侯延君 張正旭 姜長濱 宋傳建

老年人常因長期慢性咳嗽、便秘及前列腺肥大，使腹腔壓力增高，是疝復(fù)發(fā)的重要因素之一。隨著對(duì)腹股溝疝發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高及人工材料的發(fā)展，各種無張力疝修補(bǔ)術(shù)被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡腹膜前修補(bǔ)具有損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛采用；但需采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，老年患者常患各種基礎(chǔ)疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。為降低風(fēng)險(xiǎn)，2010年4月～2014年4月，我們對(duì)52例老年腹股溝疝在局麻下行開放腹膜前修補(bǔ)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男42例，女10例。年齡65～91歲，平均72.3歲。病史2個(gè)月～22年，平均43.7月。左側(cè)12例，右側(cè)34例，雙側(cè)6例。斜疝38例，直疝8例，股疝2例。復(fù)發(fā)疝4例，均為有張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間6個(gè)月～11年，平均38.7月。腹股溝彩超均提示腹股溝疝。術(shù)前行常規(guī)血化驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、胸片、心電圖等檢查，均有合并癥，其中高血壓30例，2型糖尿病22例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化行性心臟病16例，良性前列腺增生癥15例，慢性阻塞性肺氣腫10例。術(shù)前麻醉科會(huì)診，考慮心肺功能不全或凝血異常，行全麻或椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)肺部感染患者使用抗生素控制炎癥；良性前列腺增生患者如有手術(shù)指征，先行前列腺手術(shù)，否則先使用藥物控制癥狀；高血壓患者控制血壓<160/100 mm Hg；糖尿病患者控制空腹血糖<10.2mmol/L；改善心功能。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，常規(guī)接心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路。

局麻方法：2%利多卡因30 ml 加生理鹽水30 ml 和 0.1% 羅哌卡因 10 ml 作為局麻藥，在內(nèi)環(huán)口皮下注射 5 ml，沿切口方向皮下及皮內(nèi)注射約 10 ml，于外環(huán)下恥骨結(jié)節(jié)上精索或子宮圓韌帶外側(cè)注射 5 ml（阻滯生殖股神經(jīng)），切開腹外斜肌腱膜后找到髂腹下神經(jīng)及髂腹股神經(jīng)，靠上端在神經(jīng)旁分別注射 1～2 ml，在恥骨結(jié)節(jié)上注射約 2 ml，在精索根部精索內(nèi)或子宮圓韌帶上注射約 5 ml，在內(nèi)環(huán)的內(nèi)測(cè)腹橫筋膜于腹膜之間生殖股神經(jīng)走行處注射約 5 ml，術(shù)中根據(jù)情況適量追加。

手術(shù)方式：從內(nèi)環(huán)到外環(huán)做一斜行切口，長 4～5 cm，逐層分離后打開腹外斜肌腱膜，提起并保護(hù)神經(jīng)，切開提睪肌，提起精索或子宮圓韌帶，分離出恥骨結(jié)節(jié)。在精索內(nèi)上方找到斜疝疝囊，大者中間離斷，遠(yuǎn)端曠置，近端剝離至腹膜前并縫扎；小者完整剝離后回納入腹腔；在直疝三角找到直疝疝囊，在疝囊頸部環(huán)行切開腹橫筋膜，回納疝囊；如為股疝，在股環(huán)處找到疝囊，向腹腔分離疝囊并回納疝囊。找到腹壁下血管后分離腹膜前間隙并擴(kuò)大，將善釋 D10 或巴德 Modified Kugel 下層補(bǔ)片（均為直徑 10 cm）置入此間隙后充分展開，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，縫合以加強(qiáng)腹橫筋膜，固定補(bǔ)片于內(nèi)環(huán)處，徹底止血后縫合腹外斜肌筋膜，縫合切口。如為雙側(cè)疝，同法行對(duì)側(cè)手術(shù)。術(shù)后當(dāng)天切口壓沙袋。

2 結(jié)果

均在局麻下順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間單側(cè) 35～75 min，平均 46 min，雙側(cè)6例分別為 65～85min。術(shù)中出血單側(cè) 10～20 ml，平均 16ml，雙側(cè)為18～35ml。術(shù)后3d下床活動(dòng)。術(shù)后住院時(shí)間3～5d，平均3.8d?；謴?fù)日?；顒?dòng)時(shí)間8～15d，平均11d。因術(shù)后即可下床排尿，故均未置導(dǎo)尿管，術(shù)后無尿潴留，未使用止痛藥，除1例血清腫經(jīng)3次抽吸后治愈外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后門診隨訪1～20個(gè)月，平均14個(gè)月，其中28例>12個(gè)月，無復(fù)發(fā)，無明顯異物感，無慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝是老年人的常見病，且老年人常合并各種基礎(chǔ)疾病，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉或全麻醉產(chǎn)生術(shù)后疼痛、低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩(wěn)定及尿潴留等情況。另外老年人常并發(fā)脊柱骨質(zhì)增生、項(xiàng)韌帶鈣化，腰穿困難，麻醉不理想。局麻對(duì)全身影響最小，可以減少并發(fā)癥，有效避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)代疝外科學(xué)認(rèn)為腹股溝疝的發(fā)生是由于腹橫筋膜的薄弱，因此腹橫筋膜下的無張力疝修補(bǔ)更加合理。該手術(shù)類似在桶內(nèi)用材料修補(bǔ)"桶壁"越好。Fruchaud提出"恥骨肌孔"解剖，并認(rèn)為腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔。腹膜前修補(bǔ)要求在腹橫筋膜下全部覆蓋恥骨肌孔，同時(shí)防治同側(cè)腹股溝斜疝、直疝和股疝，補(bǔ)片覆蓋內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股管上口，相當(dāng)于Stoppa手術(shù)的修補(bǔ)效果。由于腹膜前間隙是存在于腹膜和腹橫筋膜間的潛在間隙，里面是脂肪和疏松結(jié)締組織，神經(jīng)組織較少，減輕了補(bǔ)片刺激神經(jīng)而導(dǎo)致的術(shù)后疼痛。腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)能使補(bǔ)片與腹膜及腹橫筋膜平行緊貼在一起，減少局部不適感。腹膜前間隙是一個(gè)凸面向前下的三維結(jié)構(gòu)，髂血管與腹壁下血管在此形成夾角，在直視下依據(jù)解剖特點(diǎn)準(zhǔn)確放置補(bǔ)片，可使其適合該處的三維結(jié)構(gòu)。

局麻的優(yōu)勢(shì)在于：①不需要禁食，干擾小，恢復(fù)快；②避免全麻和椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了手術(shù)對(duì)象，尤其適合于患有多重慢性疾病的高?；颊?；③操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，降低費(fèi)用；④腹膜前間隙注射麻藥和生理鹽水，使分離時(shí)更容易，術(shù)后麻藥可繼續(xù)緩慢吸收，有利于患者早期下床活動(dòng)，減少了不適感。

局麻注意事項(xiàng)：①局麻下手術(shù)可能有一定痛覺，故術(shù)前心理安撫十分必要，取得患者的信任，緩解患者的緊張情緒，增加接受手術(shù)的信心；②老年人常合并心、腦、肺等疾病，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，以防心腦血管意外；③局麻操作要遵循皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜下和直視下神經(jīng)阻滯相結(jié)合的原則，術(shù)中操作要精細(xì)，減少損傷。

腹膜前修補(bǔ)要點(diǎn)：①Bogros間隙的分離要足夠大，使補(bǔ)片充分展開，內(nèi)測(cè)達(dá)腹直肌外緣，下側(cè)超過恥骨，蓋住股管上口。②分離Bogros間隙時(shí)需注意防止異位閉孔血管損傷，防止術(shù)后出血。③分離Bogros間隙困難時(shí)可以切開腹橫筋膜，直視下分離，并放置補(bǔ)片。④直疝患者更需注意分離內(nèi)環(huán)口腹膜，使精索或子宮圓韌帶腹壁化，即分離輸精管與精索血管分叉或子宮圓韌帶盆腔段3cm以上排除隱性斜疝，并防止復(fù)發(fā)疝。⑤術(shù)中讓患者咳嗽，有利于補(bǔ)片的展平，防止補(bǔ)片皺折。⑥為防止術(shù)后慢性疼痛，不行加強(qiáng)腹股溝管后壁的上層補(bǔ)片的修補(bǔ)。對(duì)部分腹壁薄弱明顯，腹股溝區(qū)較長的患者，可將上層補(bǔ)片縫在下層補(bǔ)片的下緣，置于恥骨結(jié)節(jié)后方，擴(kuò)大補(bǔ)片修補(bǔ)范圍，防止疝的復(fù)發(fā)。⑦在內(nèi)環(huán)口縫合固定補(bǔ)片，防止補(bǔ)片移位；縫合腹橫筋膜，防止補(bǔ)片外突。

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，局麻開放性腹膜前修補(bǔ)應(yīng)用于老年腹股溝疝患者具有創(chuàng)傷小、下床活動(dòng)早、切口疼痛輕、異物感少、慢性疼痛少、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是老年腹股溝疝修補(bǔ)的理想選擇。