李桂波， 張海霞， 劉晶瑤

草綠色鏈球菌所致腦室管膜炎1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李桂波1， 張海霞2， 劉晶瑤2

腦室管膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，發(fā)病率為0.2%～4%[1]。該病以腦室內(nèi)腦脊液化膿性改變?yōu)樘卣?，伴腦積水，多由化膿性腦膜炎不規(guī)則治療或延誤治療所致[2]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害，甚至死亡[3]。草綠色鏈球菌性腦膜炎在兒童和成人中鮮有報(bào)道，通常其臨床經(jīng)過非常不典型。感染途徑可通過呼吸道感染后引起菌血癥從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，因此，草綠色鏈球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)病率低[4]?，F(xiàn)將我科2016年收治的1例由草綠色鏈球菌所致腦室管膜炎病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

青年男性，26歲，急性起病。因頭痛、發(fā)熱2 d，精神異常1 d入院。該患者于入院前2 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0 ℃，伴有頭痛，為全顱脹痛，無惡心嘔吐，未予治療。此后病情迅速加重，入院前1 d患者出現(xiàn)精神異常，問話不答，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿檢查后來我院急診，并以“腦膜腦炎”收入院。病程中無抽搐及尿便障礙。既往患者2 y前有腦外傷及腹部外傷史。入院查體：體溫：38.0 ℃，血壓110/80 mmHg，意識朦朧，查體不合作。雙眼球可見自主活動(dòng)，雙瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，四肢肌力及肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱引出，病理反射未引出。項(xiàng)強(qiáng)四橫指，克氏征陽性。輔助檢查：頭部核磁平掃(MRI)及增強(qiáng)掃描提示腦積水伴室旁水腫；腦室系統(tǒng)、腦干邊緣及雙側(cè)小腦幕緣軟腦膜改變，考慮炎癥所致(見圖1～圖2)。腰椎穿刺結(jié)果：顱壓：260 mmH2O，腦脊液外觀呈淡黃色混濁；白細(xì)胞：4620×106/L，蛋白定量：0.468 g/L，葡萄糖：0.3 mmol/L，氯化物：111.5 mmol/L，腦脊液細(xì)胞學(xué)提示多核細(xì)胞占76%，單核細(xì)胞占6%，淋巴細(xì)胞占18%。血常規(guī)提示白細(xì)胞：22.44×109/L，中性粒細(xì)胞占93.1%。 腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：草綠色鏈球菌。臨床診斷：化膿性腦膜炎(草綠色鏈球菌)、腦室管膜炎 、腦積水。入院后積級抗感染(美羅培南 1.0 g 每8 h 1次靜點(diǎn))、系統(tǒng)脫水降顱壓等對癥治療后患者病情無好轉(zhuǎn)，遂請腦外科會(huì)診后建議外科治療以防止病情進(jìn)行性加重。患者家屬經(jīng)商議后決定回當(dāng)?shù)刂委煿兽k理出院，出院2 d后患者病情再次加重至臨床死亡。

2 討 論

腦室管膜炎以腦室內(nèi)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性以及腦脊液理化性質(zhì)改變?yōu)樘卣?，較一般的顱內(nèi)感染病情兇險(xiǎn)、治療困難[5]，死亡率為40%～80%，預(yù)后不良，通常繼發(fā)于腦膜炎、腦膿腫或心臟介入手術(shù)后感染等[6]。該病早期臨床表現(xiàn)與普通顱內(nèi)感染相似，早期診斷存在一定的難度[1]。嚴(yán)重病變則起病急促，常有高熱、譫妄、意識障礙以及生命體征不平穩(wěn)等癥狀，甚至引發(fā)腦疝；如因腦膿腫突然破潰，大量膿液進(jìn)入腦室系統(tǒng)，引起強(qiáng)烈的植物神經(jīng)反應(yīng)，繼而高熱昏迷而危及生命[5]。因此早期及時(shí)的診斷和治療是搶救的關(guān)鍵。本病例患者發(fā)病急，除發(fā)熱、頭痛以外，病程2 d即出現(xiàn)意識障礙，表明預(yù)后不佳。腰穿結(jié)果顯示白細(xì)胞數(shù)大于1000，葡萄糖0.3 mmol/L，明顯低于正常，同時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為22.44×109/L，中性粒細(xì)胞占93.1%，因此符合化膿性腦膜炎改變。

腦室管膜炎約80%～90%常好發(fā)于新生兒和嬰兒[7]。細(xì)菌性腦室管膜炎常發(fā)生于外傷或顱腦術(shù)后免疫功能正常的患者，顱腦術(shù)后感染發(fā)生率為2%～9%[8]。在外傷或顱腦術(shù)后的患者中，致病的微生物能夠進(jìn)入腦室系統(tǒng)，它們通過腦室分流術(shù)以及破潰的腦膿腫，或者通過室管膜下或脈絡(luò)叢血行感染等方式侵入[9]。有學(xué)者指出顱腦術(shù)后并發(fā)腦室管膜炎的患者大多都有腦室外引流術(shù)或分流術(shù)史，并認(rèn)為該病的發(fā)生與腦室內(nèi)侵入性操作直接相關(guān)。其次腦部原發(fā)損傷的嚴(yán)重程度也是腦室管膜炎高發(fā)的原因[1]。而真菌性或病毒性腦室管膜炎常見于免疫功能低下的患者[6]。葡萄球菌屬和腸桿菌屬是最常見的致病微生物[10]，近年來有報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌引起的腦室管膜炎病情較危重，其生物學(xué)特性使得感染難以控制[11]。

圖1-1 頭部MRI T1像

圖1-2 頭部MRI FLAIR像圖1 患者頭MRI可見雙側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，側(cè)腦室周圍白質(zhì)、腦室系統(tǒng)及腦干邊緣見片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)LAIR呈高信號影，呈對稱性

圖2-1 頭部MRI增強(qiáng)掃描(軸位)

圖2-2 頭部MRI增強(qiáng)掃描(矢狀位)

圖2 患者頭部MRI增強(qiáng)可見腦室系統(tǒng)、腦干邊緣及雙側(cè)小腦幕緣軟腦膜明顯強(qiáng)化

徐明等報(bào)道了顱腦術(shù)后腦脊液培養(yǎng)的致病菌970株中，鮑曼不動(dòng)桿菌占其中3.3%[12]。本病例患者通過腦脊液培養(yǎng)確診為草綠色鏈球菌引起的腦室管膜炎。草綠色鏈球菌為甲型溶血性鏈球菌，是人類口腔和上呼吸道的正常菌群。該菌是感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌，也可致敗血癥、腦膜炎、肺炎、牙源性感染、中耳炎等[13]，但化膿性腦膜炎所致腦室管膜炎很少見[14]。本病例患者發(fā)病前無明確腦外傷史及顱腦手術(shù)史，無心臟病及免疫功能低下等相關(guān)疾病史。但患者既往2 y前曾有腦部外傷史，分析發(fā)病原因可能存在腦脊液鼻漏而致病原菌逆行感染發(fā)病。

頭部核磁共振成像是診斷腦室管膜炎最基本的檢查之一，它可以敏感地發(fā)現(xiàn)該病致命的影像學(xué)表現(xiàn)[15]。在T2像上可見圍繞腦室的室管膜增厚和強(qiáng)化；在FLAIR像上可見腦積水以及腦室內(nèi)片狀高信號。增強(qiáng)后可見腦室不規(guī)則強(qiáng)化是腦室管膜炎的特征性改變；T1像上脈絡(luò)叢腫脹以及增強(qiáng)后有強(qiáng)化效應(yīng)也是該病的影像學(xué)特點(diǎn)。病毒感染在疾病的慢性階段與化膿性腦膜炎不同，它會(huì)導(dǎo)致腦室周圍鈣化[7]。本病例患者頭部MRI及增強(qiáng)掃描提示腦積水伴室旁水腫；腦室系統(tǒng)、腦干邊緣及雙側(cè)小腦幕緣軟腦膜改變，考慮炎癥所致，符合文獻(xiàn)中所述腦室管膜炎影像學(xué)特點(diǎn)。

腦室管膜炎的治療較為困難，除依據(jù)藥敏結(jié)果全身應(yīng)用有效抗生素以外，有文獻(xiàn)報(bào)道建議聯(lián)合用藥[8]。草綠色鏈球菌對萬古霉素、環(huán)丙沙星、頭抱唑琳、頭抱哌酮最敏感；敏感性差的為阿米卡星、頭抱拉定、頭抱三嗪、青霉素、氨芐西林、新青Ⅱ，可見草綠色鏈球菌對青霉素類藥物高度耐藥[16]。治療上應(yīng)選用透過血腦屏障較好的抗生素，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道可選萬古霉素聯(lián)合三代頭孢治療[1，14]。除了早期靜脈滴注足量廣譜敏感的抗生素外，應(yīng)盡早對患者采取外科干預(yù)：包括腦脊液的引流、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)給藥。腦室外引流管內(nèi)給藥?？色@得滿意效果，應(yīng)用抗生素鹽水持續(xù)沖洗側(cè)腦室治療腦室管膜炎效果好[17]。本病例患者因家屬放棄治療而未能觀察到治療效果。

綜上所述，腦室管膜炎是化膿性腦膜炎常見的并發(fā)癥之一，也可獨(dú)立發(fā)病。常見于新生兒及嬰兒，成人亦可發(fā)病，其病情進(jìn)展迅速、預(yù)后不良。腦脊液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)。因其早期診斷困難，故臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕快速進(jìn)展的化膿性腦膜炎，聯(lián)合神經(jīng)外科及時(shí)有效的進(jìn)行診治以挽救患者生命。

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1003-2754(2017)07-0652-02

R742

2017-03-12；

2017-06-25

(1.長春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，吉林 長春 130031；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，長春 130031) 通訊作者：劉晶瑤，E-mail：xiaohua208@sina.com