馬福元，潘俊博*，吳春彪，卞正君

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院手足顯微外科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

應(yīng)用魚際紋尺側(cè)弧形切口治療腕管綜合征臨床分析

馬福元，潘俊博*，吳春彪，卞正君

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院手足顯微外科，江蘇 揚(yáng)州 225000）

目的報(bào)道應(yīng)用魚際紋尺側(cè)弧形切口治療腕管綜合征的方法及其療效。方法 2014年1月～2016年12月，應(yīng)用魚際紋尺側(cè)弧形切口，行腕管切開松解減壓治療腕管綜合征36例（45側(cè)）。術(shù)后隨訪疼痛、麻木等感覺(jué)及手內(nèi)在肌肌力評(píng)估。結(jié)果 術(shù)后半年隨訪，所有患肢橈側(cè)三指半麻木或疼痛均較術(shù)前明顯改善，大魚肌萎縮者，肌萎縮程度以及拇指對(duì)掌肌力較術(shù)前明顯改善。無(wú)1例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)返支及掌淺弓損傷等手術(shù)副損傷相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用魚際紋尺側(cè)弧形切口治療腕管綜合征，是一種安全、簡(jiǎn)便、有效、微創(chuàng)并且廉價(jià)的手術(shù)方式，具有很高的臨床使用價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

魚際紋；尺側(cè)；弧形切口；腕管綜合征；臨床分析

腕管綜合征是指正中神經(jīng)在腕部受壓，是最常見(jiàn)的上肢周圍神經(jīng)卡壓綜合征[1]。該病可引起正中神經(jīng)支配區(qū)域，即拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半的感覺(jué)異常、麻木、疼痛。病情較重者出現(xiàn)拇短展肌和拇對(duì)掌肌萎縮，肌力下降。嚴(yán)重影響人們的日常生活質(zhì)量。保守治療可采用患肢支具制動(dòng)、局部皮質(zhì)類固醇注射、口服非甾體類抗炎藥及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等，但大多不能明顯緩解患者的癥狀，需行腕管切開松解術(shù)。我科參考相關(guān)資料，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，2014年1月～2016年12月，采取腕掌尺側(cè)橫切口行切開松解減壓術(shù)治療腕管綜合征36例（45腕），取得良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本組36例，女32例，男4例；年齡35～66歲，平均45.6歲。27例為單側(cè)，9例為雙側(cè)。病程9～32個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)前肌電圖檢查證實(shí)正中神經(jīng)在腕部不完全受損。

1.2 手術(shù)方法

麻醉：選擇腕部切口周圍局部皮下浸潤(rùn)麻醉，加以腕橫紋近心端正中神經(jīng)阻滯麻醉。

切口設(shè)計(jì)：位于魚際紋尺側(cè)6～10 mm處標(biāo)記切口，切口與魚際紋平行，2～3 cm長(zhǎng)，弧形。

手術(shù)方法：麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單，驅(qū)血后上臂上氣壓止血帶，壓力30 mmHg。切開皮膚，板狀拉鉤牽開皮下，分離皮下脂肪組織，若見(jiàn)到尺神經(jīng)皮支跨過(guò)，需注意分離保護(hù)。小型自動(dòng)撐開器牽開皮下組織，充分暴露屈肌支持帶及前臂筋膜遠(yuǎn)端，11號(hào)尖刀片小心切開腕橫韌帶中部約5 mm后，沿韌帶尺側(cè)緣分別向兩端反挑切開，避免傷及正中神經(jīng)。腕橫韌帶需充分切開，當(dāng)切至遠(yuǎn)端時(shí)，移動(dòng)自動(dòng)撐開器至切口遠(yuǎn)端，并予以板狀拉鉤提起切口遠(yuǎn)端皮膚及皮下組織，充分暴露，直視下往遠(yuǎn)端反挑切開，直至看到遠(yuǎn)端脂肪組織。同法暴露近端，松解前臂筋膜。術(shù)中可見(jiàn)腕橫韌帶不同程度增厚，正中神經(jīng)在腕部受壓，部分患者近端神經(jīng)形成梭形膨大。牽開屈肌腱，探查腕管兩側(cè)及基底部，觀察有無(wú)囊腫、痛風(fēng)結(jié)晶、贅生物，腱膜周圍是否水腫、色素沉著、增厚等病理改變。松止血帶，雙極電凝充分止血，生理鹽水沖洗切口，4-0慢薇喬縫合皮下，4-0快薇喬縫合皮膚，松軟包扎，石膏托制動(dòng)腕關(guān)節(jié)。平均手術(shù)用時(shí)約20 min。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后即鼓勵(lì)患者作肩肘活動(dòng)，抬高患肢。為減輕切口張力，避免屈肌腱出現(xiàn)弓弦現(xiàn)象，術(shù)后2天內(nèi)予以石膏托制動(dòng)腕關(guān)節(jié)，2天后換藥，改用低溫?zé)崴馨逯谱鞯耐箨P(guān)節(jié)中立位支具夜間佩戴3周，白天行腕部及手指功能鍛煉。術(shù)后6～8周完全恢復(fù)活動(dòng)。

2 結(jié) 果

術(shù)后第1天39側(cè)患肢的橈側(cè)三指半麻木或疼痛較術(shù)前輕度緩解，6側(cè)無(wú)明顯改變。 所有患者術(shù)后3周拆除支具后均恢復(fù)輕體力勞動(dòng)或工作。僅1例女性患者雙側(cè)腕管松解術(shù)后8周出現(xiàn)腕掌部手術(shù)疤痕周圍疼痛不適，經(jīng)休息及支具制動(dòng)2周后緩解。術(shù)后半年隨訪，所有患肢橈側(cè)三指半麻木或疼痛均較術(shù)前明顯改善，大魚肌萎縮者，肌萎縮程度以及拇指對(duì)掌肌力較術(shù)前明顯改善。無(wú)1例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)返支及掌淺弓損傷等手術(shù)副損傷相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

腕管綜合征易發(fā)生于反復(fù)活動(dòng)腕部的人群，發(fā)病率逐年升高。其發(fā)病原因尚不明確，可能與外傷、職業(yè)勞損、體內(nèi)激素失調(diào)以及代謝性疾病有關(guān)[2]。該病最為有效的方法是手術(shù)治療，目前大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為首選腕管切開松解術(shù)，而不主張一期手術(shù)時(shí)松解正中神經(jīng)，也不建議行滑膜切除[3]。

傳統(tǒng)腕管切開減壓主要經(jīng)小魚際橈側(cè)緣行弧形切口，并向近端行“S”形延伸。該術(shù)式切口較長(zhǎng)，雖然腕管暴露充分，但是術(shù)后腕掌部留有明顯瘢痕，出現(xiàn)瘢痕周圍疼痛；甚至有些患者術(shù)后出現(xiàn)手握力和手捏力下降，拇指對(duì)掌功能受限[4]。

腕部橫行小切口雖然微創(chuàng)，但手術(shù)視野有限，由于非直視下操作，局部解剖變異、強(qiáng)行反復(fù)術(shù)中牽拉等均會(huì)帶來(lái)不必要的神經(jīng)、肌腱、血管等副損傷。并且，微小切口往往操作空間小，有時(shí)需借用特殊器械[5]。

隨著技術(shù)的發(fā)展，使用各種內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行松解的報(bào)道逐漸增多，該技術(shù)具有切口小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，有效避免術(shù)后出現(xiàn)切口周圍疼痛不適，以及瘢痕增生影響腕關(guān)節(jié)活動(dòng)等問(wèn)題。但也存在一些問(wèn)題，例如，手術(shù)視野欠佳，不能辨別解剖變異，松解不充分，容易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷；手術(shù)醫(yī)師需要接受內(nèi)鏡松解操作練習(xí)等專業(yè)培訓(xùn)，有較長(zhǎng)等學(xué)習(xí)曲線，并且患者承擔(dān)的手術(shù)費(fèi)用較高。尚難作為常規(guī)手術(shù)技術(shù)開展[6]。

魚際紋尺側(cè)弧形切口較傳統(tǒng)切口明顯縮短，保證瘢痕線不在正中神經(jīng)表面，同時(shí)切口偏尺側(cè)，可避免誤傷正中神經(jīng)返支。并且可在直視下行腕管切開，能夠充分暴露腕管結(jié)構(gòu)，能夠識(shí)別局部解剖變異及囊腫、滑膜增生等病變，松解安全、徹底。若患者術(shù)前主訴大魚際疼痛，大魚際肌萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力，但手指感覺(jué)障礙輕微，需要向尺側(cè)牽開正中神經(jīng)，探查正中神經(jīng)返支，予以分離松解。若術(shù)中探及患者腕部有損傷，如腕骨骨折脫位，或者占位性病變，如腫瘤、滑膜增生等，或者腕部既往外傷、手術(shù)史，腕部軟組織明顯粘連，可向腕橫紋及前臂掌側(cè)順延成傳統(tǒng)“S”形切口，充分暴露，進(jìn)一步進(jìn)行探查及手術(shù)治療。

綜上所述，應(yīng)用魚際紋尺側(cè)弧形切口治療腕管綜合征，是在傳統(tǒng)大切口切開腕管松解術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種安全、簡(jiǎn)便、有效、微創(chuàng)并且廉價(jià)的手術(shù)方式，具有很高的臨床使用價(jià)值，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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ISSN.2095-8242.2017.045.8790.02

潘俊博，E-mail：junbopan2012@163.com

本文編輯：吳 衛(wèi)