耿立娜， 全冠民， 袁濤， 董晨風(fēng)

《請(qǐng)您診斷》病例124答案：松果體區(qū)神經(jīng)內(nèi)分泌癌一例

耿立娜， 全冠民， 袁濤， 董晨風(fēng)

腦腫瘤； 神經(jīng)內(nèi)分泌癌； 松果體； 磁共振成像

病例資料 患者，男，61歲。1個(gè)月前突發(fā)視物模糊、復(fù)視，伴間斷性頭痛頭暈，并逐漸加重，休息后無明顯緩解。精神、飲食及睡眠差，間斷惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，體重稍減輕。3年前行結(jié)腸癌切除術(shù)。查體：神清語利，對(duì)光反射靈敏，頸軟無抵抗，四肢肌張力及肌力正常，膝腱反射正常，左下腹部手術(shù)切口瘢痕。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)無異常，生化檢驗(yàn)示甘油三酯略增高(2.90 mmol/L)。胸片無異常。

MRI平掃可見松果體區(qū)、雙側(cè)丘腦及腦干斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2及FLAIR高信號(hào)，欠均勻，邊界清楚，大小2.5 cm×3.2 cm×2.6 cm(圖1、2)。第四腦室偏左側(cè)另見一結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2及FLAIR高信號(hào)，欠均勻，邊界清晰，大小0.7 cm×0.8 cm×0.5 cm(圖3)。增強(qiáng)掃描示松果體區(qū)病變呈明顯不均勻強(qiáng)化，邊緣尚光整；第四腦室左側(cè)呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化明顯(圖4)。中腦導(dǎo)水管狹窄，幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)張(圖5、6)。MRS示上述松果體病變區(qū)Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低(Cho/Cr=1.9，NAA/Cr=0.93，NAA/Cho=0.49)，可見高大Lip峰或Lac峰(圖7)。

手術(shù)及病理：腫瘤位于松果體區(qū)，淺白色，質(zhì)軟，血供中等，大小約2 cm×2 cm×3 cm，邊界不清，兩側(cè)與丘腦粘連，前下方與中腦頂蓋分界不清，行部分腫瘤切除。鏡下示腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，形態(tài)大小近似，核大深染，居中，染色質(zhì)均勻分布，細(xì)胞呈巢狀或彌漫性排列，間質(zhì)血管豐富(圖8)。免疫組織化學(xué)染色：CD56(+)，CD99(-)，CgA(-)，GFAP(部分+)，LOA(-)，S-100(+)，Syn(部分+)。病理診斷：神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

討論 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neumendoerine tumor,NET)是一組起源于彌散分布的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異質(zhì)性腫瘤，全身多處器官或組織均可發(fā)生，其中胃、腸、胰最常見，原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)者罕見(不足0.74%)[1]。2005年P(guān)eng等[2]報(bào)告首例顱內(nèi)原發(fā)性NET。筆者檢索國(guó)內(nèi)外十年內(nèi)共報(bào)道11例顱內(nèi)原發(fā)性NET，包括國(guó)內(nèi)8例，國(guó)外3例，1例位于額頂葉，1例前顱窩，1例鞍區(qū)，1例松果體區(qū)，1例中顱窩，2例位于顱底，2例位于副神經(jīng)節(jié)，另2例分別見于大腦鐮旁和小腦半球[3]。顱內(nèi)原發(fā)性NET患者多無特殊臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損及顱內(nèi)高壓，少數(shù)可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能異常，如體重增加、多飲多尿、精神淡漠、性早熟、骨齡提前等[4-5]，根據(jù)臨床癥狀分為功能性和無功能性兩類。本例病灶位于松果體，既往尚無報(bào)道。患者未出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)分泌癥狀，僅表現(xiàn)為雙眼視物模糊、復(fù)視等神經(jīng)壓迫癥狀及顱內(nèi)高壓，因此屬于無功能性NET。

顱內(nèi)NET病理學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性。腫瘤細(xì)胞呈巢狀、片團(tuán)形分布，核大深染，間質(zhì)血管豐富充血[6]。免疫組化常包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific jalapeno,NSE)、嗜鉻素(chromog-raminA,CgA)、突觸素(syn-aptophysin,SYN)、S-100蛋白(S-100 protein)。NSE敏感性強(qiáng)但特異性差，常作為篩選指標(biāo)；CgA和Syn敏感性和特異性均較強(qiáng)，常作為診斷指標(biāo)[7]；S-100陽性，支持神經(jīng)起源[2]。本例患者免疫組化示Syn部分陽性，S-100陽性，符合NET。

顱內(nèi)原發(fā)性NET影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT與MRI均可顯示病變。瘤體形態(tài)多樣，可呈類圓形[2,8]，亦可不規(guī)則，多邊界清楚，密度均勻[9]，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易包繞血管并壓迫周圍腦組織，可侵襲兩側(cè)丘腦，呈“倒V征”，侵犯第三腦室脈絡(luò)叢呈“脈絡(luò)叢征”。CT平掃呈稍高密度，可顱外侵襲造成骨質(zhì)破壞，顱內(nèi)侵襲使相鄰腦實(shí)質(zhì)受壓[6,10]，增強(qiáng)掃描病變呈中度強(qiáng)化，其內(nèi)見強(qiáng)化血管影[9]，其強(qiáng)化特點(diǎn)與病理富血供有關(guān)。MRI平掃呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，少數(shù)見短/等T1長(zhǎng)T2信號(hào)[11-12]，或呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)，內(nèi)部可見多發(fā)條狀血管流空影[4,9,11]，增強(qiáng)掃描呈不均勻中度-明顯強(qiáng)化[11]。MRS一般可見Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，出現(xiàn)高大Lip峰或Lac峰。本例瘤體形態(tài)欠規(guī)則，邊界清楚，向周圍腦實(shí)質(zhì)及腦室侵襲，MRI平掃呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，MRS示Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，出現(xiàn)高大Lip峰或Lac峰，與上述文獻(xiàn)相符。

本例第四腦室偏左側(cè)MRI平掃見結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2及 FLAIR高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，邊界清晰，增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，考慮腦脊液播散。文獻(xiàn)中尚未見顱內(nèi)原發(fā)性NET向顱內(nèi)播散的報(bào)道，但顱外轉(zhuǎn)移報(bào)道2例，1例原發(fā)于左頂部轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)[2]，另1例原發(fā)于前顱底向鼻腔侵襲[4]。其原因可能是本例腫瘤原發(fā)部位靠近腦室，具有侵襲性生長(zhǎng)，首診MRI顯示第四腦室附壁結(jié)節(jié)，推測(cè)術(shù)前患者腦脊液中就可能已存在腫瘤細(xì)胞；也有可能腫瘤手術(shù)破壞周圍保護(hù)屏障，使腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入腦脊液，發(fā)生種植性轉(zhuǎn)移；或者腫瘤經(jīng)過手術(shù)、放療或化療刺激也可能發(fā)生腦脊液播散。故本例符合顱內(nèi)原發(fā)性NET并顱內(nèi)腦脊液播散。

圖1 橫軸面T1WI示松果體區(qū)腫塊呈不均質(zhì)等、低信號(hào)(箭)。 圖2 橫軸面T2WI示腫塊呈邊界清楚的混雜高信號(hào)(箭)，第三腦室擴(kuò)張積水。 圖3 橫軸面FLAIR示腫塊呈邊界清楚的混雜高信號(hào)(箭)。 圖4 矢狀面T1WI示松果體區(qū)腫塊呈不均勻混雜信號(hào)(箭)。 圖5 橫軸面T1WI增強(qiáng)示松果體區(qū)病變呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)。 圖6 橫軸面增強(qiáng)T1WI示第四腦室左旁結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(箭)。 圖7 MRS示松果體區(qū)病變區(qū)Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，并見高大Lip/Lac峰。 圖8 鏡下見腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，巢狀排列(HE，×200)。

本例NET需與以下疾病鑒別：①轉(zhuǎn)移瘤：多見于40～60歲男性，MRI平掃呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍伴嚴(yán)重水腫，增強(qiáng)示實(shí)體明顯強(qiáng)化，原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移灶病理表現(xiàn)一致。②松果體母細(xì)胞瘤：多見于兒童，呈明顯分葉，形態(tài)不規(guī)則，強(qiáng)化不均勻，MRS顯示Cho峰較高，無Lip峰。③生殖細(xì)胞瘤：多見于兒童及青少年男性，MRI平掃呈等或稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，周圍水腫不明顯，幕上腦積水明顯，常伴松果體區(qū)移位或湮沒的鈣化，強(qiáng)化明顯。

總之，顱內(nèi)原發(fā)性NET罕見。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為形態(tài)多樣，腫瘤具有侵襲性，CT或MRI呈不均勻密度或信號(hào)，增強(qiáng)掃描中度或明顯強(qiáng)化，MRS示Cho峰增高，Cr峰及NAA峰減低，出現(xiàn)高大Lip峰或Lac峰，鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮顱內(nèi)原發(fā)性NET可能。

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專家點(diǎn)評(píng)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，最常見的部位是消化系統(tǒng)，其次為細(xì)支氣管、甲狀腺、交感/副交感神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)者十分罕見。顱內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，

確診需要依靠病理學(xué)檢查，嗜鉻素(CgA)和突觸素(SYN)是診斷該病的特征性免疫組化指標(biāo)。從影像學(xué)表現(xiàn)考慮，松果體區(qū)腫瘤需要鑒別生殖細(xì)胞腫瘤、松果體細(xì)胞腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤內(nèi)成分、強(qiáng)化方式及是否有腦脊液播散是觀察重點(diǎn)。生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，其余松果體原發(fā)性腫瘤首選手術(shù)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌癌MRS可出現(xiàn)Lip峰或Lac峰，生殖細(xì)胞瘤多出現(xiàn)Lip峰，而松果體母細(xì)胞瘤無Lip峰，能進(jìn)行輔助診斷。本例免疫組化特異性指標(biāo)CgA(-)，Syn(部分+)，雖S-100(+)，但考慮患者既往有結(jié)腸癌切除史，如存在家族性多發(fā)結(jié)腸腺瘤樣息肉惡變，還需要鑒別排除Turcot綜合征(腦腫瘤-家族性結(jié)腸息肉病)的可能。綜上，原發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤術(shù)前明確診斷困難，影像學(xué)檢查更多的是明確腫瘤的部位、血供及周圍情況，尤其腦脊液播散或轉(zhuǎn)移，為臨床進(jìn)一步治療提供幫助。

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像中心 樓海燕)

050000 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院影像科

耿立娜(1992-)，女，河北無極人，碩士研究生，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)研究。

袁濤，E-mail：420490790@qq.com

R445.2； R739.41

D

1000-0313(2017)07-0778-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.07.028

2017-03-04)