俞海燕 郭曉珍 黃文龍 高遠 方銘 胥娟 吳心池 陳華 張曉蘭

東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無錫 214400

2型糖尿病和骨質(zhì)疏松都是常見的慢性疾病，可引起較高的致殘率及死亡率，兩者可同時發(fā)生，尤其在老年人群中。骨密度是診斷骨質(zhì)疏松的金標準，但是在2型糖尿病患者中骨密度不能全部預測骨折風險[1,2]，糖尿病患者的骨強度受骨組織代謝的影響，骨密度不能完全反映骨強度。骨折風險預測簡易工具(FRAX)納入了年齡、性別、身高、體重、及其他7個骨折臨床危險因素：既往脆性骨折史、吸煙史、皮質(zhì)醇激素使用史、類風濕性關節(jié)炎、其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性骨質(zhì)疏松、每日飲酒≥3個單位、雙親髖部骨折史，同時可以選擇輸入股骨頸骨密度測量值[3]。FRAX評分可用于計算10年發(fā)生髖部骨折概率(PHF)及其他部位骨質(zhì)疏松骨折的概率(PMOF)，可以預測骨質(zhì)疏松性骨折的風險。

BMI是反映肥胖程度的一個指標，肥胖影響骨峰值，對骨具有保護作用，BMI與骨密度是呈正相關的。本文主要研究2型糖尿病患者的FRAX評分及骨密度與BMI之間的關系，來推測FRAX評分是否對預測2型糖尿病人群的骨折風險有益處。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本研究采用橫斷面研究方法，選擇2013年2月至2014年4月期間在東南大學附屬江陰醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診和住院的2型糖尿病患者進行調(diào)查。根據(jù)1999 WHO標準，臨床癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，OGTT試驗中餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病。研究選取的2型糖尿病組患者：278例，男136例，女142例。排除標準為：①甲狀腺、甲狀旁腺及骨關節(jié)病患者；②近期使用減肥藥及影響骨代謝藥物的患者，如糖皮質(zhì)激素、性激素、雙膦酸鹽、維生素D者；③嚴重重要臟器(心、肝、腎、肺)功能障礙者；④妊娠及哺乳婦女；⑤使用噻唑烷二酮降糖藥物治療的糖尿病患者； ⑥1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 病史及體檢及問卷調(diào)查：根據(jù)病歷資料記錄糖尿病相關臨床指標及其糖尿病并發(fā)癥情況。記錄調(diào)查對象的性別、年齡、體重指數(shù)、是否有既往脆性骨折史、父母是否有髖部骨折史、有無飲酒抽煙行為、是否應用腎上腺皮質(zhì)激素、是否患類風濕關節(jié)炎、是否患繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。統(tǒng)一標準測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓等。

1.2.2 骨密度檢測：雙能X線骨密度儀(DXA，美國LUNAR公司Prodigy型)檢查腰椎L1-4、左側股骨頸及Ward三角的骨密度。

1.2.3 FRAX評分：登陸http：//shef.ac.uk/FRAX。錄入FRAX相關的骨折風險因子及股骨頸骨密度，由計算機自動生成10年髖部骨折發(fā)生概率和10年主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率(臨床性脊椎、前臂和肱骨骨折)。FRAX計算的10年骨折發(fā)生概率主要包括以下指標：10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(PMOF)和10年發(fā)生髖部骨折概率(PHF)。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2型糖尿病患者按BMI分組后骨密度及FRAX評分

按亞洲標準將2型糖尿病患者BMI(kg/m2)分為正常體重：18.5～22.9, 超重：23.0～27.9, 肥胖：≥28.0； 表1顯示按BMI分組后各組在糖尿病病程上無明顯差異，而在L1-4、股骨頸骨密度隨著BMI的升高，呈逐漸升高的趨勢(P<0.05)，PMOF、PHF在分組后無明顯差異(P>0.05)。

2.2 2型糖尿病患者按BMI和性別分組后骨密度及FRAX評分

表2顯示男性2型糖尿病患者各組在BMI水平上L1-4、股骨頸骨密度及PMOF、PHF之間均無差異。表3顯示女性2型糖尿病患者各組在BMI水平上L1-2、股骨頸骨密度之間有差異(P<0.05)，而PMOF、PHF無明顯差異(P>0.05)。

表1 2型糖尿病患者按BMI分組后骨密度及FRAX評分比較Table 1 The comparison of bone mineral density and FRAX after BMI grouping in type 2 diabetes patients

注：P值是3組之間方差分析(AVOVA)的比較

表2 按BMI和性別分組后男性2型糖尿病患者骨密度及FRAX評分比較Table 2 The comparison of bone mineral density and FRAX after BMI and gende grouping in male diabetes patients

表3 按BMI和性別分組后女性2型糖尿病患者骨密度及FRAX評分比較Table 3 The comparison of bone mineral density and FRAX after BMI and gende grouping in female diabetes patients

3 討論

本文主要研究2型糖尿病患者的骨折風險預測工具FRAX評分及骨密度與BMI的關系。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者按BMI分組后各組在L1-4、股骨頸的骨密度隨著BMI的升高，呈逐漸升高的趨勢(P<0.05)。FRAX評分中PMOF、PHF在分組后無明顯差異(P>0.05)，提示FRAX評分與BMI無相關性。2型糖尿病患者的骨密度隨著BMI的上升而升高，原因是超重或肥胖是骨量的保護因素，BMI是反映肥胖程度的一個指標，肥胖對骨具有保護作用，其機制可能主要是骨形成的增加，因為脂肪組織具有使雄激素芳香化為雌激素的作用[4]，使肥胖者外周脂肪組織中睪酮向雌二醇轉(zhuǎn)化及雄烯二酮向雌酮轉(zhuǎn)化較多有關，雌二醇和雌酮可刺激成骨細胞分泌胰島素樣生長因子-1(IGF-1)，IGF-1可刺激成骨細胞活性，增加骨密度。同時肥胖者多合并高胰島素血癥，使胰島素樣生長因子-I結合球蛋白減少，致IGF-I升高，促進骨形成。另外，高體重時使骨所承受的機械負荷增加，促進骨形成，減少骨吸收，從而降低了骨質(zhì)疏松的發(fā)生[5,6]。絕對或相對體質(zhì)量輕的患者，骨質(zhì)疏松及骨折危險增加[7,9]。有研究發(fā)現(xiàn)低BMI 通常導致骨折風險升高，而高BMI能降低骨折風險，提示BMI是骨折風險預測的獨立危險因素[10,12]。FRAX評分中包含的骨折風險因子較多，在本研究中并未發(fā)現(xiàn)PMOF、PHF隨著BMI變化而變化，而PMOF、PHF在分組后無明顯差異，F(xiàn)RAX評分未顯示與BMI有相關性，可能與肥胖者反應遲鈍、平衡能力差、易跌倒、及其他風險因素較復雜有關，仍需要進一步研究分析骨折風險和BMI之間的關系。

目前已有研究表明，F(xiàn)RAX評分低估了2型糖尿病患者的骨質(zhì)疏松骨折風險[13,14]。我們的研究只是局限在2型糖尿病患者的FRAX評分與BMI的相關性上，并不能說明FRAX評分低估骨折風險。因此，我們需進一步研究糖尿病患者的骨折風險因素與FRAX評分之間的關系，來正確評估FRAX評分是否適用于2型糖尿病人群。