范奕送??李桂寶??陳雄芬??鄧彩麗??朱靜

[摘要] 目的 探討協(xié)同干預(yù)模式結(jié)合微信圈應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者對其功能鍛煉依從性的影響。方法 將 103例乳腺癌改良根治術(shù)后患者按入院日期先后分為對照組48例和觀察組55例。對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式及功能鍛煉，定期電話隨訪。觀察組采用協(xié)同干預(yù)模式，并組建微信圈，除按常規(guī)護(hù)理模式及功能鍛煉外，以微信方式定期隨訪，每周2天晚上2h集中回答患者的提問，同時進(jìn)行健康宣教，以文字，語音，圖片、PPT、視頻等方式進(jìn)行健康指導(dǎo)。觀察兩組患者術(shù)后6個月患側(cè)上肢功能鍛煉的依從性及功能恢復(fù)和淋巴水腫程度。結(jié)果 觀察組功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ P<0.05 ）；兩組肩關(guān)節(jié)水平外展、肩關(guān)節(jié)向上外展、背伸中指與第七頸椎距離比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05 ）；觀察組淋巴水腫發(fā)生率少于對照組，且水腫程度較低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （ P<0.05 ）。結(jié)論 協(xié)同干預(yù)模式結(jié)合微信圈應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)后患者，能提高其功能鍛煉的依從性，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，減少淋巴水腫的發(fā)生，減輕水腫程度。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌改良術(shù)后；功能鍛煉；依從性；協(xié)同護(hù)理

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）11-93-04

Research on collaborative intervention mode combined with WeChat Circle in improving compliance of functional exercise of patients undergoing modified radical mastectomy

FAN Yisong LI Guibao CHEN Xiongfen DENG Caili ZHU Jing

Yingde Peoples Hospital， Yingde 513000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of collaborative intervention mode combined with WeChat circle in improving compliance of functional exercise of patients undergoing modified radical mastectomy. Methods 103 patients with modified radical mastectomy were divided into the control group（n=48） and the observation group（n=55） according to admission date. Patients in the control group were given routine nursing mode， functional exercise and regular telephone follow-up. The observation group adopted collaborative intervention mode and established WeChat circle. Apart from routine nursing mode and functional exercise， they were also given regular follow-up by WeChat. 2h of 2 days a week were focused on answering the patients questions. In addition， health education was given and health guidance was given by characters， speech， pictures， PPT， videos and other ways. Compliance of functional exercise of upper limbs， functional recovery and lymphedema of 6 month after surgery in two groups were observed. Results Compliance of functional exercise of the observation group was better than that of the control group and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were statistical significance in horizontal abduction of shoulder joint， upward abduction of shoulder joint， dorsiflexion of middle finger and the seventh cervical vertebra distance（P<0.05）. The incidence of lymphedema of the observation group was lower than that in the control group and the degree of edema was lower. The difference between two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Application of collaborative intervention mode combined with WeChat circle in patients undergoing modified radical mastectomy can improve compliance of functional exercise， promote functional recovery of limbs， reduce occurrence of lymphedema and reduce the degree of edema.

[Key words] Modified radical mastectomy； Functional exercise； Compliance； Collaborative nursing

乳腺癌是當(dāng)今世界上最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率已居女性惡性瘤首位[l]。乳腺癌改良根治手術(shù)是主要的治療方法，可術(shù)后發(fā)生淋巴水

腫、皮下積液、皮瓣壞死、肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥高達(dá)42%[2]。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)身體康復(fù)，是我們一直關(guān)注的問題。術(shù)后24h開始患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[3]和持續(xù)6個月以上的有效堅持[2]是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)最大功能的關(guān)鍵，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生?？墒?，手術(shù)創(chuàng)傷大，傷口加壓包扎的疼痛不適、女性特征的缺失、化療的副作用、癌癥的心理負(fù)擔(dān)等都影響患者遵醫(yī)行為的依從性。我們采用協(xié)同干預(yù)模式結(jié)合微信群對乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月～2016年7月在我院乳腺外科住院行乳腺癌改良根治術(shù)后的患者103例，按入院先后分為對照組和觀察組，2014年1月～2015年6月48例為對照組，2015年7月～2016年7月55例為觀察組。兩組患者均為女性，年齡33～75（45.2±10.6）歲。已婚未育5例，已婚已育98例。文化程度：大專及以上8例、高中及中專60例、初中13例、小學(xué)及以下22例，住院天數(shù)8～25（12±1.58）d?；颊咝g(shù)前雙上肢功能正常，無嚴(yán)重心腦肝腎基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重水腫、心力衰竭、肝腎功能衰竭等，神志清楚，無嚴(yán)重聽力障礙，有一定理解能力和語言表達(dá)能力?；颊呔?jīng)病理活檢確診為乳腺癌，接受乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)醫(yī)生相同，均按乳腺癌改良根治術(shù)前術(shù)后常規(guī)護(hù)理及功能鍛煉。將研究期間死亡患者從中剔除，最后對照組48例和觀察組55例納入研究對象。兩組患者年齡、婚育史、文化程度、住院天數(shù)及一般情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，并簽署同意書。

1.2 護(hù)理及鍛煉方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，如入院介紹，一般的心理護(hù)理、健康宣教，疾病護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理、出院后的注意事項、定期隨訪等；功能鍛煉為循序漸進(jìn)，護(hù)士每天指導(dǎo)并監(jiān)督患者功能鍛煉，確保鍛煉方法正確、次數(shù)和時間足夠。觀察組采用協(xié)同干預(yù)模式結(jié)合微信圈，除做好常規(guī)護(hù)理及功能鍛煉以外，還要求家屬和患者協(xié)同參與其中做好護(hù)理及功能鍛煉，頸胸外科護(hù)士長組建“英人醫(yī)頸胸外科美麗微信圈”，寓意美麗依舊，青春常在。由頸胸外科護(hù)士、乳腺癌患者和家屬組成。護(hù)士必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有2年以上頸胸外科工作經(jīng)驗的護(hù)師才能加入，共有15名護(hù)士進(jìn)入微信圈。主管護(hù)士給患者做入院介紹時向患者及家屬推薦其加入微信圈，告知其目的和意義，邀請患者加入，歡迎家屬特別是丈夫加入，如患者年紀(jì)大或文化程度低不會使用微信，建議由其子女或照顧者加入。每周二四19：00～21：00集中回答患者的提問，同時進(jìn)行健康宣教，以文字，語音，圖片、PPT、視頻等方式進(jìn)行健康指導(dǎo)，內(nèi)容有：（1）傷口護(hù)理，如怎樣保持切口敷料清潔干燥，勿用手搔抓，防止感染。怎樣觀察傷口皮瓣顏色、溫度及張力，如何識別皮瓣壞死、皮下積液，如果傷口紅腫、皮下有波動感或皮瓣顏色呈紫色，應(yīng)及時與護(hù)士聯(lián)系。必要時可拍攝傷口圖片上傳，以便及時處理；（2）患側(cè)上肢功能鍛煉，包括功能鍛煉的方法、進(jìn)程、次數(shù)、持續(xù)時間，配合手法按摩的方法和力度。告知患者及家屬進(jìn)行患肢功能鍛煉的目的及意義，家屬要參與到康復(fù)護(hù)理計劃之中，督促患者按質(zhì)按量完成功能鍛煉，提高其依從性；（3）飲食營養(yǎng)搭配，定期發(fā)送乳腺癌食療處方，指導(dǎo)患者合理飲食，多食優(yōu)質(zhì)蛋白及富含維生素的食物，少食煎炸油膩食物、禁食含雌激素食物；（4）宣泄負(fù)面情緒，幫助患者尋求社會支持及家庭支持，病友的安慰、朋友的鼓勵，親人的照顧，丈夫的恩愛，都是良好的心理支持，保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮抑郁，以平靜的心態(tài)正確面對現(xiàn)實。講座及回答問題由頸胸外科專業(yè)護(hù)士輪流進(jìn)行，護(hù)士長排班和檢查落實。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后3個月患側(cè)上肢功能鍛煉的依從性、患肢淋巴水腫程度及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，以患者回院復(fù)查的方法取得資料。（1）功能鍛煉依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，完全依從：患者主動按時定量完成規(guī)定的鍛煉；部分依從：患者只能主動完成部分鍛煉，需要家屬督促才能完成1/2以上的鍛煉計劃；不依從：患者不主動進(jìn)行功能鍛煉，即使家屬督促也只能完成1/2以下的鍛煉計劃。依從率=完全依從率+部分依從率。（2）淋巴水腫觀察方法。采用皮卷尺測量雙上肢周長的方法觀察淋巴水腫程度，測量部位為手腕橫紋上10cm、肘窩上10cm，將測得的數(shù)值與雙側(cè)相應(yīng)的部位對比，患側(cè)周長若>2.0cm，次日同一時間再次測量，仍然>2.0cm即可診斷為淋巴水腫。按照美國理療協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[5]，上肢淋巴水腫分為輕度、中度和重度，雙側(cè)上肢周長差值<3.0cm為輕度，3.0～5.0cm為中度，>5.0cm為重度。水腫率=重度率+中度率。（3）患肢肩關(guān)節(jié)活動度：使用量角器測量肩關(guān)節(jié)的外展、前屈、后伸、旋內(nèi)、旋外的角度。評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)為肩關(guān)節(jié)前屈 0°～180°，后伸 0°～50°，外展 0°～180°，旋內(nèi)、旋外各 0°～90°；良為肩關(guān)節(jié)前屈 0°～160°，后伸 0°～40°，外展 0°～ 160°，旋內(nèi)、旋外各 0°～60°；差為肩關(guān)節(jié)前屈 0°～140°， 后伸 0°～ 30°， 外展 0°～140°，旋內(nèi)、旋外各 0°～30°。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部資料采用SPSS19.0軟件分析，計量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗，結(jié)果符合正態(tài)分布則以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉的依從性比較

兩組患者功能鍛煉的依從性比較見表1。觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者淋巴水腫程度比較

兩組患者患側(cè)上肢淋巴水腫情況比較見表2。觀察組比對照組發(fā)生率低，且水腫程度輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者上肢功能恢復(fù)情況比較

兩組患者肩關(guān)節(jié)水平外展、向上外展、背伸中指與第七頸椎距離見表3。觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫是常見而又頑固的并發(fā)癥，不能根治，容易復(fù)發(fā)，術(shù)后數(shù)月甚至終生均可伴隨出現(xiàn)。上肢功能鍛煉及按摩雖然有一定的療效，但對付嚴(yán)重淋巴水腫仍不理想。因此，長期堅持鍛煉及按摩對預(yù)防或減輕淋巴水腫尤為重要[7]。可患者的遵醫(yī)行為受諸多因素影響，身體不適、心理障礙、社會支持缺乏均可影響其依從性。采取積極有效的措施，調(diào)動患者的主觀能動性，必須從多方面努力。護(hù)士、家屬、病友之間相互配合，做好疾病知識宣教、協(xié)同監(jiān)督功能鍛煉、及時疏導(dǎo)不良情緒。護(hù)士以教育者、支持者、協(xié)調(diào)者的身份，鼓勵患者和家屬參與護(hù)理。鼓勵患者加入微信圈，發(fā)揮信息技術(shù)功能，將健康教育及功能鍛煉的科教片、幻燈片、操作示范圖、體操視頻、網(wǎng)絡(luò)資源鏈接等放到微信圈里，患者收藏后隨時打開查看或播放，直接學(xué)習(xí)，經(jīng)濟(jì)方便?；颊咴谖⑿湃φJ(rèn)識新老病友，互相溝通交流，尋求心理支持，積極面對現(xiàn)實，互相提醒每天按時鍛煉，互相督促完成規(guī)范動作，提高患者遵醫(yī)行為的依從性[8-9]。

由于傳統(tǒng)的集體健康教育方式需要組織醫(yī)患雙方于某一時間集中于某一地方才能進(jìn)行，受時間、場地、路途、人員身體狀況等因素影響，組織起來往往費時費力，制約了其功能的發(fā)揮。在信息時代的今天，現(xiàn)在人人擁有手機，微信能以其特殊的方式將醫(yī)患雙方群體緊密聯(lián)系起來，可以更快捷、更靈活、更有效地開展教與學(xué)討論，讓更多的患者參與其中，分享經(jīng)驗，分擔(dān)痛苦，共同學(xué)習(xí)，共同提高[10-11]。患者不但能得到護(hù)士的指導(dǎo)，而且可受益病友的身教，老病友的現(xiàn)身說法更容易讓新病友理解，病友之間的感同身受很快會引起共鳴，同病相憐，少走彎路，盡早走出心理陰影，聚集眾人的智慧和力量戰(zhàn)勝病魔，將起到事半功倍的效果。微信圈不但是教與學(xué)的平臺，更是醫(yī)患溝通的紐帶。由于醫(yī)患溝通是醫(yī)療實踐活動的重要組成部分。傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通方法是醫(yī)患雙方直接面對面地進(jìn)行交流，一般在醫(yī)療場所完成。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，溝通的形式越來越多樣化，如電話、電子郵件、QQ等，而微信的出現(xiàn)又增添了新的醫(yī)患溝通模式。在微信圈，醫(yī)患雙方可提供文字、圖像、聲音、視頻等信息，直觀清晰、內(nèi)容豐富，方便快捷。由于微信的互動性強，護(hù)士將重要的信息發(fā)送給患者，患者也可以把自己在康復(fù)過程中遇到的問題及時反饋給護(hù)士或其他病友，就健康問題開展討論，就鍛煉方法進(jìn)行交流，形成頻繁的信息交流區(qū)域，讓患者參與治療之中，解開各種疑惑，感受集體溫暖，患者在微信圈中得到快樂，收獲友誼，對構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系起到至關(guān)重要的作用[12-13]。微信圈可釋放巨大的正能量，其優(yōu)越性絕非傳統(tǒng)護(hù)理模式可比擬。展望未來，微信必將在現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域中發(fā)揮更大的效能。

協(xié)同干預(yù)模式是以責(zé)任制護(hù)理為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力，讓患者參與康復(fù)護(hù)理的一種護(hù)理模式[7]，協(xié)同干預(yù)模式結(jié)合微信圈使患者在住院期間掌握了疾病知識、護(hù)理知識，而且出院以后可以繼續(xù)應(yīng)用，為家庭治療和護(hù)理奠定了一定的基礎(chǔ)[14-16]。乳腺癌術(shù)后恢復(fù)其上肢功能需要長達(dá)半年以上的功能鍛煉，我們將該護(hù)理模式應(yīng)用至乳腺癌患者，能有效提高患者遵醫(yī)行為的依從性，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本次通過回顧性研究，其觀察結(jié)果也證實了協(xié)同護(hù)理結(jié)合微信圈對乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉有顯著的效果，從表1～3看出，觀察組較對照組功能鍛煉依從性好，肩關(guān)節(jié)活動度大，淋巴水腫發(fā)生率低且程度輕。是一種行之有效的護(hù)理方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-20）