梁 新 陸三妹

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兩種口腔護理方法預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床觀察

梁 新 陸三妹

目的：探討兩種口腔護理方法對經(jīng)口氣管插管機械通氣患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防干預(yù)效果，為選擇合適的口腔護理方法提供理論支持。方法：將2014年10月～2015年10月在我院ICU病房經(jīng)口氣管插管進行機械通氣治療的患者90例隨機等分為觀察組和對照組，觀察組患者采取全面的口腔衛(wèi)生護理，包括刷牙、吸痰、碳酸氫鈉及0.02%醋酸氯己定溶液沖洗；對照組患者給予傳統(tǒng)的護理方法，包括棉球擦拭和0.02%醋酸氯己定溶液沖洗。觀察兩組患者的口腔衛(wèi)生狀況、口腔潰瘍發(fā)生情況及VAP發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者口腔異味發(fā)生的概率和牙菌斑指數(shù)均低于對照組(P<0.05)。觀察組患者口腔潰瘍及VAP發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：采取全面的口腔衛(wèi)生護理方法比傳統(tǒng)的口腔護理方法對減少口腔細菌定植數(shù)量的效果更加明顯，從而降低VAP的發(fā)生率。

口腔護理；呼吸機相關(guān)性肺炎；牙菌斑

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)常出現(xiàn)于經(jīng)口氣管插管接受機械通氣(mechanical ventilation，MV) 超過48 h至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺炎的患者，是醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)的重要類型，與其他肺炎有類似的癥狀和體征[1]。ICU患者因其機體防御能力降低，氣管插管操作破壞了上呼吸道屏障功能，口咽部易出現(xiàn)細菌定植[2]。定植的口腔細菌如誤吸入肺部，則發(fā)生VAP的機會明顯增加[3]。如何更好地控制口腔細菌定植或減少菌落數(shù)量是有效預(yù)防或減少VAP發(fā)生的基礎(chǔ)，由此可見，對給予機械通氣的患者進行積極、全面、有效的綜合口咽部護理是必不可缺少的。目前，臨床上經(jīng)常采用傳統(tǒng)沖洗法和棉球擦洗法進行口咽部護理，但是，由于MV患者處于口氣管插管狀態(tài)，存在插管移位、脫落的風(fēng)險，增加了口腔護理操作的局限性和難度，導(dǎo)致無法有效清除口咽部細菌。 為尋找更安全有效的口腔清潔護理方法，提高臨床上經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理質(zhì)量，降低HAP的發(fā)生率，我們對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理方法進行了改進，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月～2015年10月在我院ICU病房經(jīng)口氣管插管進行MV治療的患者共90例，納入標準：(1)經(jīng)口氣管插管之前未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染情況。(2)呼吸機通氣時間均>48 h。(3)無口腔及消化系統(tǒng)疾病，且已經(jīng)留置鼻胃管。(4)氣管插管之前均未給予過激素、抗生素和免疫抑制劑等抗感染藥物治療。 排除標準：(1)經(jīng)口氣管插管前已經(jīng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染。(2)患有口腔或消化道疾病。(3)正在進行放療、化療或使用抗感染藥物。(4)進行MV的時間均<24 h，且未給予過口腔清洗護理者。其中男49例，女41例。年齡21～78歲，平均(63.3±15.8)歲?；A(chǔ)疾病:外科大手術(shù)之后22例,多發(fā)性外傷23例,嚴重腦血管病27例,多臟器功能衰竭8例,產(chǎn)科大出血4例,重癥休克4例,重癥胰腺炎2例。人工機械通氣時間為2～13 d。將其隨機等分為觀察組和對照組。兩組患者性別、年齡、病種、病情以及機械通氣時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有經(jīng)口氣管插管操作均由具有1年以上ICU護理經(jīng)驗的護士進行，并負責(zé)記錄及收集患者的資料。每例患者均建立統(tǒng)一檔案，觀察記錄內(nèi)容包括床號、姓名、入院診斷、經(jīng)口氣管插管原因、經(jīng)口氣管插管起止時間、標本采集時間及實驗室檢查結(jié)果、痰培養(yǎng)結(jié)果以及患者每日體溫。觀察組采用軟毛牙刷刷牙、吸痰、碳酸氫鈉及0.02%醋酸氯己定溶液沖洗的方法。首先對插管氣囊進行充氣，取出牙墊，用軟毛牙刷清除牙菌斑和異物，左側(cè)按照下牙咬面、內(nèi)面、舌下面、舌上面、上牙咬面、上顎、舌根、咽頰部的順序進行刷洗，然后用碳酸氫鈉溶液沖洗，同樣的操作對右側(cè)口腔各部位進行護理，之后用0.02%醋酸氯己定溶液對整個口腔進行沖洗，沖洗的同時在對側(cè)口角進行同步負壓吸引，使用一次性吸管，將中心負壓調(diào)整為10～20 kPa,吸盡口腔內(nèi)痰液及沖洗液，最后更換患者的一次性無菌牙墊，固定插管導(dǎo)管，每天重復(fù)3次。 對照組采用傳統(tǒng)的棉球擦拭和0.02%醋酸氯己定溶液沖洗方法，將牙墊取出之后，由2名護士共同配合完成，護士A將患者頭頸部偏向一側(cè)后連同插管導(dǎo)管進行固定，護士B用經(jīng)過0.02%醋酸氯己定溶液浸泡的棉球，對患者口唇、牙齒各面、頰部、舌及硬腭等部位依次進行擦洗，然后用無菌注射器抽取0.02%醋酸氯己定溶液從患者左側(cè)口角向口腔內(nèi)緩慢注入進行沖洗，再由右側(cè)口角用負壓吸引器吸出，左右交替進行以上操作各3次，最大程度清除口腔內(nèi)殘留異物，最后對氣管插管的導(dǎo)管深度進行確認后固定，然后更換一次性無菌牙墊，每天3次。

1.3 觀察指標

1.3.1 口腔異味評估方法 采用鼻測法進行評估，首先是護士與患者之間距離10 cm，面對面坐直，患者閉口并用鼻自然呼吸1 min，然后張口輕輕自然呼氣，護士根據(jù)嗅覺感受到的口腔異味程度進行評分：0，沒有口腔異味；1，幾乎聞不到口腔異味；2，口腔異味很輕但能清楚聞到；3，中等程度的口腔異味；4，強烈的口腔異味；5，難以忍受的口腔異味。每個患者的全部檢測結(jié)果取均數(shù)作為評價是否存在口腔異味的標準，均數(shù)為0～2表示無明顯口腔異味；3～5表示有口腔異味。

1.3.2 牙菌斑指數(shù)評定方法 牙菌斑指數(shù)的評價方法以簡易計算法[4]作為依據(jù)，擇取患者左上第一磨牙與右上第一磨牙頰面、右上中切牙與左下中切牙唇面、左下第一磨牙與右下第一磨牙舌面，分別使用目測與探查相結(jié)合的方法進行檢測和計分，0分：無菌斑；1分：菌斑位于牙頸部1/3；2分：菌斑位于牙冠中部1/3；3分：菌斑達到牙冠的2/3以上。每例患者牙菌斑指數(shù)的計算方法為各牙菌斑計分之和/被檢查總牙數(shù)。

1.3.3 口腔潰瘍評定方法 每日觀察口腔內(nèi)部情況，如發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的潰爛則為口腔潰瘍。

1.3.4 VAP診斷標準 VAP的診斷標準以中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的關(guān)于呼吸機相關(guān)性肺炎的各種標準作為依據(jù)，包括診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[1]：(1)機械通氣48 h后發(fā)病。(2)胸部X線片可見新的炎性病變或進展性浸潤陰影。(3)肺部干濕性啰音和(或)病變部位實變體征。(4)外周血白細胞計數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L。(5)體溫>38 ℃或<36 ℃，呼吸道有膿性分泌物。(6)所采集的氣管內(nèi)標本經(jīng)病原學(xué)檢查后顯示陽性結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者口腔異味情況及口腔潰瘍發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者口腔異味情況及口腔潰瘍發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者牙菌斑指數(shù)比較(表2)

表2 兩組患者牙菌斑指數(shù)比較(分，±s)

2.3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者VAP發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

VAP的口腔相關(guān)危險因素包括口腔菌落的形成、牙齒表面細菌的積累和牙菌斑的形成。呼吸機通氣患者中，導(dǎo)致VAP發(fā)生的諸多機制當(dāng)中，口咽部定植菌的誤吸就是其中最重要的一種。由于插管導(dǎo)管的存在及牙墊的阻礙，使傳統(tǒng)口腔護理方法在操作上存在一定局限性，最終導(dǎo)致口腔內(nèi)的分泌物無法徹底清除；又由于危重患者口腔自凈能力下降，黏膜保護作用減弱，唾液pH值降低，且經(jīng)口氣管插管后口腔長期處于持續(xù)性開放狀態(tài)，容易出現(xiàn)口腔黏膜干燥、唾液減少等現(xiàn)象，牙菌斑得以大量聚積，最終增加了細菌繁殖和感染的機會。有研究結(jié)果表明[4]，有效的口腔護理可以使VAP的發(fā)生率降低，同時也減少了機械通氣持續(xù)時間、住院天數(shù)和死亡率。防止口咽部細菌定植可阻止VAP的發(fā)展，去除牙菌斑可以消除口咽部的細菌，而消除牙菌斑最有效的方法是通過刷牙結(jié)合吸痰，刷牙比棉簽或紗布擦拭更能有效清除牙菌斑。因此，我們對傳統(tǒng)口腔護理方法進行改進，采用刷牙和口腔護理液沖洗等一系列操作之后，在很大程度上減少了VAP 的發(fā)生，為臨床口腔護理尋找到了有效的模式。

3.1 改善經(jīng)口氣管插管患者口腔衛(wèi)生狀況，減少感染風(fēng)險，提高臨床護理質(zhì)量 VAP的危險因素和發(fā)生機制都與口腔細菌定植有關(guān)，因此，切斷醫(yī)院內(nèi)因口腔定植菌導(dǎo)致口腔感染和VAP發(fā)生的途徑，是預(yù)防VAP的根本。機械清除牙菌斑是口腔護理的基本措施，而國內(nèi)臨床上應(yīng)用最為普遍的方法就是棉球擦洗法，此法雖然可以有效去除口腔內(nèi)部分牙菌斑，但由于經(jīng)口氣管插管患者一直處于持續(xù)插管狀態(tài)以及存在牙墊的阻礙，增加了操作者對口腔各部位進行全面深入清潔的難度，特別是牙內(nèi)面、牙縫、舌下面、舌根部、咽喉部等死角部位。在國外，很多護士更青睞于使用泡沫棉簽對患者進行口腔護理，但是泡沫棉簽對口腔的擦洗作用并未達到預(yù)期的效果，由此可見，牙菌斑并不能得到徹底清除，患者也容易受到潛在致命性院內(nèi)感染的侵襲。軟毛牙刷較棉球從廣度和深度來說對牙菌斑的作用，清除效果更加顯著[5]。首先，軟毛牙刷刷毛柔軟溫和，不易損傷牙齦；其次，刷頭體積小，刷洗時轉(zhuǎn)動靈活，摩擦力較大，能夠徹底清除附著在牙面的異物；再次，刷毛轉(zhuǎn)動時能更深層次的伸入到牙縫中清除殘渣，清潔更加徹底。

本研究觀察組使用軟毛牙刷蘸取少量口腔護理液對整個口腔牙齒進行全方位的刷洗，包括內(nèi)外側(cè)面、咬合面、舌下、舌根部和咽部等，潔凈效果更加顯著。此方法除了能顯著減少口腔異味及抑制牙菌斑的形成、阻止口咽部分泌物和細菌的下移，起到保持良好清潔度的作用外，又可以改善患者口腔內(nèi)的衛(wèi)生狀況，有效預(yù)防口腔內(nèi)感染，提高臨床護理質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，觀察組患者出現(xiàn)口腔異味、牙菌斑、口腔潰瘍及VAP的現(xiàn)象較對照組顯著降低，說明此改進方法的護理效果顯而易見，較傳統(tǒng)的護理方法有更明顯的優(yōu)勢，對提高經(jīng)口氣管插管患者口腔護理質(zhì)量，減少感染風(fēng)險等有重要作用。

3.2 適合的口腔沖洗液可減少口咽部細菌密度，是預(yù)防VAP 的有效途徑 目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的口腔沖洗液主要包括生理鹽水、碳酸氫鈉、醋酸氯己定和過氧化氫溶液等。沖洗的目的是沖掉牙齒表面的附著物，減少或抑制牙菌斑的定植。碳酸氫鈉溶液應(yīng)用于口腔護理方面，其作用主要是改善臨床患者口腔內(nèi)的微環(huán)境，如使口腔內(nèi)的微生物和菌落黏附減少，唾液pH值增高等。但是生理鹽水的使用會使患者出現(xiàn)口干現(xiàn)象，僅對口咽部病原微生物起到稀釋和沖洗作用，未達到殺菌及抑菌的效果。研究發(fā)現(xiàn)引起VAP發(fā)生的主要致病菌包括銅綠假單胞菌、不動桿菌、革蘭氏陰性桿菌、真菌等[6]。0.02%醋酸氯己定屬于廣譜抗菌藥物，對一些親脂病毒、革蘭氏陽性菌和陰性菌、真菌等都能達到抑制及殺滅效果[7]，用于口腔護理方面，除了能夠起到顯著稀釋和降低口咽部細菌密度的作用外，還能起到很強的殺菌作用，護理效果較理想。選擇適合的口腔沖洗液可以顯著降低因口咽部細菌下移導(dǎo)致VAP發(fā)生的概率，是預(yù)防VAP 的有效途徑。

4 小 結(jié)

綜上所述，本研究方法改進的關(guān)鍵點在于利用軟毛牙刷的優(yōu)點， 對經(jīng)口氣管插管MV氣患者口腔進行全面刷洗和沖洗相結(jié)合的護理操作，該方法明顯改善了經(jīng)口氣管插管患者的口腔衛(wèi)生狀況，提高了ICU病房危重患者的臨床護理質(zhì)量，有效解決了呼吸機插管患者口咽部清洗護理難度大的問題，減少了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生，使更多患者獲益，值得在臨床上推廣。

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(本文編輯 白晶晶)

作者單位：528000 佛山市 佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

鄺杏娥:女，本科，主管護師

533199 百色市 廣西百色市凌云縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室

梁新:女，大專，主管護師，護士長

2017-04-12)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.023