張東洋 秦合偉 劉正閣

1鄭州市第十六人民醫(yī)院，鄭州 4524702河南省中醫(yī)院，鄭州 450002

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是多發(fā)于中老年人的，以膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、功能障礙為主要表現(xiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病。長期的臨床治療發(fā)現(xiàn)，KOA患者常伴有骨質(zhì)疏松癥。目前針對KOA的常規(guī)非手術(shù)治療包括藥物、理療和關(guān)節(jié)腔注射等療法，雖能一定程度緩解患者的臨床癥狀，但病情易復發(fā)[1]。本研究應用唑來膦酸聯(lián)合健骨蠲痹方治療KOA伴骨質(zhì)疏松癥，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月—2017年9月在本院就診的KOA合并骨質(zhì)疏松癥患者80例，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組，其中男17例，女23例；年齡45～71歲，平均年齡(53.02±7.04)歲；病程1～7年，平均病程(3.63±0.62)年。對照組，其中男16例，女24例；年齡43～70歲，平均年齡(50.98±6.03)歲；病程1～7年，平均病程(3.58±0.66)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

KOA的診斷參照2007年中華醫(yī)學會骨科學分會制訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]和美國風濕病協(xié)會制訂的KOA的診斷標準。

骨質(zhì)疏松癥的診斷參照國際衛(wèi)生組織(WTO)制訂的骨質(zhì)疏松癥標準[3]及《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準》[4]，并經(jīng)X線平片或CT檢查確診為骨質(zhì)疏松癥。

1.3 入組標準

患者均符合上述診斷標準；年齡40～75歲，治療依從性良好；近期未服用過其他相關(guān)治療藥物。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.4 治療方法

2組治療期間囑患者適當運動，多曬太陽，補充基本量的鈣劑(鈣爾奇D600，每次1片，每日2次，口服)，且停用其他治療骨質(zhì)疏松的藥物。對照組采用唑來膦酸注射液(諾華制藥有限公司，國藥準字H20100146)，每年1次，每次5 mg，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，滴注時間>15 min。治療6個月為1個療程。

觀察組在對照組治療基礎上加用健骨蠲痹方，方藥組成為熟地12 g，杜仲12 g，續(xù)斷12 g，紫河車12 g，全蝎12 g，桑寄生12 g，骨碎補12 g，當歸12 g，狗脊12 g，烏梢蛇9 g，雞血藤30 g，地龍15 g，延胡索10 g。每日1劑，每劑煎成2袋，早晚各服用1袋，連續(xù)服用1個月后由本院制劑室將上述中藥烘干研磨成粉末，制成丸劑，每丸約9 g，每次1丸，每日3次。治療6個月為1個療程。

1.5 觀察指標與療效判定標準

采用放射免疫分析法檢測關(guān)節(jié)液中炎性因子水平，包括透明質(zhì)酸(HA)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)[2]。采集患者清晨空腹靜脈血2.5 ml，檢測骨代謝指標水平,包括總Ⅰ型膠原氨基端延長肽(t-PⅠNP)、N-端中段骨鈣素(N-MID-OC)、β-膠原降解產(chǎn)物(β-CTx)、25-羥基維生素D(25-OH-VD)[5]。檢測治療前后血生化指標，包括鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)等。

采用國際骨關(guān)節(jié)炎的評分標準Lequesne指數(shù)評價膝關(guān)節(jié)功能[5]。參照文獻[6]對關(guān)節(jié)腫脹、壓痛進行評分，關(guān)節(jié)腫脹評分計為0～2分，關(guān)節(jié)壓痛評分計為0～4分。

采用美國GE LUNAR公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀測定骨密度(BMD)，以腰椎2～4(L2～4)、大轉(zhuǎn)子和尺骨遠端為觀察部位[6]。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組關(guān)節(jié)液中炎性因子水平比較

治療前，2組關(guān)節(jié)液中HA、TNF-α、IL-1β水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組關(guān)節(jié)液中HA水平明顯升高(P<0.05)，TNF-α和IL-1β水平明顯下降(P>0.05)，且觀察組各項指標改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者關(guān)節(jié)液中炎性因子水平比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.2 2組骨代謝指標比較

治療前，2組t-PⅠNP、N-MID-OC、β-CTx、25-OH-VD水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組t-PⅠNP、N-MID-OC、β-CTx水平顯著下降(P<0.05)，25-OH-VD水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組各項指標改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者骨代謝指標比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.3 2組血生化指標比較

治療前，2組Ca、P、ALP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組Ca和P水平明顯升高(P<0.05)，ALP明顯下降(P<0.05)，且觀察組各項指標改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血生化指標比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.4 2組Lequesne指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛評分比較

治療前，2組Lequesne指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組Lequesne指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛評分明顯降低(P<0.05)，且觀察組各項評分降低程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者Lequesne指數(shù)和關(guān)節(jié)腫脹、壓痛評分比較(n=40，分，

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.5 2組BMD比較

治療前，2組L2～4、大轉(zhuǎn)子和尺骨遠端等部位BMD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，2組BMD明顯升高(P<0.05)，且觀察組BMD升高程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者BMD比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.6 2組不良反應比較

治療期間，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

目前對KOA的治療主要是對癥治療，隨著對KOA病理生理研究的不斷深入，治療重點逐漸轉(zhuǎn)移至改變KOA病程。骨質(zhì)疏松癥是全身性代謝性骨病，由于破骨細胞吸收增加，成骨細胞減少，導致患者骨量減少，以致骨的脆性增高及骨折風險增加。KOA合并骨質(zhì)疏松癥使治療變得更加復雜，臨床療效不佳[7-8]。

雙膦酸鹽類藥物是目前治療骨質(zhì)疏松癥最有效的藥物，唑來膦酸是第三代雙膦酸類藥物，能抑制破骨細胞活性增加引起的骨吸收，提高骨密度，從而減少骨折的發(fā)生，靜脈滴注唑來膦酸能明顯提高患者的治療依從性和療效。鈣爾奇D片是由碳酸鈣和維生素D組成的復方制劑，是骨質(zhì)疏松癥的主要治療藥物[9-10]。

骨質(zhì)疏松癥在中醫(yī)學中屬“骨痿”范疇，腎氣虛衰是其發(fā)生的根本原因；KOA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，多因體質(zhì)虛弱又外感風寒濕邪，引起氣血不暢，痹阻經(jīng)絡，因此，腎虛、血瘀為其根本病機，補虛、化瘀、通絡是其根本治法[11]。健骨蠲痹方屬臨床經(jīng)驗方，方中熟地補血滋腎，聯(lián)合杜仲、紫河車、續(xù)斷補肝腎、強筋骨，以治其本；全蝎驅(qū)風通絡；當歸和延胡索活血、行氣、止痛；雞血藤、地龍、狗脊活血祛瘀、通絡止痛而治其標；烏梢蛇疏風通絡，增強止痛功效；骨碎補、桑寄生和牛膝強筋骨、利關(guān)節(jié)，引藥下行。全方共奏補腎活血、通絡止痛之功。

本研究結(jié)果顯示：治療后，觀察組關(guān)節(jié)液中炎性因子水平明顯改善；骨代謝t-PⅠNP、N-MID-OC、β-CTx水平顯著下降，25-OH-VD明顯升高；Ca和P水平明顯升高，ALP明顯下降；Lequesne指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛評分均明顯下降；且骨密度明顯提高。綜上所述，應用唑來膦酸聯(lián)合健骨蠲痹方治療KOA合并骨質(zhì)疏松癥，在降低患者關(guān)節(jié)液中炎性因子水平，改善骨代謝，緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能和骨密度方面具有較好的臨床療效，為KOA合并骨質(zhì)疏松癥的治療提供新思路。