徐榮敏 洪明飛 陳國軍

摘要：目的：觀察互為90°雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨中下1/3骨折的臨床療效與安全性。方法：2012 年1 月至2015 年4 月，采用互為90°雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨中下1/3骨折20 例，男 15 例，女 5 例。年齡 35 ～60 歲，中位數(shù) 41 歲。術(shù)后隨訪觀察骨折愈合、并發(fā)癥發(fā)生及患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間10 ～24 個月，中位數(shù)13 個月。骨折均獲得骨性愈合，愈合時間6 ～14 個月，中位數(shù) 6 個月。均無斷釘、感染、再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。參照Kolmert等[1]評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評定，優(yōu)14例，良3例，可3例。結(jié)論：互為90°雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨中下1/3骨折，固定牢靠，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，值得臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：股骨骨折 骨折固定術(shù)，內(nèi) 內(nèi)固定器 股骨遠(yuǎn)端雙鋼板

股骨中下段骨折是常見骨折之一，根據(jù)AO原則要求堅強(qiáng)固定，早期功能鍛煉。2012年1月至2015-4月，我們采用切開復(fù)位互為90°雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨中下1/3骨折20例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料：本組20例，男15例，女5例。年齡35-60歲，平均45歲，均為單側(cè)股骨骨折，2例為開放性骨折。致傷原因：車禍5例，高墜傷10例，跌傷5例。傷后至手術(shù)時間7-14天。

2治療方法：

2.1術(shù)前處理：股骨骨折一般為高能量損傷，在患者至床位前要排除其他部位損傷。往往失血較多，尤其開放性骨折，注意補(bǔ)充血容量。至床位后，我們一般予以脛骨結(jié)節(jié)牽引，注意預(yù)防深靜脈栓塞治療，我們一般予活血化瘀治療。

2.2手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉，患者仰臥位。采用大腿下段前外側(cè)直行切口（在髂前上荊于髕骨外緣連線上），切開皮膚和皮下組織，在股直肌與股外側(cè)肌間隙分離進(jìn)入，將股直肌拉向內(nèi)測，外側(cè)肌拉向外側(cè)，暴露股骨下端骨折端，直視下牽引復(fù)位，用2.5mm的克氏針從股骨前方向后方斜行穿過固定骨折端。將鎖定股骨髁鋼板至于股骨外側(cè)，先于遠(yuǎn)近端各置入一枚皮質(zhì)骨螺釘，將鋼板與股骨緊密接觸并使骨折端加壓后，在遠(yuǎn)近端置入鎖定螺釘。然后拔除臨時固定的克氏針，在股骨下端前側(cè)置入一枚直型鎖定鋼板，避開外側(cè)的螺釘，在遠(yuǎn)近端分別置入2枚鎖定螺釘。C臂機(jī)透視顯示骨折端位置良好，內(nèi)固定可靠后沖洗，放置引流管，逐層縫合。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后止痛泵維持，抬高患肢，常規(guī)使用抗生素2-3天和活血類中藥針劑7-14天，術(shù)后48-72h拔除引流管。術(shù)后第1天我們將患者膝關(guān)節(jié)被動活動0°-90°，第2天行CPM功能鍛煉。12天后拆線。術(shù)后每月予以攝片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況決定棄拐時間。

3結(jié)果

3.1療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照Kolmert等[1]評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評定。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于120°，無疼痛：良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲活動90°～120°，無或偶有疼痛：可：膝關(guān)節(jié)活動范圍60°～89°，常有輕微疼痛：差：膝關(guān)節(jié)活動范圍小于60°，經(jīng)常發(fā)生疼痛。

3.2療效評定結(jié)果：本組20例均獲得隨訪，隨訪時間10-24月，平均15月。下肢力線恢復(fù)良好。骨折均愈合，愈合時間6-14月，無鋼板螺釘斷裂及松動。切口愈合良好，術(shù)后2例患者拔除引流后滲出較多，予以分泌物細(xì)菌養(yǎng)為陰性，加強(qiáng)換藥后切口愈合。按上述療效評定標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)14例，良3例，可3例。

4討論

股骨中下段骨折是成人常見骨折，多由暴力造成。遠(yuǎn)段骨折老年所占比例（8.6%）高于其他節(jié)段，簡單骨折多于復(fù)雜骨折[2]。股骨遠(yuǎn)1/3骨折因靠近膝關(guān)節(jié)，保守治療并發(fā)癥多。膝關(guān)節(jié)要求在3月內(nèi)須鍛煉至基本正常。手術(shù)內(nèi)固定有多種方法，早期有彭俊良[3]用自制分叉梅花髓內(nèi)針，田玉良[4]用Ender釘。后期有逆行交鎖髓內(nèi)釘[5]以及鋼板螺釘[6]，并且比較了后兩種方法在生物力學(xué)上的區(qū)別[7]以及療效對比[8]筆者認(rèn)為：順行交鎖髓內(nèi)釘易于控制中上段骨折，中下段骨折端不穩(wěn)定，不利于骨折的愈合。逆行交鎖髓內(nèi)釘易于控制中下段骨折，但是也很難將骨折端解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，術(shù)中進(jìn)行閉合復(fù)位十分困難，手術(shù)時間長，多次復(fù)位破壞斷端血運(yùn)，影響骨折愈合。如切開復(fù)位則會破壞髓內(nèi)和髓外血運(yùn)，不利骨折愈合。且逆行交鎖髓內(nèi)釘需打開膝關(guān)節(jié)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染，或加重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，亦有可能引起膝關(guān)節(jié)僵硬。而微創(chuàng)結(jié)合鎖定鋼板治療股骨中下段骨折有易于復(fù)位，但是使用單塊髁鋼板不夠堅強(qiáng)，在早期功能鍛煉中容易使鋼板斷裂，筆者就遇到過一例。我們在股骨的張力側(cè)即前側(cè)和外側(cè)互為90°各使用一塊鎖定鋼板內(nèi)固定，將骨折端解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，并且能對骨折端加壓，恢復(fù)下肢的對位對線。互為90°鋼板能堅強(qiáng)對抗早期功能鍛煉時骨折端產(chǎn)生的張力，可以早期功能鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)的粘連。在拔引流管之前將膝關(guān)節(jié)被動屈曲至90°以上，有利于切口內(nèi)血腫的引流，從而減少伸膝肌肉的粘連。

5 參考文獻(xiàn)

[1]Kolmert L，WulffK.Epidemiology and treatment ofdistal femoral fractures in adults[J].Acta Orthop Scand，1982，53（6）：957-962

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[3]彭俊良. 自制分叉梅花髓內(nèi)針治療股骨下1/3骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志，1996，（03）：160-161.

[4]田玉良. 股骨干下1/3骨折改良Ender釘內(nèi)固定法[J]. 河北醫(yī)藥，1998，（04）.

[5]張波，黃克，李林. 逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)段骨折的療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（8）：748-749.

[6]謝華杰 孔繁杰 徐劍鋒等.MIPO技術(shù)在治療股骨中下段楔形骨折中的應(yīng)用[J]深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（12）：135-137.

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