趙博 汪華新 劉戀 陳榕 冷燕

·論著·

局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者剖腹探查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀(guān)察

趙博 汪華新 劉戀 陳榕 冷燕

目的 觀(guān)察局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者剖腹探查術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 擬行剖腹探查術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為局部浸潤(rùn)聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(A組)、局部浸潤(rùn)聯(lián)合靜脈自控生理鹽水組(B組)和局部浸潤(rùn)生理鹽水聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(C組)3組。記錄各組患者術(shù)后1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)和8小時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，各組靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，不良反應(yīng)，胃腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間。結(jié)果 1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)VAS分別為2.6,3.3和3.4，A組分別為1.9，2.1和2.3，B組分別為2.0,2.0，和2.4。與C組比較，A組和B組明顯降低，術(shù)后8小時(shí)，B組VAS評(píng)分(4.3)顯著高于A組和C組(2.7，3.4)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)各組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯增多，B組在8小時(shí)按壓次數(shù)(18)顯著上升(P<0.05)；三組或者呼吸遺忘發(fā)生率、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而B(niǎo)組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率和胃腸道功能恢復(fù)與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可滿(mǎn)足老年患者剖腹探查手術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求，不良反應(yīng)少。

局部浸潤(rùn)麻醉； 靜脈自控鎮(zhèn)痛泵； 剖腹探查

老年患者通常合并多臟器慢性基礎(chǔ)性疾病，其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受遠(yuǎn)不及成人，且剖腹探查手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。術(shù)后傷口疼痛是阻礙患者病情恢復(fù)，誘發(fā)心腦血管意外的誘因之一[2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者術(shù)后的早期恢復(fù)具有極其重要的作用。臨床上最常使用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是靜脈自控鎮(zhèn)痛，其可緩慢釋放鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)切口較長(zhǎng)的患者其鎮(zhèn)痛效果仍達(dá)不到較為滿(mǎn)意的水平，局部浸潤(rùn)麻醉其鎮(zhèn)痛效果確切，但鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較短[3-4]。本研究觀(guān)察浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛在老年患者剖腹探查手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2016年3月～2016年12月擬行剖腹探查的患者60例。將60例患者隨機(jī)分為三組：局部浸潤(rùn)聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(A組)，局部浸潤(rùn)聯(lián)合靜脈自控生理鹽水組(B組)，局部浸潤(rùn)生理鹽水聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛組(C組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬行全麻剖腹探查手術(shù)；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡60歲以上；(3)既往無(wú)特殊病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往曾有嚴(yán)重腦損傷、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；(2)有精神疾病史；(3)無(wú)法正常交流溝通患者；(4)嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾?。?5)術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停和心肺復(fù)蘇者等嚴(yán)重不良反應(yīng)；(6)酒精成癮或藥物濫用史。

二、方法

1.麻醉方法：患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈，輸注羥乙基淀粉每小時(shí)8 ml/kg，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、血壓(BP)和氧飽和度(SpO2)，給與丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg，緩慢誘導(dǎo)，氣管插管后行中心靜脈穿刺，術(shù)中以七氟烷吸入，瑞芬太尼持續(xù)泵注維持麻醉深度。持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，維持在8～10 cmH2O之間。手術(shù)以正中切開(kāi)剖腹探查切口，手術(shù)結(jié)束后，在行減張縫合打結(jié)前，局部浸潤(rùn)麻醉患者給與0.5%鹽酸羅哌卡因20 ml在切口兩側(cè)行浸潤(rùn)麻醉。靜脈自控鎮(zhèn)泵痛在患者拔除氣管導(dǎo)管，能正確交談后從中心靜脈連接。以1 μg/kg舒芬太尼配制到100 ml生理鹽水中，背景劑量2 ml/h，單次給藥量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘。

2.觀(guān)察指標(biāo)：待患者送回ICU病房后，記錄各組患者術(shù)后1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)和8小時(shí)模擬視覺(jué)評(píng)分( VAS)(0～10分，0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍)，各組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，不良反應(yīng)，胃腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.各組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。與C組比較，A，B兩組或者術(shù)后4小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分顯著降低(P<0.05)，而在術(shù)后8小時(shí)，B組VAS評(píng)分顯著高于其余兩組(P<0.05)。A組患者術(shù)后整個(gè)過(guò)程中由于聯(lián)合使用了兩種鎮(zhèn)痛方式，患者VAS評(píng)分優(yōu)于其余兩組。

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)三組患者VAS評(píng)分[1](分

注：與C組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05

2.靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較見(jiàn)表2。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，各組患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)明顯增多。與C組比較，A，B兩組術(shù)后4小時(shí)內(nèi)按壓次數(shù)均少于C組(P<0.05)，在8小時(shí)，B組按壓次數(shù)顯著上升(P<0.05)。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)三組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)

注：同一時(shí)間點(diǎn)，與C組相比較，aP<0.05；與B組相比較，bP<0.05

3.不良反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間比較見(jiàn)表3。A、B和C三組患者呼吸遺忘發(fā)生率，住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，胃腸道功能恢復(fù)比較無(wú)明顯差異。B組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于其余兩組，而胃腸道功能恢復(fù)明顯快于其余兩組(P<0.05)。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)、胃腸道功能恢復(fù)及住院時(shí)間比較

注：與B組比較，aP<0.05

討 論

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)纖維受損，受損神經(jīng)向中樞發(fā)放沖動(dòng)，并沿外周感受器傳至脊髓背角，再沿脊髓丘腦束等傳遞至丘腦，邊緣系統(tǒng)等疼痛中樞部位[5]。有研究顯示，41%的外科手術(shù)患者存在中至重度的急性術(shù)后疼痛，24%的患者疼痛未得到足夠緩解[6]。手術(shù)及創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛直接關(guān)系到術(shù)后臟器的功能恢復(fù)及住院時(shí)間。

在胃腸外科急診手術(shù)中，老年患者急診的發(fā)病就診率較高，多主訴不清，疼痛定位不準(zhǔn)，在保守治療無(wú)效后，常常需進(jìn)行急診剖腹探查手術(shù)。剖腹探查手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，容易對(duì)患者的心理生理造成較大的影響[7]。且老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，各個(gè)系統(tǒng)都在發(fā)生退化。多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，包括糖尿病，高血壓，慢阻肺，腦卒中等。老年患者對(duì)疼痛的耐受性較差且遲鈍，對(duì)外界刺激，創(chuàng)傷恢復(fù)慢。因此，老年患者剖腹探查術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度與患者術(shù)后身體恢復(fù)有著密切的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后4小時(shí)內(nèi)A，B兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著降低，其可能與浸潤(rùn)麻醉的作用有關(guān)。局麻藥的浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛是一種簡(jiǎn)單、有效、價(jià)廉的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，能夠阻止外周傷害性刺激傳入，從而提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]。同時(shí)無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。但該方式不能產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后8小時(shí)，B組VAS評(píng)分最高，可能與A，C兩組使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，而A，B兩組的局麻藥代謝完全有關(guān)。A組患者術(shù)后整個(gè)過(guò)程中由于聯(lián)合使用了局部浸潤(rùn)麻醉和靜脈自控鎮(zhèn)痛兩種鎮(zhèn)痛方式，患者VAS評(píng)分優(yōu)于其余兩組。并且其不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)也顯著少于其他兩組。有研究證實(shí)，傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛能夠提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類(lèi)藥物的使用及相關(guān)不良反應(yīng)。有助于早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[9]。

綜上所述，采用兩種聯(lián)合方式鎮(zhèn)痛可以有效降低老年患者術(shù)后的疼痛，減少不良反應(yīng)，利于老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛及恢復(fù)。

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(本文編輯：楊澤平)

The antalgic effect observation of local infiltration anaesthesia combined with patient-controlled intravenous analgesia in elderly patients after laparotomy

ZHAOBo，WANGHuaxin，LIULian，etal.

(DepartmentofAnesthesiology，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To investigate the antalgic effect of local infiltration anaesthesia combined with patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)in elderly patients after laparotomy.Methods Sixty elderly patients scheduled for laparotomy were randomly devided into three groups，local infiltration anaesthesia combined with PCIA group(group A)，local infiltration anaesthesia combined with intravenous self-controlled infusion of saline group(group B)，local infiltration injection of physiological saline combined with PCIA group(group C).The visual analogue scale(VAS)score at 1 h，2 h，4 h，8 h after operation，the press times of PCIA，the adverse reactions，the recovery of the gastrointestinal function and the duration of hospitalization were recorded.Results Compared with group C(2.6，3.3，3.4)，the VAS scores in group A(1.9，2.1，2.3)and group B(2.0，2.0，2.4)were significantly lower within 4 hours(1 h-，2 h-，4 h-)after operation.However，at 8 h postoperatively，VAS scores of group B(4.3)were significantly higher than those of group A(2.7)and group B(3.4)(P<0.05);With the prolongation of postoperative time，the press times of the PCIA were significantly increased，especially in group B(18)at 8 h postoperatively(P<0.05);there were no significant differences in the incidence of respiratory amnesia and the duration of hospitalization between the three groups(P>0.05)，while the incidence of postoperative nausea and vomiting(7)and gastrointestinal function recovery(1.6)in group B were significantly different(P<0.05).Conclusion Local infiltration anaesthesia combined with intravenous patient-controlled analgesia can satisfy the analgesia effect of elderly patients after laparotomy and less adverse reactions.

local infiltration anaesthesia; intravenous controlled analgesia; laparotomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.023

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2016CFB167)；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)資助項(xiàng)目(2042017kf0147)

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科

2016-11-10)