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        歷史病案數(shù)字化存在問題及對策

        2017-08-10 04:21:22范俊葉
        檔案管理 2017年4期
        關(guān)鍵詞:雙軌制病案病歷

        范俊葉

        歷史病案數(shù)字化具有資源數(shù)字化,管理智能化、網(wǎng)絡(luò)化,用戶使用便捷化,經(jīng)濟及人力成本低等優(yōu)點。但因數(shù)字病案本身的特性,在其保存和使用中也存在不足,針對這些問題應(yīng)深入研究解決,提出相應(yīng)對策,使其更好地為用戶服務(wù)。1 數(shù)字病案的安全性問題及對策數(shù)字化病案借助現(xiàn)代信息技術(shù),因技術(shù)和設(shè)備發(fā)展迅速,更新快,其兼容性存在不確定因素,舊系統(tǒng)信息很難被新系統(tǒng)讀出,以及數(shù)字化檔案的易更改、易復(fù)制等特點,儲存病案數(shù)據(jù)載體的選擇問題,載體質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響病案數(shù)據(jù)能否長期保存和使用,給數(shù)字化病案的安全性帶來隱患。首先,運用雙軌制保存病案,可規(guī)避安全風(fēng)險。即相同內(nèi)容但不同載體的紙質(zhì)和數(shù)字化病案均保存。雙軌制集中了二者優(yōu)勢,既可發(fā)揮紙質(zhì)檔案的法律憑證作用,又可實現(xiàn)數(shù)字化病案的網(wǎng)絡(luò)管理,做到優(yōu)勢互補。數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案將長期共存,是病案館藏結(jié)構(gòu)的新特點。其次,因數(shù)字檔案的脆弱性,可用不同介質(zhì)、異地備份來容災(zāi),以對抗自然災(zāi)害和人為破壞,確保病案的安全。2 數(shù)字病案的法律效力問題及對策首先,目前病案數(shù)字化還處于摸索階段,未形成公認的以及程序化、規(guī)范化管理制度和科學(xué)性的體系標(biāo)準(zhǔn)。其次,技術(shù)方面的問題,歷史病案數(shù)字化制作時,需將掃描或翻拍后的圖像文件轉(zhuǎn)換格式,易致數(shù)據(jù)發(fā)生變化,還面臨修改、刪除的風(fēng)險,已不宜采取傳統(tǒng)的字跡鑒定技術(shù)辨別數(shù)字病案的真?zhèn)巍F湓夹?、可靠性遭質(zhì)疑。最后,工作質(zhì)量方面的問題,病案掃描或翻拍需人工重復(fù)勞動,易出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象,缺頁、漏項、順序顛倒等錯誤難免,另外,存儲、打印也易錯,將致數(shù)字化檔案無法還原歷史原貌,而致失真。所以,要實現(xiàn)歷史病案數(shù)字化的法律效力,任重道遠,還要解決技術(shù)、觀念、質(zhì)量、立法等方面的問題,目前,只能采取雙軌制,紙質(zhì)與數(shù)字化的歷史病案長期共存。3 病案數(shù)字化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化問題 病案數(shù)字化建設(shè)的目的是建成數(shù)字化病案科,實現(xiàn)病歷檔案信息資源共享,我國目前各病歷檔案管理部門獨立探索、實施,標(biāo)準(zhǔn)不一。如何根據(jù)我國實際情況,盡快建立適合我國病案數(shù)字化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化體系是迫切要解決的問題,需要業(yè)內(nèi)人士共同研究、達成共識,統(tǒng)一使用。4 數(shù)字化病案掃描或翻拍的質(zhì)量問題及對策病案作為具有衛(wèi)生檔案和法律效力雙特征的文書,是利用率最高、利用者最廣、利用價值最高的檔案。無論采用外包還是病案科對病案進行數(shù)字化掃描或翻拍,對數(shù)字化制作質(zhì)量的管理尤為重要。4.1 紙質(zhì)病案的質(zhì)量控制。病案質(zhì)量管理委員會加大病案質(zhì)控力度,臨床科室一級質(zhì)控是重點,同時加強病案的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控,確保病案的完整性,出院時仍未出檢查報告的要及時歸入病案,且每份病歷都要按時完成并手簽。病案數(shù)字化工作中存在不熟悉病案的構(gòu)成,化驗單粘貼凌亂,數(shù)字化翻拍人員責(zé)任心不強等導(dǎo)致翻拍效果不佳,打印不清晰等。從細微處著手,強化細節(jié)管理,定期對工作人員加強宣教和環(huán)節(jié)質(zhì)控來解決。4.2 數(shù)字化流程全質(zhì)量控制。一是對病案完整性質(zhì)控,確保病案無丟失、損毀、缺頁和缺項;二是對數(shù)字化圖像質(zhì)控,漏拍或圖像不清晰的需進行登記,退回重新掃描或翻拍,確保圖像整齊完整清晰;三是對上傳、備份及時性質(zhì)控,確保數(shù)據(jù)安全;四是對病案流通質(zhì)控,做好交接登記,出入庫要核查,病案打包、裝箱,同時貼上條形碼、打包箱外條碼掃描要與內(nèi)裝病歷份數(shù)相符,注意有無錯放、漏放病歷,確保病案進入示蹤系統(tǒng)有跡可尋。通過對翻拍前病案完整性控制,翻拍過程圖像質(zhì)量控制和翻拍后數(shù)據(jù)上傳、備份等安全性控制、病案打包裝箱示蹤控制等全質(zhì)量管理,建立健全了數(shù)字化工作監(jiān)控體系。經(jīng)翻拍質(zhì)量和數(shù)量自查和專職質(zhì)控員督查的質(zhì)量控制程序,達標(biāo)后再備份和上傳到服務(wù)器。建立及時反饋和干預(yù)制度,形成病案數(shù)字化全過程質(zhì)量控制,有效保證了病案數(shù)字化質(zhì)量、安全性和完整性,降低了返拍率及工作強度。數(shù)字化的歷史病案還不能完全取代紙質(zhì)病案,通過采取雙軌制、規(guī)范的數(shù)字化流程、設(shè)專職質(zhì)控、加快培養(yǎng)復(fù)合型人才等措施,才能確保病案管理更好地服務(wù)于社會。 (作者單位:河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院病案科

        來稿日期:2017-03-27)

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