朱璟祺 雷志鍇

●檢測(cè)診斷

超聲造影在PTCD術(shù)后引流管評(píng)估中的應(yīng)用

朱璟祺 雷志鍇

目的 探討超聲造影在患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）后隨訪時(shí)引流管評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取因PTCD術(shù)后引流管移位，膽汁引流不暢或?qū)ψ枞渣S疸降黃效果不滿意而接受經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影檢查的患者58例，經(jīng)PTCD引流管注入對(duì)比劑（六氟化硫）行超聲造影檢查，觀察引流管走行、引流管末端位置及有效引流范圍。結(jié)果 本組患者經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影均清晰顯示引流管走行及引流管末端位置，引流管末端顯示率為100%。依據(jù)超聲造影結(jié)果，7例（12.1%）患者因引流管引流范圍不足放置了2條膽道引流管，5例（8.6%）患者因引流管位置不佳調(diào)整了引流管位置，以利于充分引流。結(jié)論 經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影檢查用于患者PTCD術(shù)后隨訪時(shí)引流管的評(píng)估，可準(zhǔn)確提供引流管信息，對(duì)引流效果的判斷有重要意義。

超聲造影 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù) 阻塞性黃疸

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）現(xiàn)廣泛應(yīng)用于阻塞性黃疸患者的降黃治療中，臨床對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥也日益關(guān)注，有報(bào)道稱PTCD術(shù)后引流管阻塞、移位等并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)8%[1]。臨床對(duì)PTCD術(shù)后患者的隨訪常規(guī)采用數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT膽道造影檢查。近年來(lái)，隨著超聲對(duì)比劑的不斷更新?lián)Q代，藥物的安全性大大提高，在人體各組織器官中的應(yīng)用已十分成熟，經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影的臨床應(yīng)用也日益增多[2-4]。筆者總結(jié)了經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影在患者PTCD術(shù)后隨訪時(shí)引流管評(píng)估中的應(yīng)用體會(huì)，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取 2013年 10月至 2016年 10月因PTCD術(shù)后引流管移位，膽汁引流不暢或降黃效果不滿意而在本科接受經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影檢查的患者58例，其中男38例，女20例；年齡42～88歲，平均56.5歲；包括肝外膽管腫瘤13例，肝門部腫瘤10例，肝門部以上腫瘤致梗阻性黃疸35例。

1.2 儀器與試劑 應(yīng)用意大利Esaote（百勝）公司生產(chǎn)的Mylab 90超聲診斷儀，CA541凸陣探頭，探頭頻率4～10MHz。對(duì)比劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡（商品名：聲諾維，規(guī)格：SF6氣體59mg/瓶，凍干），注入0.9%氯化鈉注射液5ml，充分振蕩混勻后，再與0.9%氯化鈉注射液按1∶300的比例稀釋后使用。

1.3 方法 啟動(dòng)實(shí)時(shí)超聲造影模式，經(jīng)引流管緩慢注入少量稀釋后的對(duì)比劑混懸液（約1ml），動(dòng)態(tài)觀察引流管走行、引流管末端位置及引流管內(nèi)對(duì)比劑填充情況，隨后依據(jù)情況緩慢注入10～30ml對(duì)比劑混懸液，多切面動(dòng)態(tài)觀察肝內(nèi)膽管對(duì)比劑充盈過(guò)程，評(píng)估引流管引流范圍。對(duì)單根引流管引流范圍不足的，予增加引流管數(shù)目；對(duì)引流管位置不佳的，經(jīng)原引流管置入導(dǎo)絲，更換引流管，于超聲造影下調(diào)整引流管位置，直至引流通暢。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成超聲造影檢查，術(shù)后無(wú)明顯不適，58例（100.0%）患者均能清晰顯示引流管全程并確定引流管末端位置（圖1）。本組患者引流管末端均位于膽管腔內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)引流管盤曲于腹腔或位于肝臟未達(dá)膽管的情況；其中有7例（12.1%）患者造影顯示單根引流管引流范圍不足（圖2），后放置了2條膽道引流管；另有5例（8.6%）患者引流管位置不佳，部分側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，后于超聲造影下調(diào)整引流管位置（圖3）。

3 討論

PTCD作為治療阻塞性黃疸安全、有效的方法已廣泛應(yīng)用于臨床，目前對(duì)PTCD術(shù)后引流不暢、引流管部分滑出及引流效果的判斷常規(guī)采用X線膽道造影檢查，但此法有放射損害且部分患者對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏，故而限制了其應(yīng)用。

圖1 超聲對(duì)比劑經(jīng)引流管末端（箭頭所指處）向周圍肝內(nèi)膽管擴(kuò)散

圖2 超聲造影顯示肝左、右膽管不相通，單根引流管引流范圍不足

圖3 同一患者超聲造影顯示引流管調(diào)整前肝內(nèi)膽管及肝實(shí)質(zhì)（箭頭所指處）同時(shí)顯影，調(diào)整后肝內(nèi)膽管顯影，肝實(shí)質(zhì)不顯影

超聲造影在患者PTCD術(shù)后引流管評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，超聲造影能明確引流管末端位置，可替代X線膽道造影，彌補(bǔ)X線膽道造影不足。本研究中，超聲造影對(duì)引流管末端位置的顯示率為100%，超聲造影能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示對(duì)比劑經(jīng)引流管至肝內(nèi)膽管擴(kuò)散的完整過(guò)程，明確有無(wú)引流管阻塞，其效果不亞于X線膽道造影檢查。同時(shí)，PTCD患者大多病情危重，對(duì)不宜搬動(dòng)的患者，超聲造影檢查具有常規(guī)超聲檢查操作簡(jiǎn)單、儀器便攜的優(yōu)勢(shì)，對(duì)此類患者可行床邊檢查；且超聲造影具有無(wú)放射性、對(duì)比劑不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，患者容易接受，尤其為碘對(duì)比劑過(guò)敏的患者提供了有效的檢查手段，彌補(bǔ)了X線膽道造影的不足。

其次，超聲造影可清晰顯示引流管與膽管的位置關(guān)系，及時(shí)調(diào)整移位的引流位置。PTCD術(shù)后患者長(zhǎng)期攜帶引流管生活，難免發(fā)生引流管移位，常規(guī)超聲檢查能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、多切面的對(duì)患者進(jìn)行掃查，而超聲對(duì)比劑的應(yīng)用更進(jìn)一步提高了引流管走行的顯示率，且對(duì)比劑使用量少，可反復(fù)檢查，故而能準(zhǔn)確判斷引流管于肝內(nèi)走行情況，推測(cè)引流管末端位于膽管內(nèi)的長(zhǎng)度；同時(shí)對(duì)于部分側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)的引流管移位，超聲對(duì)比劑能通過(guò)側(cè)孔經(jīng)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的細(xì)小血管而使周圍肝實(shí)質(zhì)顯影，從而作出明確診斷。因此，PTCD術(shù)后超聲造影檢查相比DSA透視檢查、CT膽道造影的橫斷面掃查更能清晰顯示引流管走行及引流管末端側(cè)孔情況。筆者認(rèn)為，尤其對(duì)于引流管部分側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的通而不暢情況，超聲造影檢查效果優(yōu)于傳統(tǒng)X線膽道造影檢查，能及時(shí)對(duì)引流管位置作出調(diào)整。

最后，超聲造影可以評(píng)估引流管引流范圍，為放置引流管根數(shù)提供依據(jù)。肝臟腫瘤可因其對(duì)膽道的壓迫、推移、侵犯使得各膽管分支間互不相通，同時(shí)隨著病情進(jìn)展，原本相通的膽管可轉(zhuǎn)為不相通，因此對(duì)引流管引流范圍的評(píng)估在PTCD術(shù)后患者的隨訪中尤為重要。許爾蛟等[4]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影對(duì)于膽管樹(shù)的顯示能力與X線膽道造影接近。本組患者中，通過(guò)超聲造影對(duì)引流管引流范圍的評(píng)估，對(duì)7例造影顯示單根引流管引流范圍不足的患者放置了2條膽道引流管，以利于充分引流。

總之，經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影檢查用于患者PTCD術(shù)后隨訪時(shí)引流管的評(píng)估，可準(zhǔn)確提供引流管信息，彌補(bǔ)X線膽道造影的不足，對(duì)PTCD術(shù)后引流效果的判斷有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]趙瑞峰,賈春怡,趙佳,等.PTCD相關(guān)并發(fā)癥探討[J].臨床消化病雜志,2013,25(6):324-326．

[2] Xu E J,Zheng R Q,Su Z Z,et al.Intra-biliary contrast-enhanced ultrasound for evaluating biliary obstruction during percutaneous transhepatic biliary drainage:a preliminary study[J].Eur J Radiol, 2012,81(12):3846-3850.

[3] 周路遙,謝曉燕,徐輝雄,等.膽管超聲造影的臨床價(jià)值初探[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2008,17(9):763-767.

[4] 許爾蛟,張曼,任杰,等.經(jīng)膽管腔內(nèi)超聲造影的臨床應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2013,2(6):379-382.

2017-02-08）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-233

310002 杭州市腫瘤醫(yī)院超聲科

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