何鳳娟 張啟燕 張富文 李強(qiáng)

·個(gè)案報(bào)道·

青光眼小梁切除術(shù)后誘發(fā)惡性青光眼1例

何鳳娟 張啟燕 張富文 李強(qiáng)

文章報(bào)告青光眼小梁切除術(shù)后誘發(fā)惡性青光眼1例。

原發(fā)性閉角型青光眼; 惡性青光眼; 前房成型術(shù)

1 病史

患者,女性,72歲。因“頭痛1+月,加重伴雙眼脹痛10天”于2016-12-01日入院?，F(xiàn)病史:1+月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,無視物旋轉(zhuǎn),無惡心嘔吐,未就診,逐漸加重。10+天前出現(xiàn)雙眼脹痛,右眼痛劇牽及頭額,于我院就診,測(cè)眼壓:右眼55mmHg,左眼55mmHg,右眼瞳孔散大、角膜霧狀水腫、虹膜新生血管。診斷為“雙眼急性閉角型青光眼”,住院治療行“左眼虹膜YAG激光”,治療后左眼眼壓控制可,但右眼眼壓仍波動(dòng)在40mmHg左右,患者家屬要求出院。出院后右眼脹痛明顯。多次監(jiān)測(cè)眼壓控制不穩(wěn)定(具體不詳),為求進(jìn)一步治療,患者于2016-12-12日就診于我院門診。門診以“右眼新生血管性青光眼”收治入院。眼科?？茩z查:VOD 0.1,VOS 0.1。雙眼各方向眼球運(yùn)動(dòng)正常,眼球水平震顫。右眼結(jié)膜混合充血(+++),上下瞼結(jié)膜輕充血、散在濾泡及結(jié)石,左眼結(jié)膜充血(+)。右眼角膜輕度水腫,角膜后壁大量色素KP。右眼前房軸深2CT,周邊1/4CT,左眼前房軸深3CT,周邊1/2CT。右眼虹膜紋理欠清,瞳孔緣散在細(xì)絲樣新生血管,左眼虹膜7點(diǎn)鐘位激光孔清晰可見。右眼瞳孔對(duì)光反射消失,環(huán)狀后粘連,瞳孔直徑6mm。右眼眼底模糊可見視盤顏色蒼白,邊界清,C/D=0.8,左眼視盤色蒼白,邊界清,C/D=0.8。眼壓:右眼45mmHg,左眼18mmHg。因雙眼眼球震顫,神經(jīng)纖維層OCT、黃斑OCT成像困難,房角OCT:右眼房角關(guān)閉,左眼房角窄,眼部B超:雙眼玻璃體腔暗區(qū)內(nèi)可見少量點(diǎn)狀弱回聲,后運(yùn)動(dòng)(+),視野:雙眼大視標(biāo),管窺視野,房角鏡檢查:右眼N4關(guān)閉,左眼N4(4～6、8～10點(diǎn)鐘位開放,余粘閉)。臨床診斷:(1)雙眼急性閉角型青光眼(右眼急性發(fā)作期 左眼先兆期),(2)右眼新生血管性青光眼。治療:予布林佐胺、卡替洛爾、毛果蕓香堿滴眼,醋甲唑胺口服降眼壓,小牛血滴眼。分別于2016-12-13日、2016-12-16日行“右眼玻璃體腔注藥術(shù)(雷珠單抗)”、“右眼小梁切除術(shù)”?；颊摺坝已坌×呵谐g(shù)”后第3天裂隙燈下可見右眼房角全部關(guān)閉,前方軸深1CT,周邊消失,瞳孔后粘連,虹膜晶體隔前移,右眼眼壓39mmHg,右眼滴毛果蕓香堿眼壓無改變,保守治療無效,診斷為“右眼惡性青光眼”,于2016-12-19日行“右眼前房成型術(shù)”,術(shù)后第2天裂隙燈下見右眼前房完全消失,眼壓38mmHg,再次發(fā)生惡性青光眼,于2016-12-21日予患者右眼行第二次“前房成型術(shù)”?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,專科檢查:VOD:0.09,VOS:0.12,右眼結(jié)膜無充血,濾泡形成良好,角膜無水腫,前房軸深2.5CT,周邊1/2CT,周切孔通暢,瞳孔正圓,直徑3mm,右眼眼壓:15.1mmHG,左眼眼壓:16.2mmHg。隨訪9個(gè)月:VOD:0.1,VOS:0.12,右眼濾泡形成良好,前房軸深3CT,周邊1/2CT,周切孔通暢,瞳孔正圓,直徑3mm,雙眼眼壓均在正常范圍未見異常升高。

2 討論

2.1發(fā)病

1986年,von Graefe[1]首次提出惡性青光眼的概念,認(rèn)為惡性青光眼是一種通常發(fā)生于閉角型青光眼手術(shù)之后的繼發(fā)性青光眼,其特點(diǎn)為淺前房、高眼壓,使用局部降壓藥不能使眼壓下降或加重病情。其機(jī)制為房水不能通過正常向前通道排出,房水逆行聚集于玻璃體腔內(nèi)導(dǎo)致前房變淺、眼壓升高的惡性循環(huán)。易患惡性青光眼的解剖因素包括短眼軸、小角膜、淺前房、晶體厚度過大等;各種眼前段手術(shù)也是誘發(fā)惡性青光眼的因素,如青光眼濾過性手術(shù)、虹膜周邊切除術(shù)、白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)等。

2.2診斷

臨床對(duì)于惡性青光眼的檢查手段依靠非接觸眼壓計(jì)、裂隙燈檢查、眼A/B超檢查及軸長測(cè)量、OCT、UBM檢查和Chandler診斷性玻璃體腔穿刺等。本例患者“右眼小梁切除術(shù)”后表現(xiàn)為右眼眼壓升高為39mmHg,局部滴縮瞳藥無效,裂隙燈檢查可見右眼前房消失、虹膜晶體隔前移,根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查可以診斷為“右眼惡性青光眼”。

2.3治療

惡性青光眼首先使用藥物治療[2],局部滴用睫狀肌麻痹劑、房水生成抑制劑和全身使用房水抑制劑是治療本病的基礎(chǔ)。有報(bào)道[3]正確及時(shí)的診斷和合理的保守治療,可使約50%的患者緩解。對(duì)于藥物不能控制的惡性青光眼,需要采取手術(shù)治療。玻璃體腔穿刺抽液聯(lián)合前房成型術(shù)是治療惡性青光眼的首選手術(shù)方式,最早由Chandler等[4]提出。此種手術(shù)采取自玻璃體腔內(nèi)抽吸積液聯(lián)合前房注氣的方式降低玻璃體腔容積和壓力,使晶體虹膜隔后移從而解除睫狀環(huán)阻滯并恢復(fù)房水循環(huán)。其他手術(shù)方式如前部晶體切割術(shù)、晶體摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入加前部玻切術(shù)等都是治療惡性青光眼的有效方法。

綜上所述,惡性青光眼是一種發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜的難治性青光眼,早期診斷并針對(duì)病人不同的情況采取合適的治療方式是治療成功的關(guān)鍵,對(duì)于藥物綜合治療無效的患者需選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式治療。

[1] von Graefe A.Graefe Arch 0phthalmol,1869,15:108-252.

[2] 曾瑾,羅立勤,張薇.惡性青光眼的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2011,43(10):1203-1206.

[3] 卓業(yè)鴻,葛堅(jiān),劉憶志,等.惡性青光眼手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效探討[J].中國實(shí)用眼科雜志,2004,22(1):20-22.

[4] 胡明惠,延年,郝燕生.氫激光光凝術(shù)治療惡性青光眼[J].實(shí)用眼科雜志,1992,10(4):247-248.

Casereport:Malignantglaucomainducedbyglaucomatrabeculectomy

HE Feng-juan,ZHANG Qi-yan,ZHANG Fu-wen

(1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu,Sichuan,610075;2.Affilited Hospital Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075)

This paper reported one case of malignant glaucoma induced by glaucoma trabeculectomy.

Primary angle-closure glaucoma; Malignant glaucoma; Anterior chamber angioplasty

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.03.020

R775

教育部高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金(編號(hào):20135132120003);四川省科技廳科技創(chuàng)新苗子工程(編號(hào):2016068);成都市科學(xué)技術(shù)局(編號(hào):2014-HM01-00375-SF)

610075,四川成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)

張富文,E-mail:330920118@qq.com