姚立輝， 李雅杰， 谷 成

彩色多普勒超聲首診硬腦膜動靜脈瘺2例報告

姚立輝1， 李雅杰1， 谷 成2

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas，DAVF)是一種少見的腦血管病變，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)兩例DAVF患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，男，45歲，2 m前曾騎自行車摔倒，近2 w發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳后持續(xù)性雜音到我院就診，門診神經(jīng)科查體未見異常，聽診左側(cè)乙狀竇區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音。超聲所見：左側(cè)頸外動脈主干及左側(cè)枕動脈血流速度增快，搏動指數(shù)減低，頻譜形態(tài)呈高流速，低阻力改變；左側(cè)枕部乙狀竇區(qū)可見不規(guī)則形團(tuán)狀血流信號與左側(cè)枕動脈分支相延續(xù)，脈沖多普勒于異常血流信號區(qū)取樣可見多方向高流速、低阻力湍流頻譜，頻譜方向、振幅隨取樣位置的不同而變化，音頻信號為粗糙響亮機(jī)器樣雜音(見圖1A～C圖)；超聲診斷：左側(cè)乙狀竇區(qū)異常所見，考慮動靜脈瘺(硬腦膜動靜脈瘺？)，建議進(jìn)一步CTA或DSA檢查；DSA所見：左側(cè)枕動脈異常圖像，可見多支分支血管匯聚成異常血管團(tuán)影，引流至左側(cè)乙狀竇(見圖1D圖)；DSA診斷：左側(cè)乙狀竇硬腦膜動靜脈瘺(供血動脈為左側(cè)枕動脈)，Borden分型為I型[1]。

圖A：右側(cè)頸外動脈脈沖多普勒頻譜，PSV：123cm/s，EDV：22.7cm/s，MDV：23.4 cm/s，RI：0.82，頻譜形態(tài)為正常高阻力型；圖B：左側(cè)頸外動脈、枕動脈二維及脈沖多普勒頻譜，左側(cè)枕動脈PSV：301cm/s，EDV：201 cm/s，MDV：199 cm/s，RI：0.33，頻譜形態(tài)呈高流速、低阻力改變；圖C：左側(cè)乙狀竇彩色多普勒頻譜，左側(cè)乙狀竇區(qū)不規(guī)則形團(tuán)狀花色血流信號；圖D：DSA圖像，左側(cè)枕動脈異常圖像，見多支異常分支血管匯聚成畸形血管團(tuán)影，引流至左側(cè)乙狀竇區(qū)

圖1 病例1圖A～C為雙側(cè)頸外動脈及左側(cè)乙狀竇區(qū)超聲表現(xiàn)

病例2：患者，女，62歲，頭暈伴搏動性耳鳴1 m余，加重1 w到我院就診，既往史：高血壓2 y，最高血壓160/100 mmHg，

圖A、B分別為右側(cè)頸外動脈及左側(cè)頸外動脈脈沖多普勒頻譜，頻譜形態(tài)均呈低阻力改變，顳淺動脈振顫試驗血流頻譜可見鋸齒波(白色↓)，證實為頸外動脈；圖C-E分別為右側(cè)枕動脈近心端及近瘺口處脈沖多普勒頻譜，右側(cè)枕動脈全程均呈高流速、低阻力改變，近瘺口處為著；圖F為右側(cè)乙狀竇區(qū)彩色多普勒頻譜，右側(cè)乙狀竇區(qū)可見五彩鑲嵌血管團(tuán)影，右側(cè)枕動脈似匯入其內(nèi)

圖2 病例2圖A-F為超聲圖像

無腦梗死、腦出血病史。門診神經(jīng)科查體未見異常。門診以“顱內(nèi)血管狹窄？”申請頸部血管彩色多普勒超聲檢查；超聲所見：雙側(cè)頸外動脈血流速度正常，頻譜形態(tài)呈低阻力改變(見圖2A、圖2B)；右側(cè)枕動脈管徑增寬，管腔內(nèi)血流速度明顯增快，由近心端至遠(yuǎn)心端血流速度分別為：PSV：231 cm/s，RI：0.32，PSV：565cm/s，RI：0.46，PSV：622cm/s，RI：0.51，枕動脈頻譜形態(tài)均呈高流速低阻力改變，近瘺口處為著；右側(cè)枕部橫竇-乙狀竇區(qū)見不規(guī)則形團(tuán)狀五彩鑲嵌血流信號與右側(cè)枕動脈遠(yuǎn)端相延續(xù)，脈沖多普勒于異常血流信號區(qū)取樣見多方向高流速、低阻力的湍流頻譜(見圖2C～圖2F)；頻譜方向、振幅隨取樣位置的不同而變化；音頻信號為粗糙響亮機(jī)器樣雜音；超聲診斷：右側(cè)橫竇-乙狀竇區(qū)異常所見，不除外硬腦膜動靜脈瘺(雙側(cè)頸外動脈及右側(cè)枕動脈供血？)，建議進(jìn)一步DSA檢查。

DSA所見：右側(cè)枕動脈及雙側(cè)頸外動脈腦膜支部分分支遠(yuǎn)端可見異常血管團(tuán)影，引流至右側(cè)橫竇-乙狀竇(見圖3G～I(xiàn))；DSA診斷；右側(cè)橫竇-乙狀竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺(供血動脈為右側(cè)枕動脈及雙側(cè)頸外動脈腦膜支)，Borden分型為I型[1]。

診療經(jīng)過：本文中病例2患者采用血管內(nèi)介入栓塞治療(Onyx膠栓塞)，患者預(yù)后良好(見圖3J)。術(shù)后復(fù)查頸部血管超聲未見異常。病例1患者拒絕進(jìn)一步治療。

分別顯示右側(cè)頸外動脈腦膜支、右側(cè)枕動脈及左側(cè)頸外動脈腦膜支遠(yuǎn)端可見異常血管團(tuán)影，引流至右側(cè)橫竇及乙狀竇；圖J為ONYX膠介入治療術(shù)后DSA示DAVF不顯影(白色↓為ONYX膠)

圖3 病例2 圖G-J：DSA圖像

2 討 論

硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas，DAVF)由Sacha于1931年首先描述[2]，是指硬腦膜及其附屬結(jié)構(gòu)的動靜脈異常交通，主要由硬腦膜動脈供血，靜脈竇和(或)皮質(zhì)靜脈引流，發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為可能與靜脈竇血栓形成、顱腦外傷、顱腦手術(shù)及炎癥等因素有關(guān)[3]。DAVF是一種少見的腦血管病變，約占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%[4～6]，可發(fā)生于硬腦膜的任何部位，最常見的部位是橫竇-乙狀竇(50%～63%)，其次是海綿竇(12%～16%)[7，8]。DAVF常用的分型方法為Borden 分型[1]和Cognard 分型[9]。

診斷及治療：目前DAVF的主要診斷方法包括CDFI、CTA、MRA以及DSA。CDFI可探測到DAVF供血動脈的血流動力學(xué)的改變，頻譜形態(tài)呈高流速，低阻力型是有鑒別意義的，CDFI還可以直接顯示部分瘺口部位的異常團(tuán)狀血流信號，脈沖多普勒于異常血流信號區(qū)可獲得多方向高流速、低阻力的湍流頻譜，這是DAVF的特征性超聲表現(xiàn)。CTA是一種無創(chuàng)的造影方法，DAVF的CTA表現(xiàn)主要有：靜脈系統(tǒng)顯影提前，顱底靜脈叢和皮質(zhì)靜脈增多、雙側(cè)明顯不對稱、擴(kuò)張，靜脈竇表面不光滑，頸外動脈分支增多、增粗，增粗的動脈很有可能是DAVF的供血動脈。MRA的主要表現(xiàn)包括：皮質(zhì)血管增多、靜脈竇擴(kuò)張并顯影，有時可見靜脈血管顯影。雖說無創(chuàng)血管造影有了很大的發(fā)展，但DAVF診斷和分類的金標(biāo)準(zhǔn)仍是DSA，DSA的高選擇性可明確瘺口位置，確定所有供血動脈、引流靜脈竇和皮質(zhì)靜脈等。DAVF的靜脈引流類型及瘺口部位決定了其臨床癥狀和治療策略。DAVF的治療以永久性閉塞瘺口為原則。目前治療方法主要包括：手術(shù)治療、介入栓塞、血管壓迫法以及立體定向放射治療等，必要時可聯(lián)合應(yīng)用幾種治療方法。隨著介入栓塞材料的不斷發(fā)展以及操作技術(shù)的日益成熟，介入栓塞治療在許多情況下成為治療DAVF的首選方法[10，11]。

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1003-2754(2017)07-0658-02

R743

2017-05-10；

2017-06-16

(1.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132000；2.吉林市職業(yè)病防治院，吉林 吉林 132000) 通訊作者：李雅杰，E-mail：404685136@qq.com；谷 成，E-mail：2908899179@qq.com