閻曉霞 任之強 何升華

1.河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450008 2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518034

原發(fā)性骨質疏松癥臨床以腰背酸痛、四肢骨骼疼痛、身高變矮，甚至發(fā)生骨折為主要表現(xiàn)。疼痛是骨質疏松癥患者就診的最主要原因，也是限制患者功能活動的重要因素。研究顯示血瘀與骨質疏松性疼痛關系密切，血瘀是引起骨質疏松性疼痛的一種重要因素。我們在臨床治療骨質疏松癥患者疼痛癥狀時也發(fā)現(xiàn)，采用活血化瘀法治療骨質疏松，能有效改善患者的疼痛狀況。為進一步明確血瘀與骨質疏松性疼痛的關系，我們對收治的99例原發(fā)性骨質疏松癥血瘀證患者疼痛評分與血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、PDW水平進行相關性分析，現(xiàn)將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月至2015年10月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脊柱骨科收治確診為女性原發(fā)性骨質疏松癥血瘀證女性患者99例。年齡介于55-84歲之間，平均69歲，所有患者均表現(xiàn)為腰背疼痛。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照《中國人骨質疏松癥建議診斷標準(第二稿)》[1]制定：1.腰背酸痛，全身骨骼疼痛，四肢酸軟乏力，輕微外力作用下可致骨折；2.脊柱后突畸形；3.骨密度測量值低于-2.5。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]制定：1.主癥：腰背四肢骨痛；2.次癥：骨痛、骨折、刺痛、痛有定處、拒按、四肢麻木或肌膚甲錯、閉經(jīng)；3.舌脈：舌暗，瘀點、瘀斑，舌下靜脈淤曲，脈弦細、脈澀。

1.2.3 納入標準：1.女性；2.符合原發(fā)性骨質疏松癥西醫(yī)診斷標準的患者；3.中醫(yī)辨證屬于血瘀證。

1.2.4 排除標準：1.不符合原發(fā)性骨質疏松癥的診斷；2.患有精神系統(tǒng)疾病不能配合的患者；3.有心腦血管以及造血系統(tǒng)等疾病易對血細胞參數(shù)水平檢測產(chǎn)生嚴重干擾的患者；4.入院前服用止痛藥物者；5.因其他因素所致疼痛，而非骨質疏松性疼痛者。

1.3 研究方法

99例患者按年齡段每10歲為一組，分為三組(一組:55-64歲；二組:65-74歲；三組:75-84歲)，檢測患者骨密度(雙能X線骨密度儀測量患者腰椎(L2-5)骨密度，取其T值平均值作為觀察指標。骨密度單位用克/平方厘米(g/cm2)表示)和MCV、RDW-CV、MPV、 PDW水平，根據(jù)李東濤[3]等構建的骨質疏松癥血瘀證量化評分標準對患者進行血瘀評分(血瘀評分量表主要由患者主觀癥狀如疼痛、骨折、麻木、肌膚甲錯和舌、脈所組成，通過對各癥狀嚴重程度及有無分別進行賦分，最后再乘以各個癥狀的加權系數(shù)并計算總和即為血瘀評分)，并根據(jù)患者疼痛的部位、程度、持續(xù)時間、次數(shù)等綜合感受，按100 mm刻度法對所有患者進行疼痛評分，各指標以直線相關分析進行統(tǒng)計分析。

2 統(tǒng)計方法分析

3 結果

3.1 三組患者身高、體重、身體質量指數(shù)(BMI)相比較(表1)

表1 患者例數(shù)、年齡、身高、體重和BMI比較±s)

注：三組一般臨床資料(身高、體重、 BMI)相比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異，具備可比性

Note: Comparisons of general characteristics (height, weight and BMI) among the three groups,P>0.05, no statistical significance

3.2 各組間骨密度、疼痛評分、血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、 PDW相比較(表2)

表2 骨密度、血瘀評分、疼痛評分、MCV、RDW-CV、MPV、 PDW比較±s)Table 2 Comparisons of bone mineral density, blood stasis quantization score, visual analogue pain scale, MCV, RDW-CV, MPV and PDW

續(xù)表2

一組二組三組MPV(fL)10.35±1.1910.31±0.7010.37±1.01PDW(%)11.93±2.1412.01±1.6211.88±1.96

注：骨密度隨年齡增高呈降低趨勢，一組和三組相比較，二組和三組相比較，有統(tǒng)計學差異，P<0.05；MCV水平隨年齡增高呈上升趨勢，且一組與三組相比較，P<0.01；二組與三組相比較，P<0.05；疼痛評分隨年齡增高呈升高趨勢，各組間比較，P>0.05，無統(tǒng)計學差異；血瘀評分隨年齡增高呈升高趨勢，一組和三組相比較，P<0.01

Note: There was a trend of decline for bone mineral density with increased age, significant differences between Groups 1 and 3, and between Groups 2 and 3,P<0.05; there was a trend of increase for MCV with increased age, significant difference between Groups 1 and 3,P<0.05

3.3 血瘀評分與MCV、RDW-CV、MPV和PDW相關性(表3)

表3 血瘀評分與MCV、RDW-CV、MPV、PDW的相關性(r)

注：血瘀評分與MCV呈低度正相關，r=0.233；與RDW-CV呈低度正相r=0.257

Note: Blood stasis quantization score had weak positive correlation with MCV, r=0.233, and weak positive correlation with RDW-CV, r=0.257

3.4 疼痛評分與血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、 PDW相關性(表4)

表4 疼痛評分與血瘀評分、MCV、RDW-CV、MPV、PDW的相關性(r)Table 4 Correlations between visual analogue pain scale and blood stasis quantization score, MCV, RDW-CV, MPV and PDW(r)

注：疼痛評分與血瘀評分呈中度正相關，r=0.535；與RDW-CV呈低度正相關，r=0.357

Note: Visual analogue pain scale had moderate positive correlation with blood stasis quantization score,r=0.535, and weak negative correlation with RDW-CV,r=0.357

4 討論

疼痛是原發(fā)性骨質疏松癥的最常見，最主要的臨床癥狀。骨質疏松性疼痛以腰背痛最為多見，初期，疼痛呈間斷性、反復發(fā)作，且多在日?；顒尤缬檬窒蛏铣治铩⒂昧﹂_窗等情況下誘發(fā)或加劇，此后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛。有時，可伴有四肢放射痛、麻木或肋間痛。一份有關骨質疏松性疼痛的統(tǒng)計資料顯示[4]，腰背疼痛約占67%，腰背痛伴四肢放射痛約占9%，腰背痛伴麻木感占4%，腰背痛伴帶狀痛占10%。

導致骨質疏松性疼痛的原因是多方面的，其主要原因包括以下幾點: 1、破骨細胞骨吸收：國外有研究者認為骨質疏松性疼痛是由于骨吸收大于骨形成和骨小梁結構破壞導致的[56]。有學者[7]對比老年與青年患者股骨頭頸骨小梁形態(tài)，發(fā)現(xiàn)中青年組骨小梁形態(tài)規(guī)則,無髖部疼痛病史。而老年組骨小梁變細、斷裂，追問病史多有髖部疼痛。2、痛覺神經(jīng)刺激：骨的痛覺神經(jīng)廣泛分布于骨內、外膜、骨小梁和皮質骨，隨著骨小梁及皮質骨被吸收以及顯微骨折導致痛覺神經(jīng)的外在支持結構受到破壞而遭受物理壓迫及化學物質的刺激，進而出現(xiàn)反復慢性疼痛。3、骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常：骨質疏松癥患者椎體壓縮變形，導致脊柱局部后凸畸形或駝背，脊柱負重力線改變，周圍肌群負荷增加，易導致肌肉疲勞甚至痙攣而出現(xiàn)疼痛[8]。4、血瘀機制：骨的內部由許多柵欄狀的骨小梁構成，骨質疏松癥患者由于骨小梁變細、減少、脆性增加和強度下降導致顯微骨折和微血管破裂，從而形成淤血。由于骨組織空間密閉，骨內的淤血難以排泄出去引起骨內壓增高，從而產(chǎn)生疼痛。有研究表明，微骨折致血竇損傷與骨痛的發(fā)生密切相關[9]。馬克昌等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)骨內高壓屬中醫(yī)學血瘀癥范疇，骨內高壓是血瘀引起疼痛的關鍵所在。劉芳等[11]利用掃描電鏡觀察老年人骨質疏松性股骨頸骨折疼痛患者，發(fā)現(xiàn)骨小梁在出現(xiàn)骨折同時，伴有微血管斷裂及游離紅細胞。由于微血管損傷及游離紅細胞均屬于中醫(yī)學血瘀證范疇，因而血瘀可能是引起骨質疏松性骨痛的重要因素。鄧偉民等[12]認為血瘀與骨質疏松性疼痛密切相關，臨床采用活血化瘀法治療骨質疏松，能有效改善骨質疏松患者的疼痛狀況。

關于血瘀與血細胞參數(shù)的關系，有研究發(fā)現(xiàn)，血液粘滯性增高和紅細胞變形能力降低是血瘀的重要病理學基礎。MCV、RDW-CV增高是紅細胞變形能力下降的重要原因，MPV、PDW增高是血小板功能活化及粘附率增高的重要原因。尤蘭茹[13]研究發(fā)現(xiàn)，全血比粘度的高低與紅細胞直徑的大小密切相關, MCV、RDW-CV增大是全血比粘度增高的重要因素之一。張榮華等[14]發(fā)現(xiàn)老年病患者MPV和PDW水平血瘀證組明顯高于非血瘀證組和健康組，認為MPV和PDW異常升高為臨床診斷血瘀證提供微觀參考指標。袁著忻等[15]比較血瘀證患者和健康人血細胞參數(shù)和血液流變學指標發(fā)現(xiàn)，兩者對血瘀證診斷的特異性基本一致，而敏感性血細胞參數(shù)好于血液流變學指標，認為聯(lián)合檢測MCV、RDW-CV、MPV、PDW有助于血瘀證的篩選與診斷，可作為診斷血瘀證的新參考指標。本文作者[16]曾對42例原發(fā)性骨質疏松癥患者血瘀評分與MCV、RDW-CV、 MPV、PDW水平進行Pearson相關分析，發(fā)現(xiàn)血瘀評分與MCV、MPV水平呈顯著正相關。認為聯(lián)合檢測MCV、RDW-CV、 MPV、PDW四項指標能夠作為反映血瘀程度的客觀依據(jù)。本次研究采用血瘀評分并聯(lián)合檢測MCV、RDW-CV、MPV、PDW水平共同作為反映患者血瘀狀況的指標，且血瘀評分與MCV、RDW-CV存在低度正相關。不僅表明原發(fā)性骨質疏松癥患者血瘀證外在的臨床表現(xiàn)能夠通過內在的檢測指標客觀體現(xiàn)出來，同時說明血瘀評分、血細胞參數(shù)對血瘀證的評價具有客觀性，能夠從宏觀和微觀不同方面體現(xiàn)出原發(fā)性骨質疏松癥患者的“血瘀”特點。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)疼痛評分隨著年齡增高而呈不斷升高的趨勢，這與徐秀蘭[17]等報道的2069例患者疼痛程度與年齡增長成正比的結果相一致。同時，疼痛評分與血瘀評分之間存在中度正相關，與RDW-CV呈低度正相關。表明骨質疏松性疼痛與血瘀確實存在一定的相關性，血瘀越嚴重，患者的疼痛程度往往表現(xiàn)也越嚴重，提示血瘀與骨質疏松性疼痛密切相關，其機理可能與血瘀引起骨小梁及皮質骨上的痛覺神經(jīng)營養(yǎng)障礙以及骨內高壓有關。因而，對于骨質疏松性疼痛的治療，除了要使用降鈣素及雙膦酸鹽類等藥物改善患者骨密度，還應配合使用活血化瘀藥物治療。