溝裂、牙頸部、牙間隙及唇頰溝等處的食物碎屑和部分牙垢，口腔微生物密度也相應減少。

1.3.4.2 恢復期

恢復期兩組均行日?？谇蛔o理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組發(fā)生口腔黏膜炎例數(shù)比較

實驗組出現(xiàn)口腔黏膜炎0 級1 例，Ⅱ級3 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級2 例，Ⅳ級1 例。Ⅰ級與Ⅱ級出倉時恢復為0 級。Ⅲ級2 例出倉時恢復為Ⅱ級。1 例Ⅳ級出現(xiàn)嚴重的口腔黏膜與舌體腫脹、疼痛，加用3%高滲鹽水100 mL+生理鹽水200 mL，每日3 次口腔沖洗，含漱1 min，3 d后由Ⅳ級逐步恢復成Ⅲ級，恢復期好轉(zhuǎn)至Ⅱ級，出倉時好轉(zhuǎn)至Ⅰ級。

對照組出現(xiàn)口腔黏膜炎0 級0 例，Ⅰ級1 例，Ⅱ級2 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級3 例。Ⅰ級與Ⅱ級口腔黏膜炎3 例，出倉時恢復為0 級；Ⅲ級2 例在出倉時轉(zhuǎn)為Ⅱ級，1 例轉(zhuǎn)為Ⅰ級；Ⅳ級中3 例出現(xiàn)嚴重的口腔黏膜與舌體腫脹疼痛，1 例出現(xiàn)口腔黏膜大面積糜爛，無法進食，經(jīng)使用3%高滲鹽水100 mL+生理鹽水200 mL，每日3 次口腔沖洗，含漱1 min、局部涂以葉酸與維生素B2混合粉劑，同時全身營養(yǎng)支持治療，7 d后Ⅳ級1 例逐步恢復成Ⅱ級，3 例轉(zhuǎn)為Ⅲ級，恢復期好轉(zhuǎn)至Ⅰ級和Ⅱ級，出倉時好轉(zhuǎn)至Ⅰ級3 例，Ⅱ級1 例。實驗組口腔潰瘍愈合時間3～12 d，對照組6～21 d愈合。

2.2 兩組出倉時口腔黏膜炎情況比較(見表2)

表2 兩組出倉時口腔黏膜炎情況比較 例

2.3 兩組入住倉內(nèi)時間比較(見表3)

3 討 論

口腔黏膜炎是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應[4]。有文獻報道[5]，15%～40%的癌癥患者在接受了放化療后出現(xiàn)黏膜炎。在連續(xù)頭頸部放療的病例中，發(fā)病率甚至高達90%。其發(fā)生主要與下列因素有關：移植前預處理超大劑量的化療藥物對口腔黏膜上皮細胞具有直接損傷作用，破壞口腔黏膜組織的更新，引起口腔黏膜炎癥或潰瘍；化療后骨髓造血功能受到極度抑制，白細胞數(shù)顯著降低，極期中性粒細胞絕對值為零，容易引起口腔炎癥或潰瘍；由于大量廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的應用，致使體內(nèi)菌群失調(diào)，口腔內(nèi)正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌異常繁殖，引起口腔感染潰瘍[3]。放療后唾液分泌功能下降，口腔pH值隨放療劑量的增加而降低，放射線直接損傷口腔黏膜，使照射野內(nèi)的微循環(huán)血管變窄或堵塞，造成局部黏膜的充血、水腫，發(fā)生放射性口腔黏膜炎反應?？谇火つぱ滓坏┬纬桑统蔀榧毦肭值闹苯油ǖ?，易引起局部或全身感染，危及生命；因此，減少口腔黏膜炎及潰瘍的發(fā)生尤為重要?？谇焕浏煼軠p少抗腫瘤藥物導致用量[6-8]，從而減少此類藥物局部細胞毒作用引發(fā)的口腔黏膜炎。放射正常組織引起損傷最重要的因素是氧，目前公認的氧效應機制是在自由基水平起作用?？谇焕浏煼墒箍谇火つぱ苁湛s，血流量減少，降低了口腔黏膜組織的氧含量，減輕放射線引起口腔黏膜損傷的不良反應[2]。本組21 例患者中，雖因超大劑量的放療及化療藥物出現(xiàn)了不同程度的損傷，但通過積極、有效、科學的護理，特別是應用口腔冷療法有效降低了口腔黏膜炎發(fā)生的程度，縮短患者在倉內(nèi)的時間，且未造成嚴重感染而危及生命。因此，口腔冷療法可科學、有效地預防放療聯(lián)合化療移植預處理患者口腔黏膜炎癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，可作為干細胞移植患者重要的護理措施。

表3 兩組入住倉內(nèi)時間比較 例

[1]曹智暉，孔秋煥，梁翠容.自體外周造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的觀察及護理[J].中華實用護理雜志，2012，28(19)：57-58

[2]龔光明，倪杰.鼻咽癌患者放射治療前局部冰敷減輕口腔黏膜反應的效果[J].中華護理雜志，2011，46(8)：772-774

[3]李凱斯，陳媛媛.放射性口腔黏膜炎的研究進展[J].中國放射醫(yī)學與防護雜志，2016，36(11)：875-880

[4]顧艷葒，胡雁.癌癥放化療患者口腔黏膜炎防治策略的研究進展[J].護理學雜志，2013，28(15)：92-95

[5]王艷.抗癌治療致口腔黏膜炎預防和處理的循證證據(jù)[J].護理學雜志，2012，27(10)：88-90

[6]HARRIS D J，EILERS J，HARRIMAN A，et al.Putting evidenee into practice：evidence-based interventions for the management of oral mucositis[J].Clin J Oncol Nurs，2008，12(1)：1141-1152

[7]WORTHINGTON H V，CLARKSON J E，BRGAN G.Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment[J].Cochrane Database Syst Rev，2010(12)：CD000978

[8]LANG D S.Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment[J].Clin J Oncol Nurs，2013，17(3):340.

11 cases of oral cold therapy to prevent radiation combined chemotherapy transplantation pretreatment observation of oral mucositis in patients

CHENG Hongxia，LUO Yan，CHENG Hongyu

(Shanxi Large Hospital，Taiyuan 030032，China)

Objective：Through the mouth cold therapy to prevent hematopoietic stem cell transplantation patients complicated with oral mucositis effect observation，to explore radiotherapy combined chemotherapy pretreatment scheme as a transplant patients oral care path.Methods: Randomly selected from 21 cases radiotherapy combined chemotherapy as a pretreatment for hematopoietic stem cell transplantation patients，on the basis of conventional oral care，according to whether to use the mouth during pretreatment including water method，the object of study is divided into the experimental group and control group.10 cases of control group，the implementation of the conventional two mouthwash contain gargle，namely A liquid: physiological saline 500 mL+ 200 000 U gentamycin sulfate injection 25 mg calcium，folic acid liquid B:physiological saline 500 mL+5 pieces of nystatin.Experimental group in 11 cases，in the implementation of regular contains A and B two alternating mouthwash mouthwash，on the basis of respectively in 30 minutes before the infusion of radiotherapy and chemotherapy drugs to after 30 minutes，15～30 minutes every mouth with ice water，2～3 minutes at a time.Compared two groups of the degree of inflammation of the oral mucosa and out of the storehouse time comparison.Results: The effective pretreatment control scheme of the experimental group of more than 3 oral mucositis，short the time of check in transplantation in，have obvious differences compared with control group.Conclusion: Oral cold therapy can reduce radiation combined chemotherapy as a pretreatment of oral cavity mucous membrane inflammation in patients with hematopoietic stem cell transplantation.

oral cold therapy；oral cavity mucous membrane inflammation；transplantation

1671-8631(2017)08-0613-04

RR473.73

B

2017-03-17

(本文編輯：張紅)

程紅霞(1975— )，女，山西省平遙縣人，主管護師，主要從事護理管理工作。