許 靖， 陳秋惠

TIA與TIA形式的腦梗死的相關(guān)因素分析

許 靖1， 陳秋惠2

目的 分析TIA及TIA形式的腦梗死的臨床特點(diǎn)，探索其臨床相關(guān)因素。方法 回顧性分析83例初步診斷為T(mén)IA并在癥狀首發(fā)后24 h內(nèi)行常規(guī)MRI及DWI檢查的患者，發(fā)病1周內(nèi)行頸部動(dòng)脈血管彩超、TCD。記錄發(fā)病后7 d內(nèi)的臨床轉(zhuǎn)歸。根據(jù)DWI結(jié)果分為DWI+組及DWI-組，確定DWI陽(yáng)性率。比較DWI+組及DWI-組臨床特征差別。分析兩組患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、性質(zhì)、數(shù)量及顱內(nèi)外血管狹窄的部位、程度。結(jié)果 DWI陽(yáng)性率為36.1%。DWI陽(yáng)性與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)(P=0.03)，與頸部動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)目相關(guān)(P=0.04)，TIA癥狀首發(fā)后7 d內(nèi)，30.0%DWI+組患者TIA癥狀反復(fù)發(fā)作或表現(xiàn)為臨床癥狀持續(xù)存在，高于DWI-組(22.6%)。結(jié)論 臨床表現(xiàn)為T(mén)IA的病例大于1/3急性期已經(jīng)形成了腦梗死，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)量越多，DWI陽(yáng)性的可能性越大，DWI+的患者7 d內(nèi)更易進(jìn)展。

短暫性腦缺血發(fā)作； 腦梗死； 彌散加權(quán)成像

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常見(jiàn)的缺血性腦血管病，是預(yù)示也是防治缺血性腦血管病病情惡化、發(fā)展為腦梗死的關(guān)鍵時(shí)期。DWI(彌散加權(quán)成像)技術(shù)能夠區(qū)分急性和慢性缺血，被推薦為T(mén)IA首選的腦成像診斷方式[1～3]。本研究根據(jù)DWI結(jié)果將患者分為T(mén)IA與TIA形式的腦梗死組，分析其相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究回顧性分析了吉林大學(xué)白求恩第二臨床醫(yī)院2010年1月～2012年2月期間神經(jīng)內(nèi)科收治的83例符合傳統(tǒng)定義的TIA患者，男58例，女25例，年齡36～87歲，平均年齡為(61.61±11.41)歲。記錄危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)。DWI+組為DWI顯示與TIA癥狀和體征相關(guān)的高信號(hào)責(zé)任病灶組，即為T(mén)IA形式的腦梗死組；DWI-組為DWI掃描未見(jiàn)高信號(hào)病灶組。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均按第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；發(fā)病時(shí)間明確且為首次發(fā)??；DWI均在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行，頸部動(dòng)脈血管彩超、經(jīng)顱多普勒(TCD)和(或)頭頸CTA檢查在發(fā)病7 d內(nèi)進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 頸部血管超聲檢查 應(yīng)用Philips iE33彩色超聲診斷儀，頸部動(dòng)脈血管超聲采用L11-3探頭，TCD采用S5-1探頭，分別進(jìn)行頸部大動(dòng)脈及顱內(nèi)血管進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度、斑塊位置、斑塊性質(zhì)及形態(tài)、頸動(dòng)脈狹窄情況。TCD包括血流速度、腦動(dòng)脈硬化及血管狹窄情況。頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的評(píng)定：根據(jù)美國(guó)超聲放射學(xué)會(huì)推薦的狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：正常；狹窄<50%；狹窄為50%～69%；狹窄≥70%到接近閉塞；完全閉塞。

1.2.2 頭頸部CT血管造影檢查(CTA) 采用Philips iCT，掃描范圍從主動(dòng)脈弓層面至顱頂，使用CT高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘比醇(三代顯)，含碘量為350 mgl/ml，劑量60～100 ml，注射速度5 ml/s，在對(duì)比劑開(kāi)始注射的同時(shí)進(jìn)行感興趣層面同步動(dòng)態(tài)CT橫軸位掃描，具體掃描參數(shù)為：電壓120 kV，電流采取自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)。血管狹窄程度分5個(gè)等級(jí)：無(wú)狹窄；輕度狹窄(<50%)；中度狹窄(50%～69%)；重度狹窄(70%～99%)；完全閉塞。

1.2.3 頭部MRI及DWI檢查 采用西門(mén)子MAGNETOM Espress A Tim system磁共振掃描儀。分別由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在提供病史的前提下閱片。

1.2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 記錄所有患者在首發(fā)癥狀后7 d內(nèi)的臨床轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)歸情況分為：(1)無(wú)再發(fā)卒中；(2)再發(fā)TIA；(3)表現(xiàn)為臨床癥狀持續(xù)存在。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 83例患者中DWI+30例，DWI陽(yáng)性率為36.1%。兩組比較，在性別、年齡、高血壓病、缺血性心臟病、糖尿病、心房纖顫、缺血性腦血管病、大動(dòng)脈中重度狹窄、吸煙等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在運(yùn)動(dòng)障礙、構(gòu)音障礙、感覺(jué)障礙、中樞性面癱、偏盲、單眼或雙眼一過(guò)性視物不清、暈厥、復(fù)視、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)作性跌倒、耳鳴、癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 min、DWI檢查前TIA發(fā)作次數(shù)等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 影像學(xué)檢查 58例進(jìn)行了頸部動(dòng)脈血管超聲及TCD檢查，DWI+組22例；39例進(jìn)行了頭頸部CTA檢查，DWI+組13例。30例DWI+組中累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)24例、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)6例；53例DWI-組中累及頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)26例、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)27例。分別對(duì)受累血管分布及血管狹窄程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，超聲組與CTA組均提示頭頸部動(dòng)脈病變以輕度狹窄為主，但兩組比較，狹窄程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血管狹窄的分布以頸內(nèi)動(dòng)脈為主，但DWI+與血管狹窄的分布無(wú)關(guān)(P=0.827 &P=0.827)，從CTA與血管超聲的檢查結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)CTA對(duì)于發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)及頸部動(dòng)脈狹窄更為準(zhǔn)確和細(xì)致，39例144條血管狹窄，而血管彩超示58例103條血管狹窄。頸部動(dòng)脈血管超聲檢查提示兩組患者頸部大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)目具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，而在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的類(lèi)型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.23)(見(jiàn)表1～表5 )。

表1 血管彩超示頭頸部動(dòng)脈人均狹窄段數(shù)(%)及狹窄程度

兩組間狹窄程度比較，應(yīng)用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，P=0.827，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 頭頸部CTA示頭頸部動(dòng)脈狹窄段數(shù)及狹窄程度(%)

兩組間狹窄程度比較，應(yīng)用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，P=0.827，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1、表2示兩組均以頭頸部動(dòng)脈輕度狹窄為主

表3 頭頸部CTA示DWI+組與DWI-組受累血管分布

兩組受累血管分布比較Z=-0.278，P=0.781，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 頸部動(dòng)脈血管彩超、TCD示DWI+組與DWI-組病變血管分布

兩組受累血管分布比較Z=-0.122，P=0.903，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表5 血管彩超示頸部動(dòng)脈斑塊數(shù)目及斑塊類(lèi)型

DWI+組與DWI-組比較頸部動(dòng)脈斑塊數(shù)目之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=4.0，P=0.04；在頸部動(dòng)脈斑塊類(lèi)型方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義χ2=4.29，P=0.23從患者斑塊的類(lèi)型分析，穩(wěn)定斑塊101例，不穩(wěn)定斑塊29例(22.30%)

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 觀(guān)察兩組患者TIA癥狀首次發(fā)作后7 d的疾病演變，DWI陽(yáng)性組5例患者TIA癥狀反復(fù)發(fā)作，4例出現(xiàn)持續(xù)臨床癥狀，DWI陰性組12例反復(fù)發(fā)作，無(wú)患者進(jìn)展為腦梗死，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。

3 討 論

2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American Heart Association /American Stroke Association，AHA/ASA)提出TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[5]。新定義的提出無(wú)疑對(duì)于TIA具有重要的意義，組織病理學(xué)損害成為認(rèn)識(shí)和關(guān)注的焦點(diǎn)。DWI被推薦為T(mén)IA首選的腦成像診斷方式[1～3]。DWI在顯示數(shù)分鐘內(nèi)嚴(yán)重的細(xì)胞毒性缺血性損傷具有非常重要的地位[6]，能夠評(píng)估缺血性損害的核心[7]，對(duì)于小病灶的檢出率高，它優(yōu)于傳統(tǒng)的MRI和CT，它可以區(qū)分急、慢性缺血，這對(duì)于既往發(fā)生過(guò)腦血管疾病和新發(fā)短暫癥狀的患者有意義[2]。盡管局灶性癲癇發(fā)作等疾病DWI上也可以出現(xiàn)異常的高信號(hào)以及ADC值降低，但“DWI的高信號(hào)+ADC圖上的低信號(hào)=腦缺血”用于檢驗(yàn)缺血性血管事件的特異度仍能達(dá)到95%～100%[8]。通過(guò)分析DWI的信號(hào)和ADC變化值再結(jié)合臨床可以提高TIA的診斷的精確性。臨床表現(xiàn)為T(mén)IA的病例大于1/3急性期DWI檢查可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶，即已經(jīng)形成了腦梗死，DWI陽(yáng)性的TIA患者大約是DWI陰性TIA患者7 d內(nèi)再發(fā)TIA和卒中的10倍(27%vs2.8%)[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，伴DWI陽(yáng)性的TIA患者7 d發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為8.3%～16.2%[10]。DWI+對(duì)臨床癥狀表現(xiàn)為T(mén)IA的患者預(yù)后具有提示作用，與是否形成臨床癥狀持續(xù)的腦梗死具有相關(guān)性，DWI+的患者7 d內(nèi)更易進(jìn)展。本研究中DWI+組患者7 d發(fā)生腦梗死的比例為13%，與報(bào)道基本一致。DWI陽(yáng)性的較DWI陰性的TIA患者有更高的再發(fā)TIA和卒中的危險(xiǎn)，更應(yīng)該受到我們的重視。傳統(tǒng)TIA的概念不再是區(qū)分是否發(fā)生缺血性損傷的標(biāo)準(zhǔn)，更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)依賴(lài)包括DWI在內(nèi)的MRI檢查，DWI檢查對(duì)癥狀表現(xiàn)為T(mén)IA的患者必不可少。

DWI+組及DWI-組比較，在性別、年齡、高血壓病、吸煙、缺血性心臟病、糖尿病、心房纖顫、缺血性腦血管病、大動(dòng)脈中重度狹窄以及TIA臨床癥狀發(fā)作類(lèi)型上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但本研究提示動(dòng)脈粥樣硬化與DWI陽(yáng)性表現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脈粥樣硬化斑塊數(shù)量越多，DWI陽(yáng)性的可能性越大，這與多數(shù)研究結(jié)果一致。頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要原因。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄甚至閉塞后，腦組織血流灌注下降引起腦局部血流動(dòng)力學(xué)異常改變，即TIA，甚至導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腦梗死，血流動(dòng)力學(xué)是否改變還在于側(cè)支循環(huán)的建立情況，只有側(cè)支循環(huán)建立不充分，存在微循環(huán)障礙時(shí)，才會(huì)引起腦血流動(dòng)力學(xué)的損害。此外，狹窄處易損性斑塊脫落形成栓子導(dǎo)致栓塞性的腦缺血，本組患者的血管檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)以頸部動(dòng)脈輕度狹窄為主，推測(cè)患者DWI陽(yáng)性改變與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落造成的栓塞性腦缺血相關(guān)性更大。兩組患者比較，動(dòng)脈狹窄的程度及累及血管的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，文獻(xiàn)報(bào)道[11]同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%與DWI的陽(yáng)性相關(guān)，考慮可能因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)目較少會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。CTA提供全部血管的軸位像排除明顯的頸動(dòng)脈疾病或腦血管病，可以高度精確顯示頸動(dòng)脈分叉。CTA在頸動(dòng)脈粥樣硬化所致的重度狹窄或閉塞方面的敏感性和特異性均很高[12]，(分別為95%和98%)，對(duì)于中度狹窄(>30%)的敏感性和特異性分別為95%和88%～94%。CTA對(duì)粥樣硬化斑塊的形態(tài)學(xué)方面的檢測(cè)大多集中在鈣化灶上。Mckinney等[13]發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的鈣化體積與動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。CTA有助于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的分層，與鈣化斑塊相比，非鈣化斑塊更可能出現(xiàn)癥狀，因此推測(cè)其穩(wěn)定性可能更差。在斑塊表面形態(tài)和內(nèi)部組織成分的檢測(cè)方面，CTA對(duì)斑塊的成分不能提供有用的信息，對(duì)斑塊潰瘍的預(yù)測(cè)價(jià)值也不大[14]，其無(wú)法取代超聲對(duì)斑塊性質(zhì)的診斷。

[1]Adeoye O，Heitsch L，Moomaw CJ，et al. How Much Would Performing Diffusion-Weighted Imaging for All Transient Ischemic Attacks Increase MRI Utilization[J]. Stroke，2010，41(10)：2218-2222.

[2]Adam Wallis，Tim Saunders. Imaging transient ischaemic attack with diffuseon weighted magnetic resonance imaging[J]. BMJ，2010，340：1113-1115.

[3]Purroy F，Begué R，Gil MI，et al. Patterns of diffusion-weighted magnetic resonance imaging associated with etiology improve the accuracy of prognosis after transient ischaemic attack[J]. Eur J Neurol，2011，18(1)：121-128.

[4]Brain silver著. 戴永萍，劉春風(fēng)譯. 頸動(dòng)脈超聲[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2005，13(2)：157.

[5]趙 冬. 我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率和死亡率的流行病學(xué)研究[J]. 中華流行病學(xué)雜志，2003，24(3)：236-239.

[6]Tong T，Yao ZW，F(xiàn)eng XY. Combined diffusion-and perfusion-weighted imaging：a new way for the assessment of hemispheric transient ischemic attack patients[J]. Neurosci，2011，29(1)：63-69.

[7]Hjort N，Christensen S，Solling C，et al. Ischemic injury detected by diffusion imaging 11 minutes after stroke[J]. Ann Neurol，2005，58：462-465.

[8]Engelter ST，Wetzel SG，Bonati LH，et al. The clinical signiicance of diffusion-weighted MR imaging in stroke and TIA patients[J]. Swiss Medical Weekly，2008，138(49-50)：729-740.

[9]Prabhakaran S，Chong JY，Sacco RL. Impact of abnormal diffusion-weighted imaging results on short-term outcome following transient ischemic attack[J]. Arch Neurol，2007，64：1105-1109.

[10]Ay H，Koroshetz WJ，Benner T，et al. Transient Ischemic with Infaction：A Unigue Syndrome[J]. Ann Neurol，2005，57：679-686.

[11]Redgrave JN，Coutts SB，Schulz UG，et al. Systematic review of associations between the presence of acute ischemic lesions on diffusion-weighted imaging and clinical predictors of early stroke risk after transient ischemic attack[J]. Stroke，2007，38：1482-1488.

[12]Hollingworth W，Nathens AB，Kanne JP，et al. The diagnosisa ccuracy of computed tomography angiography for traumatic or atherosclerotic lesions of the carotid and vertebral arteries：a systematic review[J]. Eur J Radiol，2003，48(1)：88-102.

[13]Mckinney AM，Casey SO，Teksam M，et al. Carotid bifurcation calcium and correlation with percent stenosis of the internal carotid artery on CT angiography[J]. Neuroradiology，2005，47(1)：1-9.

[14]Nandalur KR，Baskurt E，Hagspiel KD，et al. Calcified caroti athero-sclerotic plaque is associated less with ischemic symptoms than is noncalcified plaque on MDCT[J]. AJR，2005，184(1)：295-298.

Relative analysis between transient ischemic attacks and cerebral infarction displaying transient ischemic attacks

XUJing，CHENQiuhui.

(DepartmentofNeurology，JilinCityCentralHospital，Jilin132011，China)

Objective The purpose of this study was to analyze clinical features between transient ischemic attacks and cerebral infarction displaying transient ischemic attacks，to explore the relative clinical factors. Methods A retrospective analysis was performed on 83 patients diagnosed as TIA entered in neurology department. All patients underwent MRI and DWI scan<24 hours after symptoms onset. TCD and neck arterial color dopplar ultrasound or(and) CTA were performed within 1 week after symptoms onset. We separate the TIA patients to two parts：with or without DWI abnormalities，to identify the positive rate of DWI abnormalities. We compared the risk factors，clinical symptoms，likely etiology，assisted examinations and prognosis(7 days) of the two part. Compare the distribution，degree of intra and extra cranial artery stenosis，analyze the distribution，type of atheromatous plaque. Results 30 out of 83 TIA patients (36.1%) revealed focal abnormalities on DWI. The large artery atherosclerosis was related to the positive rate of DWI(P=0.03). The number of atheromatous plaque in large artery atherosclerosis was related to the positive rate of DWI(P=0.04). Within 7 days after TIA outbreaks，the prognosis of DWI+ (30.0%) was higher than DWI-(22.6). Conclusion More than 1/3 patients displaying TIA had DWI abnormalities，it has already formed the cerebral infarction. The large artery atherosclerosis is relate to positive of DWI，the more atheromatous plaque，the more positive frequency of DWI. The patient of DWI+are more likely to develop into persisting clinical symptoms within 7 days.

Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Diffusion-weighted imaging

1003-2754(2017)07-0637-04

2017-03-21；

2017-05-20

(1.吉林市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132011；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041) 通訊作者：許 靖，E-mail：474021453@qq.com

R743.3

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