方依依,張春紅,魯海,武連仲

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

·名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

武連仲教授針刺治療卒中后足內(nèi)翻經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)

方依依1,張春紅2,魯海1,武連仲2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

總結(jié)了武連仲教授“扶陽(yáng)抑陰”針刺法治療卒中后足內(nèi)翻的經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)。治療卒中后足內(nèi)翻,武教授講究辨偏癱肢體的陰陽(yáng)緩急,確立扶陽(yáng)抑陰的總治則,重視“神”的作用,強(qiáng)調(diào)調(diào)理全身神機(jī),同時(shí)輔以腎經(jīng)與蹺脈兩經(jīng)腧穴。總體選穴精簡(jiǎn),一穴多用,手法上多采用提插手法,注重激發(fā)“竄”“動(dòng)”“抽”針感。文章從武教授對(duì)該病的機(jī)理認(rèn)識(shí)、臨床選穴及針刺手法3方面詳細(xì)論述。

足內(nèi)翻;中風(fēng)后遺癥;針刺;扶陽(yáng)抑陰;調(diào)神;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);武連仲

足內(nèi)翻是中風(fēng)患者常見(jiàn)的后遺癥,也是最難恢復(fù)的后遺癥之一[1]。近年有研究表明,17%～43%腦卒中患者遺留有足內(nèi)翻[2]。由于肌肉牽張反射控制紊亂,小腿內(nèi)側(cè)及足部屈肌群肌張力高于外側(cè)伸肌群,造成患者足內(nèi)翻下垂,重心前移,步速、步頻降低[3],嚴(yán)重影響患者步態(tài)的穩(wěn)定性,增加行走時(shí)摔倒的風(fēng)險(xiǎn),降低患者的生活質(zhì)量[4]。目前西醫(yī)治療該病以解痙藥物為主,長(zhǎng)期療效欠佳,且存在一定的副反應(yīng),近年針刺治療足內(nèi)翻的研究報(bào)道日益增多,反響較好[5]。

武連仲教授是天津市著名腦病專家,“武氏調(diào)神針?lè)ā眲?chuàng)始人,武教授從事臨床及教學(xué)40余年,總結(jié)了許多寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)“調(diào)神”理論的思考和運(yùn)用不斷創(chuàng)新發(fā)展。武教授對(duì)于中風(fēng)后期足內(nèi)翻有獨(dú)到的見(jiàn)解和治法,確立了以“扶陽(yáng)抑陰”為治則的針刺方法,臨床療效顯著,筆者有幸隨診,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 扶陽(yáng)抑陰是重點(diǎn)

1.1 機(jī)理

武教授強(qiáng)調(diào)中風(fēng)偏癱當(dāng)注重陰陽(yáng)緩急的辨證,中風(fēng)早期肢體尚處于陰陽(yáng)俱緩,患側(cè)下肢肌力及肌張力均低下甚至喪失,肢體處于萎軟性癱瘓狀態(tài),無(wú)足內(nèi)翻現(xiàn)象,此時(shí)重點(diǎn)在于激發(fā)下肢陰經(jīng)經(jīng)氣,使經(jīng)氣速至。隨著陰經(jīng)經(jīng)氣漸至,患肢肌張力開(kāi)始升高,由于陰經(jīng)經(jīng)氣之還復(fù)快于陽(yáng)經(jīng),故內(nèi)側(cè)屈肌肌張力的升高亦快于外側(cè)伸肌,進(jìn)而出現(xiàn)陰急陽(yáng)緩的現(xiàn)象,即痙攣性癱瘓時(shí)期,此時(shí)無(wú)需再重點(diǎn)刺激陰經(jīng)要穴,否則過(guò)尤不及,陰經(jīng)經(jīng)氣激發(fā)太過(guò),導(dǎo)致肢體向內(nèi)側(cè)屈曲攣縮加劇,故應(yīng)當(dāng)以刺激伸肌肌群的陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴為主。

1.2 取穴

“扶陽(yáng)”取脛前三針、足臨泣穴。脛前三針即足三里、豐隆、騰躍穴(武教授經(jīng)驗(yàn)穴,外踝尖上 4寸,脛前肌中點(diǎn))。3穴均位于足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行線上,《素問(wèn)·痿論》：“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,主束骨而利機(jī)關(guān)也。”此3穴不僅能刺激局部以激發(fā)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣,矯正足踝內(nèi)翻,而且有全身調(diào)節(jié)的作用,能補(bǔ)益氣血,強(qiáng)健筋骨,降濁通腑[6]?！白闩R泣者,善治攣萎?！弊闩R泣穴乃足少陽(yáng)膽經(jīng)輸穴,“輸主體重節(jié)痛”,說(shuō)明輸穴擅長(zhǎng)治療關(guān)節(jié)和肌肉拘攣。從解剖位置上來(lái)說(shuō),足臨泣穴近趾短伸肌肌腱、第三腓骨肌腱、腓骨長(zhǎng)肌肌腱等伸肌肌腱,刺激該穴位有利于恢復(fù)足踝部伸肌力量,從而緩解足踝部?jī)?nèi)曲攣急[7]。

“抑陰”取大鐘。武教授認(rèn)為“大鐘重瀉無(wú)補(bǔ)”,大鐘穴位于足踝部,瀉大鐘可以矯正糾偏,故重點(diǎn)選取大鐘穴“抑陰助陽(yáng)”,且大鐘穴乃腎經(jīng)絡(luò)穴,一穴通兩經(jīng),可疏通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣,刺激大鐘穴實(shí)為瀉陰經(jīng)經(jīng)氣而激發(fā)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣[8]。

1.3 手法

脛前三針均直刺 1.2～1.5寸,行提插補(bǔ)法,可見(jiàn)脛骨前肌收縮抽動(dòng)。足臨泣穴直刺0.8～1寸,行提插補(bǔ)法,得氣可見(jiàn)小趾抽動(dòng)。大鐘直刺0.5～0.8寸,施提插重瀉手法,可見(jiàn)足背背伸,以一次為度。留針25 min。

2 貫穿始終調(diào)神機(jī)

2.1 機(jī)理

“醒腦開(kāi)竅”理論認(rèn)為,病邪上擾清竅,導(dǎo)致竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,發(fā)為中風(fēng)偏癱,因而在中風(fēng)早期,醒神開(kāi)竅尤為重要[9];而在中風(fēng)中后期,患者神氣漸至,竅閉已開(kāi),腦神的部分受損機(jī)能開(kāi)始發(fā)揮作用,此時(shí)不少人會(huì)忽視腦神的重要性。武教授認(rèn)為,中風(fēng)中后期調(diào)神仍然至關(guān)重要,“傷神”不僅可直接產(chǎn)生神志方面的變化,而且也可以直接影響各種器官、肢體、筋肉等部分的功能。當(dāng)患病日久,病邪蒙蔽清竅,致神不導(dǎo)氣,因而肢體經(jīng)絡(luò)失其濡養(yǎng),或弛軟不收,或屈曲拘攣,武教授認(rèn)為,傷神始終是中風(fēng)病機(jī)之關(guān)鍵,足內(nèi)翻亦可理解為廣義的“神”失其正常,故此時(shí)也當(dāng)重視調(diào)神。

2.2 選穴

調(diào)神組方為印堂,上星透百會(huì)。印堂、上星、百會(huì)穴位居“精明之府”的頭部,均屬督脈,“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”,督脈統(tǒng)領(lǐng)諸陽(yáng)經(jīng),“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,說(shuō)明陽(yáng)氣能溫養(yǎng)人體的神與筋,陽(yáng)氣充足,才能保證精神與生理機(jī)能的正常,才能使肢體筋經(jīng)運(yùn)動(dòng)自如。在經(jīng)脈循行上,督脈入絡(luò)腦,腦為神明之府,腦神一體,有通督調(diào)神之功。印堂、上星、百會(huì)穴既能調(diào)理神機(jī)以達(dá)到治療效果,又能防止針刺過(guò)重,恰到好處。

2.3 手法

印堂穴刺向鼻根方向,平刺進(jìn)針 1～1.2寸,行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法;上星向百會(huì)方向透刺 1～1.3寸,行提插平補(bǔ)平瀉法。留針25 min。

3 先天之本作用大

3.1 機(jī)理

武教授重視腎經(jīng)經(jīng)穴在治療足內(nèi)翻時(shí)的作用,一方面,此時(shí)治療以陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴為主,當(dāng)選取相關(guān)陰經(jīng)經(jīng)穴平衡經(jīng)氣;另一方面,根據(jù)“神-腦-心-腎-督”理論[10],中風(fēng)后期主要病機(jī)為竅閉已開(kāi),神傷氣損,后期功能恢復(fù)也離不開(kāi)“神”,故治療關(guān)鍵仍在于調(diào)神,而“兩精相博謂之神”,神之先天源于精,腎乃先天之本,主藏精,取腎經(jīng)穴可益精調(diào)神;另外,“腎為作強(qiáng)之官,技巧出焉”,取腎經(jīng)穴有利于后期肢體精細(xì)動(dòng)作的恢復(fù);從整體上看,腎主水、腎氣主降,選取腎經(jīng)穴位還可滋陰熄風(fēng),升清降濁。

3.2 選穴

照海、復(fù)溜、太溪,任選其一。此3穴都為腎經(jīng)要穴,且靠近足踝關(guān)節(jié),皆善滋陰補(bǔ)水,柔潤(rùn)經(jīng)脈肌肉,緩解下肢陰急陽(yáng)緩。

3.3 手法

快針行提插補(bǔ)法,使下肢產(chǎn)生“竄”“動(dòng)”“抽”針感,一次為度,不留針。

4 蹺脈功用切勿忘

4.1 機(jī)理

蹺脈乃奇經(jīng)八脈之一,《難經(jīng)集注》有“蹺,捷疾也。言此脈是人行走之機(jī)要,動(dòng)足之所由,故曰蹺脈焉。”可見(jiàn)蹺脈主司肢體運(yùn)動(dòng),尤其是下肢及足部的活動(dòng),與人體平衡功能的調(diào)節(jié)機(jī)制密切相關(guān)[11]。《難經(jīng)·二十九難》：“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急?！弊銉?nèi)翻顯然屬于陽(yáng)緩陰急,是陰蹺病,故應(yīng)當(dāng)瀉陰蹺之交會(huì)穴照海,補(bǔ)陽(yáng)蹺之交會(huì)穴申脈。

4.2 選穴

照海、申脈。

4.3 手法

照海穴行快針提插瀉法,使下肢產(chǎn)生“竄”“動(dòng)”“抽”針感,一度為宜。申脈直刺0.5～0.8寸,行提插補(bǔ)法,局部有針感即可,留針25 min。

5 驗(yàn)案

患者,男,57歲,2016年11月2日初診。左側(cè)肢體活動(dòng)不利4個(gè)月,伴足內(nèi)翻2月余?；颊甙肽昵耙蚰X梗死就診于中醫(yī)院,予中西醫(yī)結(jié)合治療 4個(gè)月后肌力漸恢復(fù),癥狀好轉(zhuǎn),但遺留有左側(cè)足踝內(nèi)翻,行走困難。近2個(gè)月于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院針灸配合自行功能鍛煉未見(jiàn)好轉(zhuǎn),左下肢肌張力不斷升高,影響?yīng)毩⑿凶?為求進(jìn)一步治療,就診于武教授門(mén)診。查體見(jiàn)神清,精神差,左右顏面部對(duì)稱,語(yǔ)言欠流利,偏癱步態(tài),僅能借助支撐物緩慢步行。舌紅苔膩稍黃,脈滑。左上肢肌力Ⅲ級(jí),肌張力增高,呈屈曲內(nèi)收位。左下肢肌力Ⅲ級(jí),肌張力高,足踝內(nèi)翻位。右側(cè)上下肢肌力、肌張力均正常。左側(cè)巴氏征(+),左側(cè)腱反射亢進(jìn)。中醫(yī)診斷為中風(fēng),西醫(yī)診斷為腦梗死后遺癥。治擬扶陽(yáng)抑陰,調(diào)神醒腦,舒經(jīng)通絡(luò)。重點(diǎn)選取治療足踝內(nèi)翻組穴,配合改善上肢功能穴位及舌針等。手法見(jiàn)上文。囑患者平時(shí)用支持物置于足踝內(nèi)側(cè),保持功能位。治療半個(gè)月后,患者足踝部活動(dòng)度變大,可獨(dú)立行走數(shù)米。1個(gè)月后患肢內(nèi)側(cè)肌張力明顯降低,足踝內(nèi)翻角度變小,能獨(dú)立行走,但稍有步態(tài)異常,現(xiàn)仍進(jìn)一步鞏固治療中。

6 討論

足內(nèi)翻是中風(fēng)患者常見(jiàn)的后遺癥之一,足內(nèi)翻患者步行時(shí)易造成對(duì)足底小關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)甚至膝關(guān)節(jié)損害,長(zhǎng)此以往可致殘[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用肉毒素注射治療,但存在作用時(shí)間有限、副反應(yīng)大、需重復(fù)注射、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)[13],針灸療法治療卒中后足內(nèi)翻日益受到人們的重視和認(rèn)可,然而臨床也存在諸多問(wèn)題,如未予整體辨證,取穴多選取足踝周?chē)ㄎ?常規(guī)操作,不分補(bǔ)瀉等[14]。

武連仲教授認(rèn)為足內(nèi)翻屬于“足攣萎”表現(xiàn)之一,足攣萎多出現(xiàn)于中風(fēng)中后期,即Brunnstrom分期中出現(xiàn)肌張力及聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的第Ⅱ期[8],因此時(shí)陰經(jīng)經(jīng)氣先至,造成下肢的“陰急陽(yáng)緩”狀態(tài),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為下肢屈肌肌張力增加,與之拮抗的伸肌肌張力弱而導(dǎo)致足踝外翻不能,故治療時(shí)應(yīng)以扶助陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣、刺激下肢伸肌肌群為主。近年同行的相關(guān)研究也證實(shí)了重點(diǎn)刺激伸肌群的穴位即陽(yáng)經(jīng)穴見(jiàn)效更快,療效更優(yōu)[15-16]。

武教授在選穴時(shí)以陰陽(yáng)辨證為本,隨時(shí)觀察患者肢體的陰陽(yáng)緩急,隨下肢經(jīng)氣的至否調(diào)整組穴,以扶陽(yáng)抑陰為總治則,聯(lián)系奇經(jīng)八脈的協(xié)同作用,同時(shí)重視“神”和先天之本的作用,選穴精簡(jiǎn)而不失整體辨證,通常一穴多功,療效顯著。合理的選穴加之正確的補(bǔ)瀉手法,使得陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣漸復(fù),伸肌群肌張力增強(qiáng),逐漸達(dá)到陰平陽(yáng)秘,足踝自然能恢復(fù)至功能位。在針刺期間,根據(jù)患者的Brunnstrom分期,可考慮配合相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練[17],加快功能恢復(fù),縮短病程。

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R246.9

A

2017-03-20

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.10.1260

1005-0957(2017)10-1260-03

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

方依依(1993—),女,2016級(jí)碩士生

張春紅(1964—),女,主任醫(yī)師,博士