曹成瑛， 陳紅， 馬院林， 張海青

高原地區(qū)顱內(nèi)血管密度增高病因分析

曹成瑛， 陳紅， 馬院林， 張海青

目的：探索高原地區(qū)患者顱腦CT平掃顯示血管密度增高的病因，分析其與血紅蛋白濃度的相關(guān)性。方法：搜集居住在海拔2500～4800m的186例顱內(nèi)血管密度增高患者的病例資料作為研究組，另選取98例顱腦CT正常的成人為對(duì)照組。分析所有患者臨床特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)各種病因所占比例，比較兩組顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈竇CT值、近期血紅蛋白含量的差異并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：186例高原地區(qū)顱內(nèi)血管CT值增高患者中，慢性阻塞性肺病(COPD)134例，占72.0%，慢性高原病(CMS)46例，占24.7%，右向左分流型先天性心臟病(CHD)6例，占3.2%。與對(duì)照組相比，研究組血紅蛋白含量、腦動(dòng)脈、靜脈竇CT值均增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=720.781、150.952、221.988，P<0.01)。顱內(nèi)血管密度增高組腦動(dòng)脈CT值與血紅蛋白含量呈正相關(guān)(b=0.202、0.271、0.292，P<0.05)。結(jié)論：高原地區(qū)顱內(nèi)血管密度增高及程度與血紅蛋白含量呈正相關(guān)，高原地區(qū)引起血紅蛋白濃度增高的病變都可能使腦血管密度增高。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 顱腦血管； 血紅蛋白； 慢性阻塞性肺病； 慢性高原?。?先天性心臟病

高海拔地區(qū)由于獨(dú)特的氣候特點(diǎn)，主要是大氣壓低和氧分壓低、寒冷、干燥、紫外線輻射強(qiáng)等因素的影響，頭疼、頭暈患者較多，尤其是海拔3000m以上地區(qū)，以高原地區(qū)系統(tǒng)疾病相關(guān)性頭暈占第一位[1]。臨床經(jīng)常檢查頭顱CT以排除顱腦病變，實(shí)際工作中筆者發(fā)現(xiàn)有很多患者顱內(nèi)血管密度增高，部分患者呈“增強(qiáng)”樣改變。為探討其發(fā)病機(jī)制及病因，本文回顧性分析本院近3年來(lái)居住在海拔2500～4800m的186例顱內(nèi)血管密度增高的患者，旨在提高對(duì)該征象認(rèn)識(shí)，為臨床診療提供依據(jù)，防止漏診和誤診。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2013年6月-2016年8月居住在海拔2500～4800 m(平均3400 m)、在本院明確診斷為顱內(nèi)血管密度增高的186例患者的病例資料，包括男109例，女77例，先天性心臟病患者年齡4～16歲(7.22±4.26歲)，其他患者年齡28～77歲，平均(54.41±12.36)歲。186例患者臨床資料完整，均進(jìn)行頭顱CT平掃及血紅蛋白化驗(yàn)檢查，除外近期外傷史、增強(qiáng)掃描、短期內(nèi)臨床輸入血液或高蛋白制品。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)參考COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，慢性高原病(chronic mountain sickness，CMS)參考CMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，右向左分流型先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)參考朱曉東主編心臟外科學(xué)有關(guān)章節(jié)診斷[4]。另外選取98例年齡、性別構(gòu)成與上述組相匹配的西寧地區(qū)(海拔2260m)成人正常頭顱CT為對(duì)照組，其中男69例，女29例，年齡28～72歲(52.2±14.18歲)，行腦部血管的觀察、CT值測(cè)量。此項(xiàng)研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同疾病腦血管密度增高者與正常組血液CT值及血紅蛋白濃度比較

2.檢查方法

采用Siemens Sensation 64層螺旋CT，患者取仰臥位，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280 mA，層厚1.2 mm×24，掃描范圍從聽(tīng)眥線至顱頂。常規(guī)行層厚4.8 mm橫軸面重建，層間距4.8 mm；窗寬80 HU，窗位40 HU。

由2位高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評(píng)估，以比較一致的結(jié)論者納入統(tǒng)計(jì)。觀察顱內(nèi)動(dòng)脈密度是否增高，以及增高的程度。分別測(cè)量3次上矢狀竇CT值，測(cè)量面積為4～6 mm2，取平均值；選取左右大腦中動(dòng)脈近段(M1)層面測(cè)量局部CT值，橢圓形測(cè)量區(qū)，選取腦橋前方基底動(dòng)脈，圓形測(cè)量區(qū)，最大徑均小于局部動(dòng)脈橫徑的80%，同時(shí)測(cè)量取平均值，測(cè)量面積為4～6 mm2。記錄患者CT檢查前后72 h之內(nèi)血常規(guī)中血紅蛋白濃度。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

186例腦血管密度增高患者中，頭痛156例(83.9%)，頭暈162例(87.1%)，紫紺87例(46.8%)；右心室擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓154例(82.8%)，先心病法洛四聯(lián)征4例，右室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄1例，右向左分流型室間隔缺損1例(圖1)。78例(41.9%)患者出現(xiàn)彌漫性顱內(nèi)血管密度增高(圖2～3)，98例(52.7%)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈近中段、基底動(dòng)脈密度增高(圖4)，93例(50%)并有多發(fā)腔隙性腦梗塞、66例(35.5%)并發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘。

不同疾病顱內(nèi)血管密度增高患者血液CT值及相關(guān)血紅蛋白檢驗(yàn)值比較見(jiàn)表1。186例腦血管密度增高者不同組間血紅蛋白濃度、腦動(dòng)脈CT值、靜脈竇CT值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=720.781、150.952、221.988，P<0.01)。COPD、CMS和CHD腦血管密度增高者與對(duì)照組之間血紅蛋白濃度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=95.880、89.280、85.190，P<0.05)，腦動(dòng)脈CT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=20.551、12.264、7.109，P<0.05)，靜脈竇CT值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=25.178、14.683、7.127，P<0.05)。

血液CT值與HGB濃度相關(guān)性分析見(jiàn)表2。不同疾病腦動(dòng)脈CT值與血紅蛋白濃度之間呈正相關(guān)(b=0.202、0.271、0.292，P<0.05)，即HGB濃度越高，其腦血管CT值越大。

表2 各組血紅蛋白濃度與腦動(dòng)脈CT值線性回歸分析

討 論

高原地區(qū)獨(dú)特的地理環(huán)境，頭疼、頭暈患者多，所以行頭顱CT檢查的患者越來(lái)越多，其中顱內(nèi)血管密度增高者較多，沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)者易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。筆者查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前僅有幾篇論述CMS及紫紺型CHD患者顱內(nèi)血管密度增高的CT表現(xiàn)[5-6]的相關(guān)研究，但未見(jiàn)高原地區(qū)顱內(nèi)血管密度增高的系統(tǒng)分析和描述，本文對(duì)高原地區(qū)顱內(nèi)血管密度增高主要病因進(jìn)行了分析。

1.CT平掃顱內(nèi)血管密度增高與血液成分的相關(guān)性分析

根據(jù)以往研究[7]患者血液CT值與血紅蛋白濃度呈正相關(guān)，即血紅蛋白濃度增高者其血液密度也增高，血紅蛋白濃度降低者其血液密度也降低，本次分析結(jié)果也證實(shí)血紅蛋白濃度與腦血管CT值呈正相關(guān)，并且靜脈竇密度高于腦動(dòng)脈密度，可能與靜脈竇管徑較腦動(dòng)脈寬大，血流速度慢有關(guān)。血液蛋白質(zhì)是影響CT值的主要因素，尤其含鐵血紅蛋白是X線衰減最主要影響因素[8]，正常血液CT值雖然較腦皮質(zhì)略高，但腦血管較細(xì)，由于部分容積效應(yīng)而顯影不明顯，但隨著紅細(xì)胞增多，血紅蛋白濃度增高，顱內(nèi)血管由于缺氧及血容量增多而擴(kuò)張，出現(xiàn)靜脈竇及大腦前中后動(dòng)脈及willis's環(huán)血管密度不同程度增高，重者類似"增強(qiáng)樣"改變，尤其是遠(yuǎn)段小血管的顯影與紅細(xì)胞淤滯、小血管擴(kuò)張關(guān)系較大。

圖1 男，16歲，右向左分流型先天性心臟病(室間隔缺損)，上矢狀竇密度增高(箭)。圖2 男，56歲，CMS，彌漫性顱內(nèi)血管密度增高(箭)，呈腦血管“增強(qiáng)”改變。圖3 男，56歲，CMS，顱內(nèi)血管雙側(cè)大腦中動(dòng)脈密度增高(箭)。 圖4 女，70歲，COPD，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈密度(箭)高于腦灰質(zhì)。

2.高原地區(qū)顱內(nèi)血管密度增高病因分析

所有導(dǎo)致血紅蛋白濃度增高的疾病都可以引起顱內(nèi)血管密度增高，高原地區(qū)低壓低氧環(huán)境下，部分患者喪失適應(yīng)性[9]或在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)低氧血癥，缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素的合成和分泌增多，紅細(xì)胞生成增多，血紅蛋白濃度增高，以緩解機(jī)體缺氧的狀態(tài)。高原地區(qū)誘發(fā)血紅蛋白濃度增高的病因較多，以COPD、CMS、右向左分流型CHD、慢性心功能不全最常見(jiàn)，部分甚至出現(xiàn)紫紺。

首先最多見(jiàn)的是COPD，在本組病例中占到72%。COPD患者肺小血管床明顯減少、肺小血管血栓形成，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增加，進(jìn)而導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加[10]。在高原低氧環(huán)境下雙重低氧因素疊加，低氧血癥加重，進(jìn)展為慢性肺源性心臟病的幾率明顯高于平原地區(qū)[11]。高原肺心病低氧血癥較平原地區(qū)肺心病嚴(yán)重[12]，長(zhǎng)期血氧分壓下降刺激紅細(xì)胞增多是導(dǎo)致顱內(nèi)血管CT密度明顯升高的主要原因。

其次為CMS，在本組病例中占到24.7%，有研究報(bào)道CMS發(fā)生率高達(dá)17.8%[13]，CMS血紅蛋白濃度增高、血液粘稠、血流緩慢[14]。本組結(jié)果顯示，隨著血紅蛋白濃度增加，腦血管CT密度不同程度增高，甚至合并腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)脫髓鞘改變，缺氧易引起血管痙攣，加之CMS血液長(zhǎng)期處于高粘滯、血流緩慢狀態(tài)，容易引起顱內(nèi)小動(dòng)脈血栓，腦組織缺血。

右向左分流型CHD也是引起腦血管密度增高[15]的原因之一，高原地區(qū)CHD發(fā)病率高[16]，CHD并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者明顯高于平原地區(qū)[17]，所以易出現(xiàn)右向左分流，但由于患者年齡較小，頭顱CT平掃不列入檢查，所以發(fā)現(xiàn)病例比較少，部分患者因病情需要行頭顱CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管密度增高。右向左分流型CHD靜脈血不能全部流入肺動(dòng)脈進(jìn)行氧合，一部分直接進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致血氧分壓降低，對(duì)機(jī)體的直接影響則是導(dǎo)致末梢器官缺血、缺氧[18]，氧離子釋放增加，加速血紅蛋白的生成，右向左分流型CHD患者血紅蛋白濃度與患者血氧飽和度呈線性相關(guān)[19]。

總之，頭顱CT平掃顱內(nèi)血管密度增高，增高程度與范圍主要與血紅蛋白濃度呈正相關(guān)，不論是繼發(fā)性還是原發(fā)性紅細(xì)胞增多都可以使血液密度增高。高原地區(qū)血紅蛋白濃度增高是以低氧血癥為主的多發(fā)因素導(dǎo)致繼發(fā)紅細(xì)胞增多所致，其發(fā)生與高原低壓、低氧環(huán)境有關(guān)，了解高原地區(qū)腦血管密度增高的病因特點(diǎn)，結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查，對(duì)疾病早期診斷非常重要，可以為臨床診斷提供有價(jià)值的信息。

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Analysis of the causes of increase intracranial vascular density in people living at plateau area

CAO Cheng-ying,CHEN Hong,MA Yuan-lin,et al.

Department of Radiology,Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital of Qinghai Province,Xining 810012,China

Objective:To investigate the main causes of increase intracranial vascular density displayed on head CT scan in people living at plateau area,and to analyze the relationship between increase intracranial vascular density and haemoglobin concentration.Methods:186 cases who live at plateau area with 2500～4800m above sea level with increase intracranial vascular density on head CT (study group) and 98 healthy subjects with normal head CT (control group) were collected.The clinical characteristics and the proportion of various diseases were counted.The difference of study group and control group in intracranial artery and venous sinus CT value,recent hemoglobin concentration were analyzed.Results:Of the 186 cases in study group with increase CT value in intracranial blood vessels,there were 134 cases (72.0%) with chronic obstructive pulmonary disease,46 cases (24.7%) with chronic mountain sickness 6 cases (3.2%) with cyanotic right-to-left shunt congenital heart disease.Compared with the control group,the hemoglobin content,cerebral artery and venous sinus CT values of study group increased,with significant difference (F-measure=720.781,150.952,221.988,P<0.01).Cerebral vascular CT value was positively correlated with the hemoglobin concentration (b=0.202,0.271,0.292,P<0.05).Conclusion:There was a positive correlation between the degree of increase intracranial vascular density and the concentration of hemoglobin in people living at plateau area,all of the diseases which can cause increase hemoglobin concentration might cause increase cerebral vascular density.

Tomography,X-ray computed; Cerebral blood vessel; Hemoglobin; Chronic obstructive pulmonary disease; Chronic mountain sickness; Congenital heart disease

810012 西寧，青海省心腦血管病專科醫(yī)院放射科

曹成瑛(1973-)，男，青海省互助縣人，副主任醫(yī)師，主要從事心腦血管影像學(xué)診斷工作。

R814.42； R816.1

A

1000-0313(2017)07-0683-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.07.003

2016-09-06)