范俊葉

歷史病案數(shù)字化具有資源數(shù)字化，管理智能化、網(wǎng)絡(luò)化，用戶使用便捷化，經(jīng)濟及人力成本低等優(yōu)點。但因數(shù)字病案本身的特性，在其保存和使用中也存在不足，針對這些問題應(yīng)深入研究解決，提出相應(yīng)對策，使其更好地為用戶服務(wù)。1 數(shù)字病案的安全性問題及對策數(shù)字化病案借助現(xiàn)代信息技術(shù)，因技術(shù)和設(shè)備發(fā)展迅速，更新快，其兼容性存在不確定因素，舊系統(tǒng)信息很難被新系統(tǒng)讀出，以及數(shù)字化檔案的易更改、易復(fù)制等特點，儲存病案數(shù)據(jù)載體的選擇問題，載體質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響病案數(shù)據(jù)能否長期保存和使用，給數(shù)字化病案的安全性帶來隱患。首先，運用雙軌制保存病案，可規(guī)避安全風險。即相同內(nèi)容但不同載體的紙質(zhì)和數(shù)字化病案均保存。雙軌制集中了二者優(yōu)勢，既可發(fā)揮紙質(zhì)檔案的法律憑證作用，又可實現(xiàn)數(shù)字化病案的網(wǎng)絡(luò)管理，做到優(yōu)勢互補。數(shù)字化病案與紙質(zhì)病案將長期共存，是病案館藏結(jié)構(gòu)的新特點。其次，因數(shù)字檔案的脆弱性，可用不同介質(zhì)、異地備份來容災(zāi)，以對抗自然災(zāi)害和人為破壞，確保病案的安全。2 數(shù)字病案的法律效力問題及對策首先，目前病案數(shù)字化還處于摸索階段，未形成公認的以及程序化、規(guī)范化管理制度和科學性的體系標準。其次，技術(shù)方面的問題，歷史病案數(shù)字化制作時，需將掃描或翻拍后的圖像文件轉(zhuǎn)換格式，易致數(shù)據(jù)發(fā)生變化，還面臨修改、刪除的風險，已不宜采取傳統(tǒng)的字跡鑒定技術(shù)辨別數(shù)字病案的真?zhèn)巍Ｆ湓夹?、可靠性遭質(zhì)疑。最后，工作質(zhì)量方面的問題，病案掃描或翻拍需人工重復(fù)勞動，易出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象，缺頁、漏項、順序顛倒等錯誤難免，另外，存儲、打印也易錯，將致數(shù)字化檔案無法還原歷史原貌，而致失真。所以，要實現(xiàn)歷史病案數(shù)字化的法律效力，任重道遠，還要解決技術(shù)、觀念、質(zhì)量、立法等方面的問題，目前，只能采取雙軌制，紙質(zhì)與數(shù)字化的歷史病案長期共存。3 病案數(shù)字化建設(shè)的標準化問題 病案數(shù)字化建設(shè)的目的是建成數(shù)字化病案科，實現(xiàn)病歷檔案信息資源共享，我國目前各病歷檔案管理部門獨立探索、實施，標準不一。如何根據(jù)我國實際情況，盡快建立適合我國病案數(shù)字化建設(shè)的標準化體系是迫切要解決的問題，需要業(yè)內(nèi)人士共同研究、達成共識，統(tǒng)一使用。4 數(shù)字化病案掃描或翻拍的質(zhì)量問題及對策病案作為具有衛(wèi)生檔案和法律效力雙特征的文書，是利用率最高、利用者最廣、利用價值最高的檔案。無論采用外包還是病案科對病案進行數(shù)字化掃描或翻拍，對數(shù)字化制作質(zhì)量的管理尤為重要。4.1 紙質(zhì)病案的質(zhì)量控制。病案質(zhì)量管理委員會加大病案質(zhì)控力度，臨床科室一級質(zhì)控是重點，同時加強病案的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，確保病案的完整性，出院時仍未出檢查報告的要及時歸入病案，且每份病歷都要按時完成并手簽。病案數(shù)字化工作中存在不熟悉病案的構(gòu)成，化驗單粘貼凌亂，數(shù)字化翻拍人員責任心不強等導(dǎo)致翻拍效果不佳，打印不清晰等。從細微處著手，強化細節(jié)管理，定期對工作人員加強宣教和環(huán)節(jié)質(zhì)控來解決。4.2 數(shù)字化流程全質(zhì)量控制。一是對病案完整性質(zhì)控，確保病案無丟失、損毀、缺頁和缺項；二是對數(shù)字化圖像質(zhì)控，漏拍或圖像不清晰的需進行登記，退回重新掃描或翻拍，確保圖像整齊完整清晰；三是對上傳、備份及時性質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)安全；四是對病案流通質(zhì)控，做好交接登記，出入庫要核查，病案打包、裝箱，同時貼上條形碼、打包箱外條碼掃描要與內(nèi)裝病歷份數(shù)相符，注意有無錯放、漏放病歷，確保病案進入示蹤系統(tǒng)有跡可尋。通過對翻拍前病案完整性控制，翻拍過程圖像質(zhì)量控制和翻拍后數(shù)據(jù)上傳、備份等安全性控制、病案打包裝箱示蹤控制等全質(zhì)量管理，建立健全了數(shù)字化工作監(jiān)控體系。經(jīng)翻拍質(zhì)量和數(shù)量自查和專職質(zhì)控員督查的質(zhì)量控制程序，達標后再備份和上傳到服務(wù)器。建立及時反饋和干預(yù)制度，形成病案數(shù)字化全過程質(zhì)量控制，有效保證了病案數(shù)字化質(zhì)量、安全性和完整性，降低了返拍率及工作強度。數(shù)字化的歷史病案還不能完全取代紙質(zhì)病案，通過采取雙軌制、規(guī)范的數(shù)字化流程、設(shè)專職質(zhì)控、加快培養(yǎng)復(fù)合型人才等措施，才能確保病案管理更好地服務(wù)于社會。 （作者單位：河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院病案科

來稿日期：2017-03-27）