胡國權(quán)，郝建成，范元軍，懷建國，溫 騫

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院 a.影像科；b.病理科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心,安徽 蕪湖 241001)

256層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及后處理技術(shù)在胃癌術(shù)前TN分期的臨床應(yīng)用

胡國權(quán)1a，郝建成1a，范元軍1a，懷建國1b，溫 騫2

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院 a.影像科；b.病理科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心,安徽 蕪湖 241001)

目的：通過256層CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(MSCT)及后處理技術(shù)對(duì)胃癌術(shù)前進(jìn)行TN分期，并與術(shù)后病理TN分期對(duì)照，探討MSCT檢查在胃癌術(shù)前評(píng)估中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)未經(jīng)治療和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的56例胃癌患者術(shù)前行MSCT檢查，通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及圖像后處理技術(shù)顯示病變的位置、形態(tài)、大小、浸潤深度、胃周侵犯情況及鄰近淋巴結(jié)，進(jìn)行術(shù)前TN分期，并與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：256層MSCT術(shù)前TN分期與術(shù)后病理TN分期的總符合率分別為85.71%、80.36%，MSCT術(shù)前TN分期與術(shù)后病理TN分期均有較高的一致性(K=0．72,χ2=72.90,P<0.05；K=0．73,χ2=156.80,P<0.05)。結(jié)論：胃癌患者術(shù)前行MSCT檢查對(duì)指導(dǎo)臨床根治性手術(shù)治療有重要意義。

MSCT；后處理技術(shù)；胃癌；病理；TN分期

胃癌是目前最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]。當(dāng)前胃鏡被認(rèn)為是胃癌檢查的主要手段，胃鏡的廣泛應(yīng)用使早期胃癌發(fā)現(xiàn)率有一定的提高，但胃鏡只能觀察胃腔內(nèi)病灶情況，對(duì)于黏膜下浸潤程度、胃腔外侵犯程度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況則無法判定。隨著CT硬件和軟件的發(fā)展，特別是近幾年，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(multidetector CT,MSCT)在胃癌術(shù)前分期方面的研究取得了突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，MSCT已經(jīng)被認(rèn)為是胃癌術(shù)前分期的主要手段，它對(duì)胃癌病灶的大小范圍、周圍侵犯程度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況基本能準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)外科手術(shù)起到重要的指導(dǎo)意義。筆者對(duì)56例胃癌患者術(shù)前256層MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及圖像后處理資料進(jìn)行回顧性分析，并與術(shù)后病理分期進(jìn)行對(duì)比，目的在于明確MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及圖像后處理技術(shù)在胃癌術(shù)前TN分期中對(duì)臨床手術(shù)指導(dǎo)的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集蕪湖市第一人民醫(yī)院2013年3月～2016年8月胃鏡活檢確診胃癌，術(shù)前行MSCT檢查并均采取外科手術(shù)治療及術(shù)后病理TN分期的患者56例，男性37例，女性19例，年齡39～85歲，平均年齡(62.5±1.5)歲?；颊咧饕R床癥狀為上腹部不適、納差、反酸、黑便、消瘦等。

1.2 檢查設(shè)備與檢查方法 檢查設(shè)備為飛利浦256層Brillance iCT掃描機(jī)。檢查前一天患者清淡低渣飲食，檢查前10～12 h禁食，檢查前30 min飲溫開水800～1000 mL，于檢查前15 min肌注山莨菪堿(654-2) 10 mg(禁忌證者除外)，掃描開始前再酌情飲溫開水200～500 mL。

所有病例均行平掃，動(dòng)脈期掃描(延遲25～30 s)，門靜脈期掃描(延遲60～80 s)及延遲期掃描(3 min)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，螺距1.0，旋轉(zhuǎn)速度0.5 r/s，準(zhǔn)直器128×0.625，層厚5 mm，層間距5 mm。重建參數(shù)：層厚0.7 mm,層間距0.5 mm，算法為迭代算法。掃描范圍：膈頂至髂嵴水平或恥骨聯(lián)合水平。對(duì)比劑選用碘海醇(GE，350 mgI/mL)，用量1.0 mL/kg，流速2.5～3.5 mL/s，經(jīng)雙筒高壓注射器從肘正中靜脈注入。CT檢查在術(shù)前1周內(nèi)完成。

1.3 圖像后處理 檢查完畢，將原始數(shù)據(jù)及重建薄層圖像輸入工作站(extended brilliance workspace,EBW)進(jìn)行橫軸位及多平面重建(MPR)等圖像后處理。

1.4 圖像分析 所有病例均由兩名資深主治及以上醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上進(jìn)行閱片，分別對(duì)病例進(jìn)行TN分期，當(dāng)兩者意見不一致時(shí)，經(jīng)討論后達(dá)成統(tǒng)一意見，T分期：參照標(biāo)準(zhǔn)為第四版(2010年)WHO擬定的胃癌TNM分級(jí)與分期系統(tǒng)[2](見表1)。N分期：N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1有1～2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2有3～6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3有7個(gè)或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MSCT以胃周淋巴結(jié)(賁門左、賁門右、胃大彎、胃小彎、幽門上、幽門下六組淋巴結(jié))短徑>5 mm、胃周外淋巴結(jié)(胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、脾門等九組淋巴結(jié))短徑>6 mm為陽性指標(biāo)[3]。

表1 胃癌的病理T分期與MSCT T分期標(biāo)準(zhǔn)

分期病理分期MSCT分期T1局限于黏膜層及黏膜下層 T1a侵犯黏膜下層 T1b侵犯黏膜固有層或黏膜肌層T2侵犯固有肌層胃壁增厚侵犯全層,但漿膜面光整T3侵犯漿膜下層結(jié)締組織,未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)漿膜面毛糙或隆起,與周圍臟器脂肪間隙尚清晰T4侵犯漿膜層以外和(或)鄰近臟器 T4a侵透漿膜(臟層腹膜) T4b侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，利用四格表卡方檢驗(yàn)對(duì)MSCT術(shù)前TN分期與術(shù)后病理TN分期進(jìn)行對(duì)比，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

56例患者中，病灶位于胃竇及幽門部26例，賁門及胃底12例，胃角及胃體部18例，大小1.5 cm×1.0 cm～10.0 cm×9.0 cm。56例病例CT均發(fā)現(xiàn)胃壁局部或彌漫性增厚，其中48例有大小不等的潰瘍形成,如圖1中兩例均見潰瘍，增強(qiáng)掃描顯示增厚的胃壁不同程度強(qiáng)化。

56例術(shù)前MSCT TN分期(見表2、3)：T1 5例，T2 12例，T3 37例，T4 2例；N0 15例，N1 20例，N2 14例，N3 7例；術(shù)后病理分期：T1 6例，T2 10例，T3 38例，T4 2例； N0 17例，N1 18例，N2 13例，N3 8例；MSCT術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期符合率分別為66.67%(4/6)、80.00%(8/10)、92.10%(35/38)、50%(1/2)，總符合率為85.71%。MSCT術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期的一致性較高(K=0.72,χ2=72.90,P<0.05)；MSCT術(shù)前N分期與術(shù)后病理N分期符合率分別為82.35%(14/17)、83.33%(15/18)、76.92%(10/13)、75.00%(6/8)，總符合率為80.36%，MSCT術(shù)前N分期與術(shù)后病理N分期也具有較高的一致性(K=0．73,χ2=156.80,P<0.05)。

表2 胃癌T分期MSCT與術(shù)后病理對(duì)照

MSCT分期術(shù)后病理分期PT1PT2PT3PT4合計(jì)符合率/%CT14100566.67CT228201280.00CT3013513792.10CT40011250.00合計(jì)6103825685.71

表3 胃癌N分期MSCT與術(shù)后病理對(duì)照

MSCT分期術(shù)后病理分期N0N1N2N3合計(jì)符合率/%N0141001582.35N1315202083.33N2021021476.92N30016775.00合計(jì)17181385680.36

A.同一患者，胃體部前壁增厚強(qiáng)化，漿膜面尚光整，CT診斷胃癌(T2N0)，病理診斷胃體潰瘍型低分化腺癌，PT2N1;B.同一患者，胃體部上段胃壁增厚強(qiáng)化并見潰瘍形成，漿膜面毛糙，胃體小彎側(cè)見三枚大于5 mm淋巴結(jié)，CT術(shù)前診斷胃癌(T3N1)，病理診斷胃體上段潰瘍型中-低分化腺癌，潰瘍大小3.5 cm×2.5 cm，PT3N1。

圖1 胃癌患者影像學(xué)資料

3 討論

胃癌主要依靠胃鏡及活檢病理確診，但無法做到術(shù)前分期，胃癌的術(shù)前分期對(duì)臨床治療方案的選擇及是否手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義。CT在胃癌的診斷中主要是判斷病灶侵犯的范圍及深度、強(qiáng)化程度及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胃癌CT強(qiáng)化與胃癌的分化類型有關(guān)，很可能與不同腫瘤組織的血管化程度、血管的通透性及細(xì)胞外液量有關(guān)[4-5]。韋章誠等[6]研究顯示胃癌平掃和動(dòng)脈不同T分期病灶的CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而門靜脈期及延遲期的CT值隨著T分期的逐級(jí)升高而增大。胃癌CT三期掃描病變不同強(qiáng)化的特點(diǎn)不僅反映胃癌腫塊新生血管多少，而且能反映病變形態(tài)、大小及組織分型[7]。MSCT軸位及多平面重建能很好地顯示胃壁厚度，腫瘤的浸潤深度及胃周圍結(jié)構(gòu)組織關(guān)系。本組病例中，術(shù)前MSCT診斷T1期有1例過高評(píng)估為T2期， T2期有2例過高評(píng)估為T3期，有2例過低評(píng)估為T1期；T3期有1例過高評(píng)估為T4期，有1例過低評(píng)估為T2期；T4期有1例過低評(píng)估為T3期。分析原因：①胃壁呈單層結(jié)構(gòu)，據(jù)王端福等[8]報(bào)道，胃壁在適度充盈情況下，75.3%胃壁呈多層結(jié)構(gòu)，24.7%呈單層結(jié)構(gòu)，對(duì)單層胃壁的T分期的準(zhǔn)確性判定會(huì)明顯下降；②胃檢查前水或氣體過度充盈或充盈不佳；③胃壁及胃周炎性反應(yīng)，胃壁水腫強(qiáng)化與癌組織強(qiáng)化不易分辨，胃周炎性滲出致脂肪間隙模糊誤判斷癌細(xì)胞浸潤；④患者體型較瘦，體內(nèi)脂肪層較少，胃壁與周圍臟器關(guān)系緊密，會(huì)進(jìn)一步加大術(shù)前T分期難度；⑤窗寬窗位在一定程度上影響T分期，PACS能根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)節(jié)窗寬窗位，在這方面的影響會(huì)減少。本組病例T分期的符合率分別為66.67%(4/6)、80.00%(8/10)、92.10%(35/38)、50%(1/2)，總符合率為85.71%(K=0.72)，較徐官珍等[9]報(bào)道87.5%稍低，由于本組主要收集的是手術(shù)根治性治療病例，T4期病例只有2例，病例數(shù)過少導(dǎo)致符合率較其他文獻(xiàn)稍低?，F(xiàn)在第四版WHO胃癌分期標(biāo)準(zhǔn)中T1期及T4期有次分期，分別為T1a、T1b、T4a、T4b，筆者認(rèn)為MSCT在T1期次分期判定中有一定難度，有待學(xué)者進(jìn)一步研究。

術(shù)前MSCT診斷N0期有1例過高評(píng)估為N1期；N1期有2例過高評(píng)估為N2期，有3例過低評(píng)估為N0期；N2期有2例過高評(píng)估為N3期，有2例過低評(píng)估為N1期；N3期有1例過低評(píng)估為N2期。分析原因：①M(fèi)SCT診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移目前還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各學(xué)者參考標(biāo)準(zhǔn)不一致，郭辰等[10]文獻(xiàn)以胃周淋巴結(jié)短徑>6 mm或胃周外淋巴結(jié)短徑>8 mm及淋巴結(jié)長徑/短徑<1.5為參考標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)手術(shù)病理證實(shí)，較小的淋巴結(jié)也可以是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，另外炎性反應(yīng)性增生淋巴結(jié)經(jīng)?？梢院艽螅醵烁５萚8]認(rèn)為單一設(shè)定大小的閾值不能滿足對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，將短徑≥5 mm結(jié)合增強(qiáng)各期相密度改變作為診斷陽性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，可顯著提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷水平；②胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以呈跳躍式，報(bào)道有經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)或左鎖骨下淋巴結(jié)[11]。本組以胃周淋巴結(jié)短徑>5 mm、胃周外淋巴結(jié)短徑>6 mm為陽性指標(biāo)，總符合率為80.36%(K=0.73)，比王端福等[8]報(bào)道81.32%略低。

綜上所述，256層MSCT對(duì)胃癌術(shù)前分期判定具有明顯優(yōu)勢(shì)，通過增強(qiáng)及圖像后處理能很好顯示病變的部位、大小、浸潤深度、周圍侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，特別是對(duì)進(jìn)展期胃癌TN分期準(zhǔn)確性較高，可以為臨床提供根治性手術(shù)治療指導(dǎo)。

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Clinical application of 256-slice CT dynamic enhancement and post-processing technique to preoperative TN staging of gastric cancer

HU Guoquan,HAO Jiancheng,FAN Yuanjun,HUAI Jianguo,WEN Qian

Department of Radiology,Wuhu No.1 People′s Hospital,Wuhu 241000,China

Objective：To investigate the clinical value of 256-slice multidetector CT(MSCT) in estimation of the gastric cancer by dynamic enhancement and post-processing technique via preoperative TN staging and postoperative histological validation.Methods:Fifty-six patients with gastric cancer absent of treatment and distant metastasis were included,and underwent preoperative MSCT examination by dynamic enhancement and post-processing technique to display the location of the lesion,lesion pattern,tumor size,depth of infiltration,involvement of the tissues around the stomach and adjacent lymph nodes.Preoperative TN staging was performed and verified by postoperative pathology.Results:Preoperative T-stage and N-stage by 256-slice MSCT examination were 72.19% and 79.40% consistent with postoperative pathological findings,which had higher consistency with postoperative pathological TN staging(K=0.72,χ2=72.90,P<0.05;K=0.73,χ2=156.80,P<0.05,respectively).Conclusion:Preoperative MSCT examination can be clinical implications to guide radical surgery for patients with gastric cancer.

multidetector CT；post-processing technique；gastric carcinoma；pathology；TN staging

1002-0217(2017)04-0378-04

2016-10-01

胡國權(quán)(1979-)，男，主治醫(yī)師，(電話)13705533667，(電子信箱)hgq007.cool@163.com。

R 735.2;R 730.44

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.023