尚暉 郭振鵬 王達義 常巍 岑畢文 鄧磊 楊棋

·論著·

癥狀側(cè)可擴張通道下減壓植骨融合術(shù)治療影像學(xué)不典型的腰椎間盤突出癥

尚暉 郭振鵬 王達義 常巍 岑畢文 鄧磊 楊棋

目的 評價僅癥狀側(cè)入路通道下減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療影像學(xué)不典型的腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 癥狀側(cè)入路通道下減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療影像學(xué)不典型的腰椎間盤突出癥患者23例，其中男15例，女8例;年齡32～58歲，平均年齡43.8歲。在術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后3、6個月、末次隨訪時采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI)評分以及改良 Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均21.3個月。術(shù)后即刻以及術(shù)后3、6個月、末次隨訪時間點的VAS評分和ODI評分和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。改良 Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評分為優(yōu)17例，良4例，可1例，優(yōu)良率95.6%(22/23)。切口均達到Ⅰ級愈合，無一例發(fā)生神經(jīng)根馬尾神經(jīng)損傷、感染、大血管損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。2例術(shù)后1年復(fù)查CT植骨融合欠佳，但內(nèi)固定無松動，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對于影像學(xué)不典型的腰椎間盤突出癥患者，只要定位準(zhǔn)確，采取癥狀側(cè)可擴張通道下減壓植骨融合術(shù)治療，也可以獲得良好的臨床療效。

癥狀側(cè)入路； 減壓植骨融合術(shù)； 影像學(xué)不典型； 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥典型臨床表現(xiàn)為腰痛伴有一側(cè)或者雙側(cè)下肢放射狀疼痛和(或)麻木，結(jié)合CT和MRI檢查，典型患者診斷并不困難，治療手段多樣而且有效[1]。但臨床上經(jīng)常遇到部分患者雖然具有典型腰椎間盤突出的癥狀，但是影像學(xué)和臨床表現(xiàn)卻不一致，如患者癥狀體征在左側(cè)，但是影像學(xué)顯示突出偏向右側(cè)；神經(jīng)定位體征明確，但是定位的椎間盤影像學(xué)突出不典型，也排除了腫瘤、感染、骨盆等疾病。這些影像學(xué)不典型而臨床表現(xiàn)典型的腰椎間盤突出癥患者，臨床上處理棘手，療效欠佳。2011年1月～2013年1月，我院采用癥狀側(cè)入路通道下減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療影像學(xué)不典型的腰椎間盤突出癥，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

本組患者23例，男15例，女8例;年齡32～58歲，平均年齡43.8歲。病程6個月～2年，平均11.6月。癥狀以單側(cè)坐骨神經(jīng)疼痛和麻48歲男性，腰痛兩年余伴左下肢疼痛麻木半年，定位體征為腰4-5椎間盤節(jié)段。a：術(shù)前腰椎正側(cè)位片顯示腰椎退變并腰4-5椎間隙狹窄；b：術(shù)前磁共振矢狀位顯示腰4-5椎間盤退變(黑椎間盤征)但無明顯脫出；c：術(shù)前磁共振橫斷面顯示腰4-5椎間盤無明顯脫出；d：術(shù)中發(fā)現(xiàn)一小團髓核脫出并移位到神經(jīng)根管水平，明顯卡壓神經(jīng)根；e：術(shù)后正側(cè)位片顯示內(nèi)固定物良好；f：術(shù)后切口情況，切口僅4 cm，肌間隙入路，恢復(fù)快

圖1 典型患者影像學(xué)資料

木為表現(xiàn)，均經(jīng)正規(guī)保守治療超過3個月以上而療效欠佳。所有患者均行腰椎正側(cè)位片、腰椎動力位片、腰椎間盤CT、腰椎MRI和骨盆MRI檢查。注意排除骨盆疾患。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有典型的腰腿痛的腰椎間盤突出癥的癥狀，有明確的定位體征，如神經(jīng)支配區(qū)感覺減退、或者踇背伸肌力減弱、或者踝反射消失等。根據(jù)定位體征可以大致推斷患者椎間盤突出的節(jié)段，但是患者的影像學(xué)檢查(CT、MRI)與臨床表現(xiàn)不符合。其中，影像學(xué)壓迫節(jié)段相符但是和癥狀不在同側(cè)5例，影像學(xué)壓迫不明顯但臨床表現(xiàn)典型14例，影像學(xué)上多節(jié)段表現(xiàn)異常而定位體征判斷的責(zé)任節(jié)段突出相對其他節(jié)段輕4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰部有手術(shù)史，診斷明確的極外側(cè)腰椎間盤突出癥，腰椎滑脫癥，典型腰椎不穩(wěn)，腰椎感染(包括結(jié)核)，腰椎腫瘤，一般情況差或者合并凝血機制異常，不能準(zhǔn)確描述癥狀和配合體格檢查。

二、方法

1.手術(shù)定位：患者癥狀典型，但是影像學(xué)壓迫不明顯或者是影像學(xué)上出現(xiàn)多節(jié)段表現(xiàn)異常而不能確認責(zé)任節(jié)段的患者，可以考慮在術(shù)前使用神經(jīng)根阻滯輔助判斷責(zé)任節(jié)段。根據(jù)患者的癥狀、體征及影像學(xué)資料，確定可疑腰椎間盤突出節(jié)段，確定穿刺點距后正中線的距離，采用網(wǎng)格定位板定位病變椎間孔和椎間隙并標(biāo)記髂嵴，在C臂機透視的監(jiān)測下，引導(dǎo)穿刺針穿抵椎間孔并到達椎管椎間盤后緣目標(biāo)神經(jīng)根附近，拔出穿刺針，敷貼覆蓋。術(shù)后觀察患者自訴下肢疼痛癥狀是否比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，如果明顯好轉(zhuǎn)，則可判斷為責(zé)任椎間盤，即使該節(jié)段影像學(xué)上癥狀不典型。

2.手術(shù)方法及術(shù)后處理：全身麻醉，患者取俯臥位，C臂機體表透視定位確定目標(biāo)手術(shù)節(jié)段。在患側(cè)椎旁1.5 cm左右做皮膚縱行切口約4 cm長，依層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，在多裂肌肌間隙用擴張管逐級擴張，安裝Quadrant可擴張通道并固定，安裝冷光源，處理椎板表面附著的肌肉以及出血點，顯露處理節(jié)段的上下椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶，用骨刀去除上一節(jié)椎體椎板下緣以及下關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶進入椎管，進行該節(jié)段患側(cè)的椎管和神經(jīng)根管的減壓，處理終板，植骨并行內(nèi)固定。對側(cè)椎旁1.5 cm左右對稱做皮膚縱行切口4 cm長，依層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，行肌間隙入路植入椎弓根螺釘并固定。傷口充分止血并沖洗，安裝負壓引流，逐層縫合傷口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素、甘露醇、甲基強的松龍等。囑患者術(shù)后早期行雙下肢直腿抬高鍛煉，術(shù)后1周佩戴腰圍下床活動并行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)避免久坐和彎腰、避免拿超過5公斤的重物。3個月后去除腰圍，逐漸開始正常生活。典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查資料見圖1。

3.療效評估：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年復(fù)查X片，了解內(nèi)固定有無松動斷裂，術(shù)后1年復(fù)查CT了解植骨愈合情況；在術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后3、6個月、末次隨訪時采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分以及改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)判定療效評價臨床療效。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利，切口均達到Ⅰ級愈合，無一例發(fā)生神經(jīng)根馬尾神經(jīng)損傷、感染、大血管損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。隨訪時間12～36個月，平均21.3個月。腰腿痛VAS評分和功能障礙指數(shù)ODI評分在治療前與治療后 1周、3個月及 6個月和末次隨訪時間點比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。改良 Mac Nab 標(biāo)準(zhǔn)評分評價療效，優(yōu)17例，良4例，可1例，優(yōu)良率95.6%(22/23)。2例患者術(shù)后1年復(fù)查CT植骨融合欠佳，但內(nèi)固定無松動，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中做患側(cè)目的椎間盤神經(jīng)根減壓時，均能發(fā)現(xiàn)目的節(jié)段神經(jīng)根受壓或者水腫表現(xiàn)。見表2。

表1 治療前后腰痛VAS評分、ODI評分比較(分

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

表2 術(shù)中所見不同類型的例數(shù)及術(shù)后效果(例)

注：根據(jù)改良 Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)判定療效評價術(shù)后療效。類型1：影像學(xué)表現(xiàn)突出大部分在癥狀對側(cè)，術(shù)中癥狀側(cè)減壓發(fā)現(xiàn)后縱韌帶破裂口位于中間，但是患側(cè)減壓能取出大塊髓核達到減壓目的；類型2：后縱韌帶發(fā)現(xiàn)2 mm左右破裂口，小塊髓核破裂突出；類型3：椎間不穩(wěn)，神經(jīng)根周圍有束帶狀粘連帶；類型4：小塊髓核游離到椎間孔水平；類型5：黑椎間盤征，未發(fā)現(xiàn)明顯椎間盤脫出(突出)，但是神經(jīng)根水腫緊張，沿神經(jīng)根走形減壓后神經(jīng)根松弛。

討 論

腰椎間盤突出癥的治療手段包括微創(chuàng)技術(shù)、非融合技術(shù)、不同方式的融合技術(shù)等[2]，國內(nèi)外報道有效率均在80%以上[3]。但是，腰腿痛的原因較多且復(fù)雜，臨床上仍然會經(jīng)常遇到不典型的腰椎間盤突出癥患者[4]，給診斷帶來困難，導(dǎo)致不良預(yù)后。可通過查體表現(xiàn)出來的定位體征以及神經(jīng)根阻滯來確定責(zé)任椎間盤[5]。

雖然MRI和CT上責(zé)任椎間盤無典型的突出表現(xiàn)，但基本的條件是責(zé)任椎間盤有明顯退變，即從X線片看椎間隙明顯塌陷、MRI檢查T2像掃描有黑椎間盤征象。如果出現(xiàn)骶椎腰化而又不好判斷責(zé)任節(jié)段的患者，可通過神經(jīng)根阻滯或者疼痛誘發(fā)試驗幫助判斷[6]。對于影像學(xué)檢查沒有獲得典型表現(xiàn)的腰椎間盤突出癥的原因是多方面的，甚至有時候臨床上難以解釋。本組病例發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯的椎間盤破裂髓核脫出，因為破裂口極小、或者是脫出后髓核移位到特殊部位(如椎間孔)，常規(guī)MRI和CT檢查不容易發(fā)現(xiàn)，但是由于髓核突出產(chǎn)生了強烈的無菌性炎癥反應(yīng)刺激神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀。少數(shù)患者有輕度的腰椎不穩(wěn)，活動時神經(jīng)根疼痛明顯，往往是因為曾經(jīng)做過介入治療導(dǎo)致神經(jīng)根周圍有輕度粘連。對于以上情況，通過手術(shù)治療，效果明顯。但是也存在特殊情況，本組2例患者有神經(jīng)定位體征，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)黑椎間盤征象，但術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)椎間盤膨出，未發(fā)現(xiàn)明顯的髓核脫出，神經(jīng)根也僅表現(xiàn)為較為緊張，經(jīng)減壓后，有1例效果良好，另外1例效果欠佳。對于這種患者，女性常見，在選擇手術(shù)治療的時候需謹慎。

腰椎間盤突出癥手術(shù)中融合和非融合，一直是爭論的焦點。對于年輕初發(fā)的椎間盤突出患者，如果術(shù)前腰椎動力位片未出現(xiàn)不穩(wěn)，初次手術(shù)時一般選擇單純髓核摘除術(shù)。但本組患者我們選擇融合術(shù)，因該患者是1名建筑工人，既不能接受手術(shù)部位復(fù)發(fā)的可能，又需要盡快恢復(fù)工作。在與患者溝通了手術(shù)方案以后，患者選擇融合術(shù)。另外，椎間融合術(shù)時不僅能夠切除病變椎間盤，而且為了更好的植骨融合對骨性終板需要處理成骨面滲血，因此，從根本上去除了存在炎性反應(yīng)的終板及各種炎性因子引起腰痛的根源，理論上可以緩解患者腰痛的癥狀，通過內(nèi)固定的支撐能較好地保持融合節(jié)段高度，防止融合節(jié)段前方塌陷[7]。腰椎間盤突出和椎管狹窄的病因本身就包括有局部潛在不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致椎間盤損傷并突出、韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生狹窄。因此，融合手術(shù)相比單純腰椎間盤摘除手術(shù)有其優(yōu)勢。融合手術(shù)帶來的最大的擔(dān)心術(shù)后患者恢復(fù)慢，出現(xiàn)腰椎術(shù)后腰痛綜合征。目前，在通道下手術(shù)，完全在肌肉間隙入路，創(chuàng)傷小、出血少、發(fā)生感染機率低，術(shù)后能夠早期活動和腰背肌功能鍛煉，很少發(fā)生術(shù)后腰痛綜合征[8]。

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(本文編輯：徐文聃)

Treatment of lumbar disc herniation with atypical radiographic view by transforaminal lumbar interbody fusion from symptomatic side plus quadrant minimally invasive system

SHANGHui，GUOZhenpeng，WANGDayi，etal.

(DepartmentofSpineSurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，Hubei442000，China)

Objective To evaluate the clinical application and effectiveness of only transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)from symptomatic side with quadrant minimally invasive system for lumbar disc herniation with atypical radiographic view.Methods 23 patients with lumbar disc herniation with atypical radiographic view were diagnosed，including male 15，female 8;age from 32～58 y(average 43.8 y).These patients were treated with TLIF from symptomatic side plus quadrant minimally invasive system.The clinical results were evaluated by using visual analogue scale(VAS )，Oswestry disability index(ODI)and Mac Nab criteria at pre-operation，postoperation，3 months and 6 months after surgery.Results All patients were followed up for 21.3 months on average(range，12～36 months).Postoperative VAS and ODI score were significantly improved than before.According to Mac Nab criteria，the therapeutic outcomes were excellent in 17 cases，good in 4 cases，fine in 1 cases，with the excellent and good rate of 95.6%(22/23).The bone unions were not good only in two cases at one year after surgery，no other serve complications happened.Conclusion For lumbar disc herniation patients with atypical radiographic view，positioning accurately and TLIF from symptomatic side plus quadrant minimally invasive system could obtain satisfactory outcome.

symptomatic side approach; transforaminal lumbar interbody fusion; atypical radiographic view; lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.019

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)脊柱外科

王達義，Email：8221061@qq.com

2016-06-08)