張業(yè)強 晏大學(xué) 高小見

·論著·

改良法空腸造口在食管癌術(shù)中的應(yīng)用價值

張業(yè)強 晏大學(xué) 高小見

目的 探討改良法空腸造口在食管癌術(shù)中應(yīng)用的安全性和可行性。方法 食管癌根治+空腸造口手術(shù)患者214例，根據(jù)空腸造口手術(shù)方式不同分為常規(guī)腸造口組(130例)和改良腸造口組(84例)，改良組在術(shù)中游離胃時，保留帶蒂網(wǎng)膜條寬約1.0～1.5 cm。在空腸預(yù)造口處兩端分別做一荷包縫合包埋造口管，雙荷包線分別與造口管穿過腹膜內(nèi)側(cè)處兩端縫合，將帶蒂網(wǎng)膜條沿造口管包繞一周后將雙荷包線分別與腹膜內(nèi)側(cè)打結(jié)固定。比較兩組腸造口手術(shù)時間、住院時間、造口漏、造口感染、造口管脫出、腸梗阻等指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者均治愈出院，改良組空腸造口手術(shù)時間、腸梗阻等指標(biāo)與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者住院時間、造口漏、造口口感染、造口管脫出等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 改良法空腸造口可縮短腸造口手術(shù)時間，是一種安全可行的腸造口手術(shù)方式。

改良空腸造口； 帶蒂大網(wǎng)膜； 食管癌

食管癌右開胸根治術(shù)后多采用空腸造口置管以便后期腸內(nèi)營養(yǎng)。我院自2012年1月～2016年3月采用改良法空腸造口，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

食管癌根治+空腸造口手術(shù)患者214例，男173例，女41例，年齡45～72歲，平均62.8歲，上段食管癌51例，中段食管癌102例，下段食管癌61例。胸頂部食管胃吻合118例，頸部食管胃吻合96例。合并高血壓77例，糖尿病36例，冠心病69例，慢性支氣管炎57例，術(shù)前均對癥治療。根據(jù)造口手術(shù)方式不同分為兩組，常規(guī)腸造口組130例，改良腸造口組84例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、吻合部位、術(shù)前合并癥、空腸造口管放置時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、方法

氣管插管全麻，經(jīng)右胸和腹部兩切口或頸部三切口，游離食管，整塊切除食管腫瘤及其周圍淋巴組織。腹部切口游離胃后制作管胃，將管胃在頸部或胸頂部行管胃、食管吻合。腹部行空腸造口。(1)常規(guī)組在空腸置管處雙荷包包埋，將營養(yǎng)管沿空腸縱軸漿肌層包埋約3.0 cm，將造口處的腸管漿肌層與戳口處腹膜間斷縫合固定1周。(2)改良組游離胃制作管胃時保留帶蒂網(wǎng)膜條寬約1.0～1.5 cm，在空腸造口處兩端分別作一荷包縫合包埋造口管，將帶蒂網(wǎng)膜條包繞空腸造口管1周后，將雙荷包線與造口管通過腹壁的戳口處腹膜兩端分別縫合固定，剩余帶蒂網(wǎng)膜稀疏粘貼在空腸輸入段腸壁，防止后期形成內(nèi)疝。兩組患者術(shù)后均通過空腸造口管早期滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液。觀察指標(biāo)：觀察兩組患者空腸造口手術(shù)時間、住院時間、造口口漏、造口口感染、造口管脫出、腸梗阻等指標(biāo)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者均治愈出院，常規(guī)組1例術(shù)后第5天因意外牽拉造口管后出現(xiàn)造口口小漏，經(jīng)對癥處理后康復(fù)出院。所有患者均得到隨訪，隨訪3～24個月，平均隨訪16.7個月。常規(guī)組不全性腸梗阻病例，均經(jīng)保守治療后治愈。改良組腸造口手術(shù)時間、腸梗阻等指標(biāo)與常規(guī)組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組患者造口口漏、造口口感染、造口管脫出和腸梗阻分別為1例、1例、1例和9例，改良組分別為0例、0例、1例和0例。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

注：與常規(guī)組比較，aP<0.05

討 論

吻合口漏是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，營養(yǎng)不良又是發(fā)生吻合口漏的原因之一。食管癌患者術(shù)前有較長時間的進食障礙以及腫瘤消耗，存在不同程度營養(yǎng)不良和免疫功能抑制[1]。魏飛[2]認(rèn)為，術(shù)后長時間禁食，不僅加劇患者的營養(yǎng)不良，也加重了免疫抑制以及急性炎性損傷的出現(xiàn)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率。對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者早期給予營養(yǎng)支持治療，可明顯降低術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生幾率[3]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)多采用空腸造口置管營養(yǎng)泵泵入途徑。術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)既保證了患者的營養(yǎng)需求、維護和促進胃腸功能，又能提高機體的免疫功能，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了營養(yǎng)保證[4]。營養(yǎng)泵內(nèi)設(shè)有輸液恒溫器，可維持營養(yǎng)液的溫度，避免因低溫對患者造成冷刺激引起不適，減少了干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進了營養(yǎng)液的吸收，加快患者胃腸功能的恢復(fù)?？漳c造口管選擇復(fù)爾凱鼻十二指腸管，管徑適中，不會產(chǎn)生較大的組織反應(yīng)?？漳c造口置管較少發(fā)生營養(yǎng)液反流而引起的嘔吐和誤吸，可長期放置，管端外露部分在腹部，較為隱蔽，無明顯不適，心理負(fù)擔(dān)小，活動方便[5]。

常規(guī)空腸造口需將營養(yǎng)管沿空腸縱軸漿肌層包埋形成隧道，再將造口處的腸管漿肌層與戳口處腹膜縫合固定1周，需要較長的手術(shù)時間，腸壁漿肌層隧道式包埋易造成腸腔狹窄、腸壁水腫，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙，表現(xiàn)為不全性腸梗阻。改良腸造口僅僅需要在空腸置管處兩端分別作一荷包縫合包埋，荷包線與腹膜內(nèi)側(cè)戳孔處兩端分別縫合固定，不行腸壁隧道式包埋，簡化了操作步驟，明顯縮短了腸造口手術(shù)時間，同時保留了原有的腸腔大小，不易出現(xiàn)腸管狹窄及腸內(nèi)容物通過障礙。在腹膜內(nèi)側(cè)戳孔處兩端固定造口空腸時，注意要將空腸輸入及輸出段調(diào)整為自右上斜向左下方向、與腹白線夾角約30°～45°，空腸自屈氏韌帶到空腸造口口及輸出腸管間不會折疊、扭曲成角，有利于后期空腸排空，避免不全性腸梗阻發(fā)生。術(shù)中將帶蒂網(wǎng)膜條包繞空腸造口管1周，再將雙荷包線與造口管通過腹壁的戳口處腹膜兩端分別縫合固定，此時空腸造口及腹膜戳孔處被網(wǎng)膜條緊緊包圍并很快緊密粘連，很好的將造口通道與腹腔完全隔離，即使有少許腸液溢出也不會流入腹腔。大網(wǎng)膜有豐富的血運和淋巴組織，具有較強的吸收作用和抗感染能力[6]。因此不會出現(xiàn)腹膜炎及感染擴散情況?？漳c造口管后期護理方便，可保留至化療結(jié)束。留置的營養(yǎng)管組織相容性較好，可長期保留，后期也可在患者化療過程中因惡心嘔吐，不能經(jīng)口進食時利用此營養(yǎng)管灌注流質(zhì)飲食[7]。姬社青等[8]研究認(rèn)為，空腸造口管行腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)風(fēng)險，增加患者對化療的耐受性。這對保證患者術(shù)后快速康復(fù)及后期化療期間有充足營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、減少并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的意義。

[1] 汪進益，洪暄，劉剛，等.營養(yǎng)風(fēng)險篩查與干預(yù)在食管癌患者快速康復(fù)外科治療中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2014，22(5)：356.

[2] 魏飛.腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)在食管癌患者術(shù)后的應(yīng)用探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(36)：83.

[3] 高純，胡俊波.術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估在結(jié)、直腸外科中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2012，20(12)：843-844.

[4] 吳曉燕，魯銘，田輝.食管癌患者術(shù)后經(jīng)空腸造口管腸內(nèi)營養(yǎng)的療效觀察[J].中國腫瘤臨床，2014，41(23)：1510-1511.

[5] 唐云.腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇[J].臨床外科雜志，2012，20(12)：836-837.

[6] 何枝生，匡?？?，吳久發(fā)，等.帶蒂大網(wǎng)膜支氣管胸膜瘺修補3例報告[J].實用癌癥志，2014，29(12)：1724.

[7] 楊世兵，楊緒全，胡杰偉.改良空腸造口在食管癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(23)：17.

[8] 姬社青，馬飛，張斌，等.空腸造口管腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌患者輔助化療中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23(3)：10-12.

(本文編輯：黎文)

The value of improved jejunostomy in operation for patients with esophageal carcinoma

ZHANGYeqiang，YANDaxue，GAOXiaojian.

(DepartmentofChestCurgery，theFirstHospitalofZaoyang，Zaoyang441200，China)

Objective To explore the safety and feasibility of improved jejunostomy in operation for patients with esophageal carcinoma.Methods All these 214 patients underwent resections of esophageal carcinoma and jejunostomy were divided into 2 groups，130 patients in routine group and 84 patients in improved group.A 1.5 to 2.0 centimeter in width pedicled omentum were left during dissociating the stomach for patients of improved group.Double purse-string suture were left on the prepared jejunostomy.Pedicled omentum was placed around jejunum tube which was fixed by double suture to peritoneum.Then the operating time，discharging time，leakage，infections，tube shedding and intestinal obstruction were analysed.Results All patients in both groups were healed.There's a statistically significant difference(P<0.05)in operating time and intestinal obstruction between the improved group and the routine group.There isn’t a statistically difference(P>0.05)in discharging time，leakage，infections and tube shedding.Conclusion Improved jejunostomy can reduce the operating time，and it's a safe and feasible way in jejunum tube placement.

improved jejunostomy; pedicled omentum; esophageal carcinoma

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.016

441200 湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院胸外科(張業(yè)強、高小見)；湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院胸外科(晏大學(xué))

2016-09-26)