鄭炳鈴 王健 尹靖宇 徐濤

足三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱馬蹄足部畸形的臨床分析

鄭炳鈴 王健 尹靖宇 徐濤

目的 探討足三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱馬蹄足部畸形的臨床療效。方法 28例(42足)腦癱馬蹄足部畸形患者, 均行足三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療, 觀察手術(shù)治療效果。結(jié)果 患者骨性愈合時(shí)間為7～12周, 手術(shù)后沒(méi)有感染等并發(fā)癥和過(guò)度矯正, 42足中, 優(yōu)12足(28.57%)、良24足(57.14%)、可4足(9.52%)、差2足(4.76%), 優(yōu)良率為95.24%。患者手術(shù)后步速和左右步幅差均優(yōu)于手術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 足三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱馬蹄足部畸形療效確切,對(duì)糾正足部畸形、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、改善肢體運(yùn)動(dòng)是行之有效的方法, 術(shù)式的精心設(shè)計(jì), 術(shù)中技巧及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)療效較為重要。

足三關(guān)節(jié)融合術(shù)；康復(fù)治療；腦癱馬蹄足部畸形

腦癱馬蹄足部畸形是骨關(guān)節(jié)常見(jiàn)的畸形, 發(fā)生率在1/1000左右, 目前的研究中［1］, 尚未明確馬蹄足的原因, 基因混亂是最大的可能, 臨床上大多是足內(nèi)翻、下垂、內(nèi)收畸形導(dǎo)致, 主要表現(xiàn)為內(nèi)旋、前足內(nèi)收、后足馬蹄等, 男性的發(fā)病率高于女性, 單側(cè)和雙側(cè)均可發(fā)生。臨床上對(duì)于腦癱馬蹄足部畸形的治療, 還存在一定的爭(zhēng)議, 但是普遍認(rèn)為應(yīng)該盡早的進(jìn)行治療［2］, 需要在兒童階段行矯正治療, 如馬蹄內(nèi)翻足發(fā)展到成人階段, 骨關(guān)節(jié)畸形加重、軟組織攣縮, 關(guān)節(jié)的生理和病變改變更加明顯, 增加了臨床治療的難度。本文主要研究足三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱馬蹄足部畸形的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年4月～2016年4月本院收治的腦癱馬蹄足部畸形患者28例(42足), 其中男16例, 女12例,年齡17～44歲, 平均年齡(25.3±6.5)歲, 其中14例雙側(cè), 14例單側(cè), 單側(cè)中8例為右足、6例為左足。X線片檢查中, 21足為重度, 前后位在5°以內(nèi), 側(cè)位在10°以內(nèi), 21足為中度, 前后位及側(cè)位均在10～15°之間, 依據(jù)Dimeglio標(biāo)準(zhǔn), 18足為Ⅳ級(jí)、24足為Ⅲ級(jí)。

1. 2 方法 患者均行足三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查, 行足側(cè)位、正位DR片拍攝或CT三維重建, 了解患者足內(nèi)翻的角度和下垂情況, 確定截骨的部位和角度, 如患者的皮膚出現(xiàn)了潰瘍, 要盡早的進(jìn)行手術(shù)。患者行硬膜外阻滯麻醉或者全身麻醉, 保持仰臥位, 墊高患者的臀部, 讓患者的膝關(guān)節(jié)微屈, 小腿內(nèi)旋, 先對(duì)患者的跟腱延長(zhǎng), 進(jìn)行Z形切片處理, 待三關(guān)節(jié)融合后, 再確定跟腱的長(zhǎng)度和縫合等。如患者有高弓足, 要在跖腱膜內(nèi)2/3處切斷, 足背外側(cè)作弧形切口, 外踝2 cm經(jīng)過(guò)骰關(guān)節(jié), 直到跟距關(guān)節(jié)為止。從骨面游離的上下緣皮瓣接近, 充分暴露跟距關(guān)節(jié)、距舟的, 通過(guò)電鋸或骨刀等截骨, 保證楔形骨塊的底部在外側(cè), 而尖部在內(nèi)側(cè), 把跟、距、舟和骰4塊股3個(gè)關(guān)節(jié)截骨, 確保骨面整齊, 矯正保證足部中立位。矯正完成后, 通過(guò)騎縫釘或者2 mm的克氏針, 對(duì)距舟、跟骰和跟距關(guān)節(jié)固定, 手術(shù)后常規(guī)進(jìn)行石膏固定, 2周后拆線, 更換固定的石膏, 待患者三關(guān)節(jié)骨性愈合后, 患者能夠行走就可以拆除石膏。然后行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練, 練習(xí)行走的功能, 康復(fù)期通常在5個(gè)月左右, 如患者的下肢長(zhǎng)度不同, 可以用增高鞋、矯形鞋等, 而踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者, 通過(guò)踝足矯形器輔助行走。

1. 3 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的步速和左右步幅差, 以及治療的效果。治療效果結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和X線片, 分為優(yōu)、良、可、差［3］, 優(yōu)：畸形矯正效果顯著, 患者對(duì)外觀滿意, 能夠穿普通的鞋, X線片顯示, 融合關(guān)節(jié)骨性完全愈合；良：畸形改善明顯, 外觀比較滿意, 關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定,行走游離, 但是無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間行走, X線片結(jié)果同優(yōu)；可：與手術(shù)前相比, 行走的步態(tài)和足部外觀都有一定的改善, 但是上下樓梯和快速行走時(shí)不穩(wěn), 剩下的問(wèn)題不需要二次手術(shù), X線片顯示1個(gè)關(guān)節(jié)沒(méi)有達(dá)到骨性愈合；差：患者足部沒(méi)有顯著的改變, 行走步態(tài)仍然不穩(wěn)定, 需要二次手術(shù)矯正, X線片顯示骨融合較差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療效果 患者骨性愈合時(shí)間為7～12周, 手術(shù)后沒(méi)有感染等并發(fā)癥和過(guò)度矯正, 42足中, 優(yōu)12足(28.57%)、良24足(57.14%)、可4足(9.52%)、差2足(4.76%), 優(yōu)良率為95.24%, 2足差的手術(shù)前評(píng)級(jí)均為Ⅳ級(jí), 二次矯正治療后效果為可。

2. 2 步速和左右步幅差恢復(fù)情況 患者手術(shù)后步速和左右步幅差均優(yōu)于手術(shù)前, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者步速、左右步幅差比較(, n=28)

表1 手術(shù)前后患者步速、左右步幅差比較(, n=28)

注：與手術(shù)前比較,aP＜0.05

時(shí)間步速(m/s)左右步幅差(cm)手術(shù)前0.75±0.222.81±0.24手術(shù)后 0.58±0.21a3.49±0.98at 2.9583.566 P 0.0050.001

3 討論

引發(fā)馬蹄內(nèi)翻足的原因有很多, 如果患者早期沒(méi)有得到及時(shí)、有效的救治, 就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的急性, 對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生不良影響, 也增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)［4］。足三關(guān)節(jié)融合術(shù)是對(duì)骰、跟、距舟和跟距關(guān)節(jié), 三關(guān)節(jié)融合處理的方式, 在治療的過(guò)程中, 行跟腱延長(zhǎng)和脛前肌腱移位, 在改善患者足急性外觀的同時(shí), 提高患者的肌力, 避免手術(shù)后的復(fù)發(fā)。本文的研究結(jié)果表明, 通過(guò)足三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的患者,優(yōu)良率達(dá)到了95.24%, 只有2足治療效果為差, 再次手術(shù)后治療效果達(dá)到可。因此, 該手術(shù)在腦癱馬蹄足部畸形治療中效果顯著, 但是考慮到患者的關(guān)節(jié)組織固定或粘連, 足部的一些功能會(huì)永久的喪失, 手術(shù)的適應(yīng)癥必須嚴(yán)格的把控。有學(xué)者通過(guò)研究認(rèn)為［5-7］, 足三關(guān)節(jié)融合術(shù)使用12歲以上的患者, 尤其是馬蹄內(nèi)翻嚴(yán)重者, 也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［6,8-10］, 8歲以上的患者采用該手術(shù)治療, 治療效果也非常顯著。

綜上所述, 足三關(guān)節(jié)融合術(shù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦癱馬蹄足部畸形療效確切, 對(duì)糾正足部畸形、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、改善肢體運(yùn)動(dòng)是行之有效的方法, 術(shù)式的精心設(shè)計(jì), 術(shù)中技巧及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對(duì)療效較為重要, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.023

2017-06-01］

510510 廣東三九腦科醫(yī)院腦癱中心