李江慧+李玲玉+范媛媛

【摘要】目的：利用Meta分析的方法，探論按時(shí)開放尿管和自然引流尿管兩種不同護(hù)理方法對留置尿管患者的應(yīng)用情況。方法：檢索Pub Med、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普，檢索建庫至今國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的關(guān)于留置尿管后兩種不同護(hù)理尿管方法的隨機(jī)對照試驗(yàn)，并利用RevMan5.2統(tǒng)計(jì)軟件對研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入14篇文獻(xiàn)。拔除留置導(dǎo)尿管后尿潴留的發(fā)生率：按時(shí)開放組低于自然引流組[RR合并= 0.44，95% CI（0.23，0.86），P=0.02]；拔除留置導(dǎo)尿管后重新置管的發(fā)生率：按時(shí)開放組低于自然引流組[RR合并= 0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005]。結(jié)論：術(shù)后短期留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)該按時(shí)開放尿管，這樣更有利于患者膀胱功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】留置尿管；夾閉；按時(shí)開放；自然引流；Meta分析

[Abstract] Objective：To evaluate the effect of two different choices of indwelling urethral catheter clamping. Indwelling urethral champing choices included opening drainage on time and natural drainage of indwelling urinary catheter clamping . Methods：We searched RCT about the effect of different choices of indwelling urethral catheter clamping from PubMed 、CNKI、Wanfang database、 VIP database on line. RevMan5.2 was used to analyses the result of the study. Results： 14 studies were included. Statistical difference between two clamping choice on the rate of urinary retention after catheter removed： natural drainage is lower than opening drainage on time [RRmerge= 0.44，95% CI（0.23，0.86），P=0.02]；Statistical difference between two clamping choice on the rate of resetting ureter after catheter removed： natural drainage is higher than opening drainage on time [RRmerge= 0.35，95%CI（0.17，0.72），P=0.005].Conclusion：Postoperative short-term during placing a urinary catheter should opening drainage on time ，so that more conducive to the recovery of patients with bladder function.

[Key words] Indwelling urethral catheter； Clamping； Opening drainage on time ；Natural drainage； Meta-analysis

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

在無菌環(huán)境下，利用無菌導(dǎo)尿管通過尿道口插入膀胱引流出尿液的方法稱之為導(dǎo)尿術(shù)，它在尿潴留、測量膀胱內(nèi)壓及膀胱容量等方面發(fā)揮著重要的作用。導(dǎo)尿管的留置方法分為連續(xù)引流和間歇引流。間歇引流在臨床上是最常見的，認(rèn)為可以對膀胱進(jìn)行早期的功能訓(xùn)練，并且還可以判斷患者膀胱功能的恢復(fù)情況，如患者感覺有尿意后，開始夾閉導(dǎo)尿管，待膀胱充盈后開始拔管[1-2].但仍有少部分患者拔除導(dǎo)尿管后會出現(xiàn)排尿困難的現(xiàn)象，還有的患者需要再次進(jìn)行留置導(dǎo)尿管[3]。留置導(dǎo)尿管屬于一種侵入性操作，可能會造成泌尿系感染。據(jù)有關(guān)報(bào)道，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染70%-80%是由留置導(dǎo)尿管造成的[4]。近年來，相關(guān)研究[5-6]報(bào)道，短期內(nèi)留置導(dǎo)尿管應(yīng)該進(jìn)行夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能，但是有時(shí)候也會引起膀胱過度充盈。還有相關(guān)報(bào)道，短期留置導(dǎo)尿管期間無需夾閉尿管，可直接進(jìn)行尿管自然引流。目前，國內(nèi)外對短期留置導(dǎo)尿管期間是否需要夾閉尿管的認(rèn)識和做法還不統(tǒng)一。本研究采用一般系統(tǒng)評價(jià)的方法對國內(nèi)外發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行Meta分析，對比按時(shí)開放尿管訓(xùn)練與自然引流尿管兩種不同的護(hù)理方法對留置導(dǎo)尿管患者的應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 檢索策略 比如知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以檢索主題詞為主，萬方數(shù)據(jù)庫以檢索關(guān)鍵詞為主，各個(gè)詞之間是并且包含的邏輯關(guān)系，而且還考慮了各個(gè)詞的同義詞。中文檢索詞：“留置尿管或?qū)蛐g(shù)”“夾閉或夾閉尿管”“自然引流或開放引流或持續(xù)引流”“定時(shí)開放或按時(shí)開放”；英文檢索詞：“ Indwelling catheter or Catheterization” “Clipping or Urinary catheter”“Natural drainage or open drainage or Continuous drainage”“Open time”。利用網(wǎng)絡(luò)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（檢索時(shí)間：建庫至今）。由2名檢索員獨(dú)立采取主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，經(jīng)過反復(fù)檢查，最后再逐步檢索各數(shù)據(jù)庫。對一些相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)則需要進(jìn)行手工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）建庫至今公開發(fā)表，內(nèi)容涉及兩種不同護(hù)理方法（按時(shí)開放、自然引流）對留置導(dǎo)尿管患者的影響；（2）研究對象是所有術(shù)后短期（1-7d）留置導(dǎo)尿管的患者；（3）研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial RCT）；（4）結(jié)局指標(biāo)：包括觀察患者首次排尿情況、尿潴留的發(fā)生情況、尿路刺激征的發(fā)生情況、需要再次插管的情況；（5）中文或英文文獻(xiàn)；（6）患者的年齡/性別不限；（7）會議論文或未見刊的文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動物實(shí)驗(yàn)；（2）重復(fù)的文獻(xiàn)；（3）題目不符的文獻(xiàn)；（4）綜述；（5）摘要不符的文獻(xiàn)；（6）正文不符的文獻(xiàn)；（7）研究類型非隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；（8）原始數(shù)據(jù)不全或無法轉(zhuǎn)換的文獻(xiàn)；（9）長期留置導(dǎo)尿管的患者；（10）昏迷的患者。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者獨(dú)立的對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和提取相關(guān)資料，如遇意見不統(tǒng)一時(shí)，2名研究員要進(jìn)行協(xié)商、探討或由第三方人員進(jìn)行解決。認(rèn)真閱讀題目、摘要，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章。仔細(xì)閱讀初篩文獻(xiàn)的全文，最后確定與納入標(biāo)準(zhǔn)相符的文章。按照數(shù)據(jù)提取表格提取以下信息，內(nèi)容包括：基本特征（文獻(xiàn)作者，發(fā)表時(shí)間、原始數(shù)據(jù)）；文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)；研究對象的性別、疾病類型、樣本量的大小、干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)。

評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量采用JBI - MA St ARI RCTs質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)共有10個(gè)條目，包括：①該研究是否為真正的隨機(jī)化；②該研究對象是否進(jìn)行了盲法；③是否對實(shí)施者進(jìn)行了分配隱藏；④是否記錄了失訪對象的結(jié)果；⑤是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法；⑥兩組的基線特征是否一致；⑦除了干預(yù)措施外，其他組的措施是否一致；⑧是否對所有研究對象采用相同的方式進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)額測定；⑨測評工具的描述是否充分；⑩統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法是否恰當(dāng)。評價(jià)者要對每一個(gè)條目進(jìn)行“是”、“否”、“不清楚”的相關(guān)判斷。依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)（2011）系統(tǒng)評價(jià)手冊和鄒焱、劉婷等 [4]的相關(guān)性研究，形成偏倚等級 ：若是研究完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；若是部分符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；若是完全不符合這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性會很高，質(zhì)量等級為C。

1.4 選擇偏倚分析

選擇偏倚包括7個(gè)條目，分別是：評價(jià)隨機(jī)方法；評價(jià)隨機(jī)化的隱藏方法；評價(jià)治療過程中的盲法；④評價(jià)結(jié)果測量過程中的盲法；⑤評價(jià)主要結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)；⑥是否進(jìn)行選擇報(bào)告；⑦其他偏倚。圖1和圖2分別從偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖兩個(gè)方面對該研究進(jìn)行了選擇性風(fēng)險(xiǎn)評估，從總體上看本研究選擇偏倚方面屬于低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager5.2軟件對該資料進(jìn)行分析，本研究的資料類型屬于二分類變量，所以將相對危險(xiǎn)度（RR）和95%CI作為本研究的分析結(jié)局指標(biāo)。 首先檢驗(yàn)研究問題的異質(zhì)性，通過 來檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1。 若P>0.1，且I2≤50%，可采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，且I2>50%，則存在異質(zhì)性，需要進(jìn)一步對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析。若是異質(zhì)性比較小時(shí)，可利用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）來估計(jì)合并效應(yīng)量，對其進(jìn)行Meta分析。若是異質(zhì)性較大時(shí)，那么需要考慮增加亞組進(jìn)行分析或者進(jìn)行meta回歸分析，甚至是放棄合并，只對研究結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索各數(shù)據(jù)庫初篩選出417篇文獻(xiàn)，其他途徑未補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。其中包括：知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索出387篇文獻(xiàn)；萬方數(shù)據(jù)庫檢索出14篇文獻(xiàn)；維普數(shù)據(jù)庫檢索出9篇文獻(xiàn)；PubMed數(shù)據(jù)庫檢索出7篇文獻(xiàn)。通過閱讀題目排除184篇，閱讀摘要排除82篇，重復(fù)文獻(xiàn)排除72篇，閱讀全文排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)35篇，綜述類型的排除30篇，最后本研究共納入RCT的相關(guān)文獻(xiàn)14篇。文獻(xiàn)檢索流程圖見圖3.

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入14篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型均為RCT，對文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)要求2人同時(shí)進(jìn)行，評價(jià)結(jié)果：A級1篇，B級12篇，C級1篇。大部分文獻(xiàn)在對研究對象是否實(shí)施盲法上存在不足，對結(jié)果測評者未實(shí)施盲法。文獻(xiàn)的基本特征見表1，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 拔除導(dǎo)尿管后首次排尿成功率 有12篇文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組和自然引流組首次排尿成功的發(fā)生情況。用森林圖描述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=91%，p<0.1，說明本研究中此問題之間存在很大的異質(zhì)性，所以可以考慮增加亞組對此問題進(jìn)行分析。按照研究對象疾病的特征分為婦科疾病組和非婦科疾病組。經(jīng)森林圖異質(zhì)性檢驗(yàn)，非婦科疾病組=124.09，I2=94%，p<0.1，婦科疾病組=12.53，I2=76%，P=0.006，兩測試組的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為；=1.04，I2=3.8%，P=0.31，說明兩測試組之間是同質(zhì)性的，但是，從結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)兩組中的I2均大于75%，仍然存在很大的異質(zhì)性，所以對于此問題的研究最終放棄Meta分析，即拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組和自然引流組首次排尿成功率的比較有待進(jìn)一步的研究。見圖4.

2.3.2 拔除導(dǎo)尿管后尿潴留發(fā)生率有10篇文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組和自然引流組尿潴留的發(fā)生情況。用森林圖描述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)=21.72，I2=59%，P=0.01，說明納入的研究之間存在異質(zhì)性，所以利用隨機(jī)效應(yīng)模型來估計(jì)合并效應(yīng)量；合并效應(yīng)量用菱形表示，RR合并（Total）=0.44；合并效應(yīng)量RR合并95%CI=0.23-0.86（不包含1），菱形與無效線未相交，說明該研究的結(jié)局效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組患者拔除導(dǎo)尿管后尿潴留的發(fā)生率有差異；合并效應(yīng)量經(jīng)過Z檢驗(yàn)Z=2.39，P=0.02，同樣也證明合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；刪除一個(gè)大樣本的研究后經(jīng)敏感性分析，RR合并（Total）=0.4；合并效應(yīng)量RR合并95%CI=0.19-0.82（不包含1），其結(jié)果與原結(jié)果相比沒有本質(zhì)上的差異，說明此研究的結(jié)果較為穩(wěn)定和可靠，即兩組患者拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組尿潴留發(fā)生率低于自然引流組。見圖5.

2.3.3 拔除導(dǎo)尿管后尿路刺激征的發(fā)生率有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組和自然引流組尿路刺激征的發(fā)生情況。用森林圖描述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)=8.12，I2=51%，P=0.09，說明納入的研究之間存在異質(zhì)性，所以利用隨機(jī)效應(yīng)模型來估計(jì)合并效應(yīng)量；合并效應(yīng)量用菱形表示，RR合并（Total）=1.14；合并效應(yīng)量RR合并95%CI=0.67-1.94（包含1），菱形與無效線相交，說明該研究的結(jié)局效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組患者拔除導(dǎo)尿管后尿路刺激征的發(fā)生率無差異；合并效應(yīng)量經(jīng)過Z檢驗(yàn)Z=0.48，P=0.63，同樣也證明合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；刪除一個(gè)大樣本的研究后經(jīng)敏感性分析，RR合并（Total）=0.85；合并效應(yīng)量RR合并95%CI=0.63-1.16（包含1），其結(jié)果與原結(jié)果相比沒有本質(zhì)上的差異，說明此研究的結(jié)果較為穩(wěn)定和可靠，即兩組患者拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組和自然引流組尿路刺激征無差異。見圖6.

2.3.4 拔除導(dǎo)尿管后重新置管的發(fā)生率 有5篇文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組和自然引流組需要重新置管的發(fā)生情況。利用森林圖描述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)=1.69，I2=0%，P=0.79，說明納入的研究之間是同質(zhì)性的，所以利用固定效應(yīng)模型來估計(jì)合并效應(yīng)量；合并效應(yīng)量用菱形表示，RR合并（Total）= 0.35；合并效應(yīng)量RR合并95%CI=0.17-0.72（不包含1），菱形與無效線未相交，說明該研究的結(jié)局效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組患者拔除導(dǎo)尿管后需要重新置管的發(fā)生率有差異；合并效應(yīng)量經(jīng)過Z檢驗(yàn)Z=2.82，P=0.005，同樣也證明合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；刪除一個(gè)大樣本的研究后經(jīng)敏感性分析，RR合并（Total）= 0.29；合并效應(yīng)量RR合并95% CI=0.13-0.66（不包含1），其結(jié)果與原結(jié)果相比沒有本質(zhì)上的差異，說明此研究的結(jié)果較為穩(wěn)定和可靠，即兩組患者拔除導(dǎo)尿管后按時(shí)開放組需要重新置管的情況低于自然引流組。見圖7.

2.4 發(fā)表性偏倚

Meta分析過程中最常見的偏倚是發(fā)表性偏倚，它在Meta分析結(jié)果的內(nèi)部一致性上和適用性上有很大的影響。本研究納入14篇文獻(xiàn)，利用失安全系數(shù)法檢驗(yàn)發(fā)表性偏倚，結(jié)果顯示發(fā)表偏倚存在的可能性較小。

3.討論

3.1 臨床上約有15%-25%的住院患者會留置導(dǎo)尿管，這樣有利于臨床醫(yī)生對疾病的診斷，而且也是手術(shù)后不可缺少的一項(xiàng)重要操作。但是對于術(shù)后短期留置尿管期間是否應(yīng)該對尿管進(jìn)行按時(shí)開放，不同臨床醫(yī)生對此問題有不同的見解，大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為留置尿管期間應(yīng)該進(jìn)行按時(shí)開放，這樣可以訓(xùn)練膀胱功能，少部分醫(yī)生則認(rèn)為短期留置尿管期間沒必要進(jìn)行按時(shí)開放，可以直接自然引流。

3.2 拔除導(dǎo)尿管后首次排尿成功率

1936年由 Lowsley最早提出關(guān)于按時(shí)開放尿管的相關(guān)理念，理念中提出按時(shí)開放尿管有利于訓(xùn)練膀胱功能，促進(jìn)膀胱的充盈與排空，但同時(shí)在一定程度上增加了護(hù)士的工作量和患者的負(fù)擔(dān)。該研究結(jié)果圖4非婦科疾病組顯示，按時(shí)開放組拔管后的首次排尿成功率與自然引流組拔管后首次排尿成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明自然引流組拔管后首次排尿成功率較高。而婦科疾病組顯示，按時(shí)開放組和自然引流組在拔管后在首次排尿成功率方面無差異。兩組出現(xiàn)不一致的原因可能與研究對象是婦科手術(shù)患者，其生理、疾病及手術(shù)特點(diǎn)與其他疾病有明顯不同；②可能與留置導(dǎo)尿管之前是否對患者進(jìn)行健康教育，是否告知患者留置導(dǎo)尿管的意義以及可能存在的不適，患者是否做好心理準(zhǔn)備等方面有關(guān)。由于兩組結(jié)果中存在很大的異質(zhì)性，所以最終放棄Meta分析，對于此問題的研究有待進(jìn)一步的探討。

3.3 拔除導(dǎo)尿管后尿路刺激征的發(fā)生率

尿頻、尿急、尿痛是尿路刺激征特有的臨床表現(xiàn)。本研究圖6結(jié)果顯示：兩組研究對象在拔管后尿路刺激征的發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究結(jié)果與任雁雁、陳亞萍的報(bào)道一致，還與國外Oberst 等的研究結(jié)果一致。在Ruhl 等的研究中顯示，留置導(dǎo)尿管后可能會引造成尿路感染，與患者自身原因和尿管置入與維護(hù)等方面有關(guān)：比如與患者的年齡、性別、疾病類型等其他方面有關(guān)，還與導(dǎo)尿管留置時(shí)間的長短、導(dǎo)尿管置入方法的選擇、導(dǎo)尿管質(zhì)量的評價(jià)等方面都有關(guān)。所以無論選取哪種護(hù)理方法對尿路刺激征的發(fā)生率影響不大。

3.4 拔除導(dǎo)尿管后尿潴留的發(fā)生率

膀胱內(nèi)尿液充盈卻不能自行排出體外的現(xiàn)象稱之為尿潴留。本研究圖5結(jié)果顯示：拔管后按時(shí)開放組尿潴留的發(fā)生率和自然引流組尿潴留的發(fā)生率是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，證明按時(shí)開放組尿潴留的發(fā)生率更小，本研究與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致，還與國外Guzman的研究一致，但與國外Oberst等的研究不一致。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前尿潴留的發(fā)生率可達(dá)到 20%-42%。所以本研究的結(jié)果告訴我們，術(shù)后短期留置尿管的患者為了減少尿潴留的發(fā)生率還是應(yīng)該按時(shí)開放尿管進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練。

3.5 拔除導(dǎo)尿管后需要重新置管的發(fā)生率

拔除導(dǎo)尿管后可能會出現(xiàn)尿潴留的癥狀，有時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員給予外界刺激進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，若是無效，最終則需要重新置管。本研究圖7結(jié)果顯示，兩組研究對象在拔管后按時(shí)開放組需要重新置管的發(fā)生率低于自然引流組。所以短期置管期間按時(shí)開放尿管可以改善患者膀胱的感覺和功能，從而降低尿潴留發(fā)生率，減少重新置管的現(xiàn)象。

綜上所述：按時(shí)開放尿管這個(gè)理念提出較早，并且在臨床工作中應(yīng)用比較廣泛，然而，近年來有部分研究提出按時(shí)開放尿管的做法并不能改善患者的排尿功能，建議術(shù)后不必按時(shí)開放尿管.國內(nèi)也有相關(guān)研究中指出，短期留置導(dǎo)尿管者是否需要按時(shí)開放尿管進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，該理念還需要我們進(jìn)一步的尋找最佳證據(jù)來驗(yàn)證。在Fernandez 和Griffiths兩項(xiàng)研究中也提到，拔管前是否需要按時(shí)開放尿管的相關(guān)證據(jù)也不足，缺少循證依據(jù)。

4.研究不足

本研究僅僅納入已發(fā)表的中文或英文文獻(xiàn)；并且納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少；樣本量不夠大；本研究納入14篇文獻(xiàn)，但是大部分的文獻(xiàn)質(zhì)量等級是B 級，A級1篇，C級1篇；文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)致；研究過程中是否進(jìn)行了雙盲描述不清楚。建議，在今后的研究中應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，納入質(zhì)量高的文獻(xiàn)，擴(kuò)大疾病的范圍，并且增加評價(jià)指標(biāo)的方法。

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