吳躍武，胡 斌，過小冬，鄒志佳

肺大皰切除＋胸膜內(nèi)固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸對炎癥細胞因子及復發(fā)率的影響

吳躍武1，胡 斌2，過小冬1，鄒志佳1

（1.撫州市第一人民醫(yī)院心胸外科，江西 撫州 344000；2.撫州市第一人民醫(yī)院檢驗科，江西 撫州 344000）

目的 研究胸腔鏡下肺大皰切除＋胸膜內(nèi)固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸對患者炎癥細胞因子以及復發(fā)率的影響。方法 選擇行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)患者60例，隨機分成觀察組和對照組各30例。對照組僅采用胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行胸膜內(nèi)固定術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、血清中CRP、TNF-α、IL-6的變化以及術(shù)后復發(fā)情況。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組術(shù)后拔管時間（2.1±0.5）d，住院時間（5.5±1.3）d，均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相較于術(shù)前，兩組患者術(shù)后2 d血清中CRP、TNF-α以及IL-6水平均顯著增加，但兩者升高幅度差異無統(tǒng)計學意義。觀察組術(shù)后隨訪平均（10.1±4.0）個月，復發(fā)1例，復發(fā)率3.34%；對照組術(shù)后隨訪平均（10.5±5.4）個月，復發(fā)4例，復發(fā)率13.33%，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 采取胸腔鏡下肺大皰切除＋胸膜內(nèi)固定術(shù)較胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)后，患者手術(shù)情況良好，不增加任何特殊耗材及費用，沒有顯著增加炎癥細胞因子的釋放，復發(fā)率更低，值得臨床推廣應用。

肺大皰切除；胸膜內(nèi)固定術(shù)；自發(fā)性氣胸；炎性因子；復發(fā)

肺大皰指的是肺泡腔內(nèi)壓力受各種因素的影響而增大，從而導致肺泡內(nèi)壁破裂，相互融合，肺組織里出現(xiàn)含氣囊腔[1]。在無外傷或人為因素的情況下，肺大皰組織會破損，這時會有氣體進入胸腔，自發(fā)性氣胸就由此產(chǎn)生[2]?；颊卟捎眯厍荤R下肺大皰切除、縫扎、結(jié)扎等方法。但術(shù)中單純切除肺大皰，術(shù)后自發(fā)性氣胸的復發(fā)率仍較高[3-4]。本文就自發(fā)性氣胸行胸腔鏡下肺大皰切除＋胸膜內(nèi)固定術(shù)治療進行研究，探討了胸腔鏡下肺大皰切除＋胸膜內(nèi)固定術(shù)治療自發(fā)性氣胸對患者療效、炎癥細胞因子以及復發(fā)率的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月～2016年10月期間心胸外科收治的自發(fā)性氣胸患者60例進行研究。入選患者為第一次或者第二次自發(fā)性氣胸的中青年患者，或者置胸管超過2周仍未拔管者，并且患者無合并嚴重內(nèi)科疾病，如：慢性支氣管炎伴肺氣腫，膿胸、嚴重心肺功能不全、反復發(fā)作多次致肺粘連無法分離等，無雙側(cè)自發(fā)性氣胸。將60例患者隨機分成兩組。觀察組30例中，男25例，女5例；年齡17～57歲，平均（29.48±11.30）歲，體重指數(shù)（19.94±2.85）kg/m2，15例有吸煙史，19例為左側(cè)氣胸，11例右側(cè)氣胸。對照組30例中，男24例，女6例，年齡18～56歲，平均（28.5±11.2）歲，體重指數(shù)（19.68±2.57）kg/m2，16例有吸煙史，18例為左側(cè)氣胸，12例右側(cè)氣胸。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。整個研究均在患者知情同意和本院倫理委員會的批準下進行。

1.2 方法 觀察組采用的治療方法為：（1）全麻雙腔氣管插管成功后，取健側(cè)側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，予在患側(cè)腋中線第6～7肋間隙處取一長約1.5 cm沿下一肋上緣逐層切開進胸，血管鉗垂直撐開，放置闕卡，囑麻醉師健側(cè)單肺通氣，置入30度胸腔鏡，在胸腔鏡下引導下取患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第3～4肋間隙處取一長約3.0 cm手術(shù)操作孔，電刀沿下一肋骨上緣逐層切開，止血、并進胸，置入切口保護套。（2）胸腔鏡下探查患側(cè)肺組織，找到肺大皰及漏氣處，鏡下電鉤充分游離粘連帶，提取肺大皰或漏氣處的肺組織，予用腔鏡下直線切割器切除完整整個肺大皰或漏氣處的基底部，徹底止血，溫鹽水沖洗胸腔，吸痰后雙腔通氣，囑麻醉師鼓肺，使肺舒張滿意，探查有無明顯漏氣及出血，如有明顯漏氣再次閉合漏氣處及止血，吸干凈積水后予干紗塊摩擦壁、臟層胸膜，尤其是胸頂部，使其臟壁層胸膜粘連融合，囑麻醉師再次鼓肺后未發(fā)現(xiàn)明顯漏氣及明顯出血，使肺舒張滿意，胸腔鏡探查各切口有無明顯滲血，清點器械、敷料無誤。（3）在胸腔鏡置鏡孔處放置24號胸管一根，4號線縫合固定胸管，外接負壓胸瓶，4號線逐層縫合操作孔，徹底止血，無菌敷料包扎傷口。對較小的肺大皰，可使用7號絲線直接結(jié)扎，對于基底部較寬的肺大皰，加用4號線水平褥式縫合加固，對照組沒有干紗塊摩擦胸膜行胸膜腔內(nèi)固定，其他操作與觀察組基本一致。

1.3 觀察指標 （1）觀察手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、手術(shù)后拔管時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間；（2）觀察兩組患者的術(shù)后2 d患者血清中C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素6（IL-6）的變化；（3）復發(fā)情況：術(shù)后1個月后，對患者進行隨訪，以觀察患者的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 選擇SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況對比 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義。觀察組術(shù)后拔管時間及住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（x±s）Table 1 Comparison the operative correlation between the two groups（x±s）

2.2 兩組患者炎癥細胞因子的變化 兩組患者術(shù)前1 d血清中CRP、TNF-α以及IL-6水平差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后2 d上述炎癥因子較術(shù)前均有升高，觀察組的升高幅度較低，對照組升高幅度較高，但差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者炎癥細胞因子的變化比較（x±s）Table 2 Comparison of cytokines in inflammatory cytokines between the two groups（x±s）

2.3 兩組患者術(shù)后的復發(fā)情況 對患者進行術(shù)后隨訪：觀察組隨訪5～12個月，平均（10.1±4.0）個月；對照組隨訪6～12個月，平均（10.5±5.4）個月，隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.3260，P＞0.05）。觀察組術(shù)后復發(fā)1例（3.34%），對照組術(shù)后復發(fā)4例（13.33%），兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.8727，P=0.3502）。

3 討論

自發(fā)性的血氣胸患者在氣胸發(fā)時肺部萎陷，使粘連束帶，血管被扯斷，導致出血，嚴重者可能會危及生命。自發(fā)性氣胸的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)出上升的趨勢[5]。自發(fā)性氣胸的治療原則是盡快恢復肺部功能，復張肺并有效排氣，有效改善呼吸功能[6]。治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸可采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，但這種方式的復發(fā)率較高。由于胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)能夠在胸腔鏡的幫助下，清晰探查到肺大皰的位置、數(shù)量以及形態(tài)，為手術(shù)路徑與手術(shù)操作帶來了極大的便利，并大大提高了肺大皰切除術(shù)準確性[7]。臨床上普遍認為，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)的剖胸手術(shù)，尤其適用于反復發(fā)作或雙側(cè)同時發(fā)作等情況[8-9]。需要注意的是，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)可能伴有出血、組織損傷、對側(cè)肺大皰破裂 、持續(xù)漏氣等并發(fā)癥[10]。因此，手術(shù)過程中要嚴格注意止血操作、胸壁切口應小、保護肺組織、鼓肺時壓力的控制等事項。為預防并發(fā)癥，還應加強術(shù)后的護理，可鼓勵患者多進行肺功能恢復訓練，如深咳嗽、吹氣球或者使用專業(yè)的呼吸訓練器等。肺大皰切除術(shù)與胸膜固定術(shù)聯(lián)合進行，主要通過切除多孔樣組織和消除臟壁胸膜的間隙來防止漏氣和降低復發(fā)率，還可以降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。

本研究實驗結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后血清中CRP、TNF-α以及IL-6水平均較術(shù)前有所升高，但采用胸腔鏡下肺大皰切除＋胸膜內(nèi)固定術(shù)的觀察組患者炎癥細胞因子總體水平?jīng)]有顯著高于僅采用胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)的對照組患者。此外，觀察組術(shù)后拔管時間（2.1±0.5）d，住院時間（5.5±1.3）d，均短于對照組；同時，觀察組術(shù)后復發(fā)率為3.34%，對照組術(shù)后復發(fā)率達到了13.33%。

綜上所述，采取胸腔鏡下肺大皰切除＋胸膜內(nèi)固定術(shù)較胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)后，患者手術(shù)情況良好，能夠不顯著增加炎癥細胞因子的釋放，不需要增加患者的任何額外費用，復發(fā)率更低，值得臨床推廣應用。

[1] 戴明,李秋,唐鎧,等.自發(fā)性氣胸胸腔鏡術(shù)后復發(fā)情況和影響因素分析[J].局解手術(shù)學雜志,2014,23(1):39-40,43.

[2] Sun Mi Choi,Eun Young Heo,Jinwoo Lee,et al.Characteristics of benign solitary pulmonary nodules confirmed by diagnostic video‐assisted thoracoscopic surgery[J].The Clinical Respiratory Journal,2016, 10(2):181-188.

[3] 韓京軍,利煥廉,曾娜芬,等.胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸后復發(fā)的危險因素分析[J].山東醫(yī)藥,2015,55(16): 74-76.

[4] Miroslaw Gozdek,Wojciech Pawliszak,Wojciech Hagner,et al.Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Assessing Safety and Efficacy of Posterior Pericardial Drainage in Patients Undergoing Heart Surgery[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2016,11(7):200-203.

[5] 葉建剛,代祖建,陳新富,等.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸術(shù)后復發(fā)的危險因素分析[J].湖北民族學院學報（醫(yī)學版）,2013,30 (3):23-24.

[6] Norihiko Ikeda,Hisashi Saji,Masaru Hagiwara,et al.Recent advances in video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer[J].Asian J Endosc Surg,2012, 6(1):107-110.

[7] 劉軍,強澤好,郭鵬.胸腔鏡肺大皰切除治療氣胸的療效和安全性分析[J].當代醫(yī)學,2015,21(1):52-53.

[8] SI Gunnarsson,KB Johannesson,M Gudjonsdottir,et al. Incidence and Outcomes of Surgical Resection for Giant Pulmonary Bullae- A Population-Based Study[J].Scandinavian Journal of Surgery,2012,101 (3):166-169.

[9] Mun Yoong Cheang,Pradyumna Herle,Neelprada Pradhan, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery versus open thoracotomy for pulmonary metastasectomy: a systematic review[J].ANZ J Surg,2015,85(6): 213-217.

[10]滕洪,王述民,曲家騏,等.胸腔鏡手術(shù)治療老年自發(fā)性氣胸70例[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(11):974-976.

[11]杭慶雨,孟濤,付琮,等.胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復發(fā)的相關(guān)因素[J].中國老年學雜志,2013,33(12):2797-2798.

[12]徐萌博.胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸的臨床應用[J].當代醫(yī)學,2014,20(21):93-94.

Effects ofpulmonary bulla resection combined with internalfixation on inflammatory cytokines and recurrence rate in spontaneous pneumothorax

Wu Yue-wu1,Hu Bin2,Guo Xiao-dong1,Zou Zhi-jia1
(1.Cardio-Thoracic Surgery Department,FirstPeople's Hospitalof Fuzhou,Fuzhou,Jiangxi,344000,China;2.ClinicalLaboratory, First People's Hospitalof Fuzhou,Fuzhou,Jiangxi,344000,China)

Pulmonary bulla resection;Internalfixation;Spontaneous pneumothorax;Inflammatory factors;Recurrence

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.004

撫州市科技計劃項目（20160413）

Abstract:Objective To study the effectofvideo-assisted thoracoscopic resection ofpulmonary bulla combined with internalfixation on inflammatory cytokines and recurrence rate in patients with spontaneous pneumothorax.Methods 60 patients with thoracoscopic pulmonary bulla resection were randomly divided into the observation group and the controlgroup,30 cases in each group.The controlgroup only received thoracoscopic resection of lung bullae,based on the observation group in the control group the pleura fixation,compared two groups of patients with operation time,intraoperative bleeding volume,postoperative extubation time,postoperative recurrence rate,hospitalization time,changes occurred in serum CRP,TNF-α,IL-6 and alpha the complications after.Results There was no significantdifference in the operation time and the amountof bleeding between the two groups.The extubation time of the observation group(2.1±0.5)d,the hospital stay(5.5±1.3)d,were shorter than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Compared with the preoperative,the serum CRP,TNF-αand IL-6 water in the two groups increased significantly,butthere was no significantdifference between the groups.The patients in the observation group were followed up for an average of(10.1±4.0)months,1 cases of recurrence,the recurrence rate was 3.34%;the control group patients were followed up for average (10.5±5.4)months,4 cases of recurrence,the recurrence rate was 13.33%,the recurrence rate of the two groups had no significantdifference.Conclusion Thoracoscopic lung bullae resection and pleural fixation is thoracoscopic lung bullae resection after surgery in good condition,without increasing the costof any specialsupplies,no significantincrease in the release of inflammatory cytokines,the recurrence rate is lower,itis worthy of clinicalapplication.