林吉興，梁朝陽，王柏霖，王鈺琦，王云喜

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科，海南三亞572013)

開胸或胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期非小細胞肺癌療效比較

林吉興，梁朝陽，王柏霖，王鈺琦，王云喜

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科，海南三亞572013)

目的比較胸腔鏡和開胸亞肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期非小細胞肺癌的臨床療效。方法回顧性分析2013年1月至2015年6月在解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科行手術(shù)治療的210例Ⅰ期非小細胞肺癌患者的臨床資料，其中105例接受開胸亞肺葉切除術(shù)(開胸組)，105例接受胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)(胸腔鏡組)。隨訪至術(shù)后18個月，評估所有患者的死亡、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況。結(jié)果兩組患者年齡、性別、肺癌病理分型、分期、直徑和部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。胸腔鏡組手術(shù)時間[(137±12)min vs(149±9)min]、住院時間[(11±3)d vs(15±2)d]、失血量[(186±22)mL vs(212±12)mL]明顯短于或少于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組全因死亡人數(shù)(9例)少于開胸組(19例)，胸腔鏡組肺癌致死例數(shù)(6例)少于開胸組(15例)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組復(fù)發(fā)總?cè)藬?shù)、局部復(fù)發(fā)人數(shù)、遠處復(fù)發(fā)人數(shù)、心臟、肺部和其他各種并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)縮短了手術(shù)時間和住院時間，減少了術(shù)中出血，而且減少了全因死亡例數(shù)和肺癌致死例數(shù)。

開胸手術(shù)；胸腔鏡手術(shù)；亞肺葉切除術(shù)；Ⅰ期非小細胞肺癌

近年來，胸腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷進步，越發(fā)成熟。相較于開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)手術(shù)之優(yōu)勢，不僅可以有效減輕患者的手術(shù)痛苦和減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，而且可以促進患者早日康復(fù)和及早出院[1-3]。對于在西方國家和我國均有極高發(fā)病率和死亡率的肺癌，肺葉切除術(shù)仍是標準手術(shù)治療方法[4]。先前研究認為，接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開胸肺葉切除術(shù)的肺癌患者，其預(yù)后并無明顯不同[5-6]。因此，胸腔鏡肺葉切除術(shù)已經(jīng)逐漸取代開胸肺葉切除術(shù)，成為肺葉切除術(shù)的主流手術(shù)方法[7]。同時，對于病灶＜2 cm的Ⅰ期非小細胞肺癌患者，亞肺葉切除術(shù)的應(yīng)用也逐漸增多[8]。但是，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)是否能夠表現(xiàn)出對于開胸亞肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢，研究尚不充分，結(jié)論尚不明確[9]。本研究旨在比較胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)和開胸亞肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期非小細胞肺癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2015年6月就診于解放軍總醫(yī)院海南分院胸外科的210例Ⅰ期非小細胞肺癌患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡＞18歲；(2)肺癌病理分型為非小細胞肺癌；(3)肺癌病理分期為Ⅰ期；(4)肺癌病灶＜2 cm。排除標準：(1)未能接受肺葉切除術(shù)；(2)肺癌分型分期和病灶大小不合要求。其中，105例接受開胸亞肺葉切除術(shù)(開胸組)，105例接受胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)(胸腔鏡組)。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前評估所有患者術(shù)前6周內(nèi)接受胸部計算機斷層掃描。結(jié)合患者意愿和臨床判斷，手術(shù)醫(yī)生決定是否進行頭顱磁共振、正電子發(fā)射斷層掃描和骨掃描等相關(guān)檢查。支氣管鏡檢查應(yīng)用于所有患者的術(shù)前評估，但縱隔鏡檢查并非術(shù)前評估的常規(guī)檢查。

1.3 手術(shù)方法所有患者均接受具有豐富臨床經(jīng)驗的主任或副主任醫(yī)師進行亞肺葉切除術(shù)。開胸亞肺葉切除術(shù)采用保留胸肌的腋下切口或后外側(cè)胸部小切口，隨后分離相應(yīng)的動脈和支氣管并離斷相應(yīng)的肺組織。胸腔鏡手術(shù)采用患側(cè)第7肋間腋中線偏前1.5 cm切口為腔鏡觀察孔。腋中線為中心的第3～4肋間3～4 cm切口為主操作口，并應(yīng)用電刀經(jīng)此口進行離斷操作。左肩胛下角線偏前第8～9肋間2 cm切口為副操作口，并應(yīng)用牽引器、吸引器和閉合器經(jīng)此口進行操作。根據(jù)美國癌癥分期聯(lián)合委員會推薦的國際TNM肺癌分期，所有患者的病理分期為IA期或IB期[10]。病理結(jié)果由兩名以上經(jīng)驗豐富的病理科?？漆t(yī)師共同評判?；颊咝g(shù)后在重癥監(jiān)護室接受密切監(jiān)護，病情平穩(wěn)后方可轉(zhuǎn)入普通病房。當氣漏停止，液漏減少至250 mL/d時，胸部引流管可以拔除。拔管標準并不以手術(shù)類型和入路而有所變化。

1.4 術(shù)后隨訪主要終點是全因死亡、肺癌致死和圍術(shù)期死亡。根據(jù)死亡記錄獲知全因死亡和肺癌致死情況。圍術(shù)期死亡是指患者術(shù)后30 d死亡。如果肺葉、肺門或縱隔淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，認定為局部復(fù)發(fā)。如果其他肺葉或?qū)?cè)胸部發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，認定為遠處復(fù)發(fā)。并發(fā)癥包括：(1)心臟并發(fā)癥：心肌梗死和心臟驟停；(2)肺部并發(fā)癥：肺炎、氣胸、膿胸、支氣管胸膜瘺和呼吸衰竭；(3)其他并發(fā)癥：腦卒中、肺栓塞和敗血癥。術(shù)后18個月，對所有患者進行隨訪并評估患者死亡、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用數(shù)量和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較所有患者的平均年齡為(66.2±7.4)歲，其中男性142例，女性68例。兩組患者的年齡、性別、肺癌病理分型、分期、直徑與部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1 兩組患者的一般資料比較

特征胸腔鏡組(n=105)開胸組(n=105)檢驗值P值年齡(歲，x-±s)男性[例(%)]病理分型[例(%)]腺癌鱗癌腺鱗癌肺泡細胞癌大細胞癌病理分期[例(%)] IA期IB期直徑(cm，x-±s)部位[例(%)]左上肺左下肺右上肺右中肺右下肺66.6±6.8 69(65.7) 65.7±7.9 73(69.5) 0.891 0.348 3.667 0.374 0.555 0.453 61(58.1) 35(33.3) 5(4.8) 1(1.0) 3(2.9) 52(49.5) 41(39.0) 9(8.6) 2(1.9) 1(1.0) 0.4200.517 78(74.3) 27(25.7) 1.1±0.5 82(78.1) 23(21.9) 1.0±0.5-0.700 2.485 0.485 0.647 36(34.3) 16(15.2) 24(22.9) 11(10.5) 18(17.1) 29(27.6) 13(12.4) 32(30.5) 10(9.5) 21(20.0)

2.2 兩組患者的預(yù)后及并發(fā)癥比較胸腔鏡組手術(shù)時間、住院時間明顯短于開胸組，失血量明顯少于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組全因死亡例數(shù)、肺癌致死例數(shù)少于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的復(fù)發(fā)總?cè)藬?shù)、局部復(fù)發(fā)人數(shù)和遠處復(fù)發(fā)例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。開胸組患者圍術(shù)期死亡1例，胸腔鏡組無患者圍術(shù)期死亡，且無胸腔鏡組患者轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。兩組患者的心臟、肺部和其他各種并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的預(yù)后及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

外科手術(shù)是肺癌最重要的治療手段。20世紀末，亞肺葉切除術(shù)曾被應(yīng)用于治療早期肺癌[11]。然而，以往的研究認為，亞肺葉切除術(shù)不僅增加了患者的復(fù)發(fā)率和死亡率，而且增加了3倍之多[12]。近年來，高分辨率CT的應(yīng)用明顯提高了肺癌的識別率和診斷率，也為亞肺葉切除術(shù)的應(yīng)用提供了空間[13]。近期的研究也發(fā)現(xiàn)，對于病灶＜2 cm的Ⅰ期非小細胞肺癌患者，亞肺葉切除術(shù)獲得了與肺葉切除術(shù)相似的治療效果[8]。因而，越來越多的外科醫(yī)生也逐漸嘗試著將亞肺葉切除術(shù)應(yīng)用于病灶＜2 cm的Ⅰ期非小細胞肺癌患者的治療[14]。

開胸手術(shù)切口長、創(chuàng)傷大、出血多、不美觀，給患者造成了身體上和精神上的痛苦。而作為一種微創(chuàng)手段，胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用越發(fā)廣泛，發(fā)揮的作用也越來越大。但對于解剖復(fù)雜且黏連重的患者和無法耐受單肺通氣的患者，胸腔鏡技術(shù)也受到很大的限制，而不得不進行開胸手術(shù)，體現(xiàn)了開胸手術(shù)的不可替代性。對于肺葉切除術(shù)，開胸和胸腔鏡肺葉切除術(shù)的療效相似[15]。在Roviaro首次采用胸腔鏡手術(shù)技術(shù)開展亞肺葉切除術(shù)之后，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)的有效性和安全性獲得了越來越多的認可[16]。但是，對于亞肺葉切除術(shù)的實施，是采用開胸手術(shù)方式，還是采用胸腔鏡手術(shù)方式，爭議仍然非常明顯，研究仍然非常有限。有研究認為，相較于開胸亞肺葉切除術(shù)，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)不僅縮短了住院時間，還明顯改善了患者的復(fù)發(fā)率和死亡率[17]。但也有研究者認為，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)不僅沒有改善復(fù)發(fā)率和死亡率，還明顯增加了手術(shù)時間[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于開胸亞肺葉切除術(shù)，治療病灶＜2 cm的Ⅰ期非小細胞肺癌患者，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)具備如下明顯優(yōu)勢：(1)明顯縮短了手術(shù)時間和減少了術(shù)中失血量；(2)明顯縮短了住院時間；(3)并未增加局部和遠處復(fù)發(fā)人數(shù)；(4)并未增加并發(fā)癥；(5)明顯減少了全因死亡例數(shù)和肺癌致死例數(shù)。也就是說，相較于開胸亞肺葉切除術(shù)，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)明顯改善了病灶＜2 cm的Ⅰ期非小細胞肺癌患者的圍術(shù)期表現(xiàn)和手術(shù)預(yù)后，體現(xiàn)了胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)相對于開胸亞肺葉切除術(shù)的明顯優(yōu)勢。

綜上所述，相對于開胸亞肺葉切除術(shù)，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)不僅明顯縮短了手術(shù)時間和減少了術(shù)中出血，而且也明顯縮短了住院時間。最為重要的是，相對于開胸亞肺葉切除術(shù)，胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)不僅沒有增加局部復(fù)發(fā)、遠處復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，而且減少了全因死亡例數(shù)和肺癌致死例數(shù)，證實了胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)治療Ⅰ期非小細胞肺癌患者的有效性和安全性。

[1]Alam N,Flores RM.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy：the evidence base[J].JSLS,2007,11(3)：368-374.

[2]Cattaneo SM,Park BJ,Wilton AS,et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications [J].Ann Thorac Surg,2008,85(1)：231-235.

[3]Whitson BA,Andrade RS,Boettcher A,et al.Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage 1 non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg, 2007,83(6)：1965-1970.

[4]Okada M,Koike T,Higashiyama M,et al.Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer：a multicenter study[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2006,132(4)：769-775.

[5]Onaitis NW,Peterson RP,Balderson SS,et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure：experience with 500 consecutive patients[J].Ann Surg,2006,244(3)：420-425.

[6]McKenna RJ Jr,Houck W,Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1,100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006, 81(2)：421-425.

[7]Shaw JP,Dembitzer FR,Wisnivesky JP,et al.Videoassisted thoracoscopic lobectomy：state of the art and future directions[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2)：S705-S709.

[8]Schuchert MJ,Pettiford BL,Keeley S,et al.Anatomic segmentectomy in the treatment of stage 1 non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2007,84(3)：926-932.

[9]Schuchert MJ,Pettiford BL,Pennathur A,et al.Anatomic segmentectomy for stage I non-small-cell lung cancer：comparison of video-assisted thoracic surgery versus open approach[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,138(6)：1318-1325.

[10]Liam CK,Andarini S,Lee P,et al.Lung cancer staging now and in the future[J].Respirology,2015,20(4)：526-534.

[11]Veluswamy RR,Ezer N,Mhango G,et al.Limited resection versus lobectomy for older patients with early-stage lung cancer：impact of histology[J].J Clin Oncol,2015,33(30)：3447-3453.

[12]Iwata H.Therapeutic strategy for small-sized lung cancer[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2016,64(8)：450-456.

[13]Henschke CI,I-ELCAP Investigators.CT screening for lung cancer：update[J].Surg Oncol Clin NAm,2005,14(4)：761-776.

[14]Iwasaki A,Hamanaka W,Hamada T,et al.Comparison between a case-matched analysis of left upper lobe trisegmentectomy and left upper lobectomy for small size lung cancer located in the upper division[J].Thorac Cardiovasc Surg,2007,55(7)：454-457.

[15]Ilonen IK,R?s?nen JV,Knuuttila A,et al.Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stageⅠis associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy[J]. Acta Oncol,2011,50(7)：1126-1132.

[16]Prohl A,Ostermann C,Lohr M,et al.The bovine lung in biomedical research：visually guided bronchoscopy,intrabronchial inoculation and in vivo sampling techniques[J].J Vis Exp,2014(89)：e51557.

[17]Atkins BZ,Harpole DH Jr,Mangum JH,et al.Pulmonary segmentectomy by thoracotomy or thoracoscopy：reduced hospital length of stay with a minimally-invasive approach[J].Ann Thorac Surg,2007, 84(4)：1107-1113.

[18]Shiraishi T,Shirakusa T,Iwasaki A,et al.Video-assisted thoracoscopic(VATS)segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors [J].Surg Endosc,2004,18(11)：1657-1662.

Comparative study between open operation and thoracoscopic sublobar resection in the treatment of patients with stageⅠnon-small cell lung cancer

.LING Ji-xing,LIANG Chao-yang,WANG Bai-lin,WANG Yu-qi,WANG Yun-xi.Department of Thoracic Surgery,Hainan Branch of PLA General Hospital,Sanya 572013,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the value of open operation and undergong in the treatment of patients with stageⅠnon-small cell lung cancer.MethodsA total of 210 patients with stageⅠnon-small cell lung cancer,who admitted to Department of Thoracic Surgery of Hainan Branch of PLA General Hospital from January 2013 to June 2015, were enrolled and divided into the open group(undergoing open operation)and the thoracoscopic group undergoing,with 105 patients in each group.After 18 months of follow-up,all patients were assessed for death,recurrence and complications.ResultsThere were no significant differences between two groups in age,sex,pathological type,staging,diameter and location of tumors(P＞0.05).The operative time and hospital stay days of the thoracoscopic group were respectively(137±12)min and(11±3)d,which were significantly shorter than(149±9)min and(15±2)d of the open group(P＞0.05).The blood loss of the thoracoscopic group was(186±22)mL,which was significantly less than(212±12)mL of the open group(P＞0.05).The all-cause death and death caused by lung cancer in the thoracoscopic group were respectively 9 and 6,which were significantly less than 19 and 15 in the open group(P＜0.05).There were no differences between the groups in the numbers of total recurrence,local recurrence and distant recurrence,and cardiac,pulmonary and other complications(P＞0.05).ConclusionThoracoscopic sublobar resection can shorten the operative time and hospital stay days,reduce the intraoperative blood loss volume,and reduce the all-cause death and death caused by lung cancer.

Open operation;Thoracoscopic operation;Sublobar resection;StageⅠnon-small cell lung cancer

R734.2

A

1003—6350（2017)14—2268—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.14.010

2017-03-03)

海南省社會科技發(fā)展基金(編號：SQ2015SHFZ0010)

王鈺琦。E-mail：wyq301@gmail.com