代 鍵， 馬 俊， 趙 丹

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，安徽 六安 237000)

兩種術(shù)式治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效比較

代 鍵， 馬 俊， 趙 丹

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，安徽 六安 237000)

目的：探討單純鼻內(nèi)鏡徑路和鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的治療效果。方法: 收集2014年1月～2016 年6月在我科治療的鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者共32例，依據(jù)手術(shù)徑路的不同分成甲、乙兩組， 甲組為單純鼻內(nèi)鏡徑路，乙組為鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路，比較兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果：甲組20例患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生， 復(fù)發(fā)例數(shù)為3例，復(fù)發(fā)率為15%，乙組 12例患者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生， 無(wú)復(fù)發(fā)例數(shù)，兩組復(fù)發(fā)率經(jīng)Fisher確切概率法分析(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效顯著，具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤；淚前隱窩徑路；鼻內(nèi)鏡

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是指來(lái)源于鼻腔或(和)鼻竇黏膜的上皮源性腫瘤，發(fā)病率約為0.5%～4%[1]。NIP是一種良性腫瘤，但其具有易復(fù)發(fā)和發(fā)生惡變的特性，手術(shù)治療是NIP最主要的治療方法，徹底、完整地切除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。鼻內(nèi)鏡應(yīng)用于鼻腔手術(shù)以來(lái)，隨著其技術(shù)的發(fā)展，NIP的治療效果明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯降低，其被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用，但是不同的手術(shù)徑路對(duì)腫瘤的治療效果仍需探討?，F(xiàn)總結(jié)我科2014年1月～2016年6月對(duì)該類患者的治療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1 月～2016 年6月在我科住院手術(shù)的32例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，所有患者臨床診斷均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤，并經(jīng)病理確診。32 例患者中男23例，女9例，年齡26～87歲，平均年齡(56±1.57)歲。所有患者均有不同程度的鼻塞、頭痛及嗅覺(jué)降低等癥狀，所有病例均為單側(cè)病變，通過(guò)術(shù)前CT或MRI檢查對(duì)所有患者進(jìn)行Krouse分期[3]，Ⅰ 期患者0 例，Ⅱ 期患者27例，Ⅲ期患者5例，Ⅳ期患者0 例。

1.2 方法 根據(jù)手術(shù)徑路不同將32例鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者分成甲、乙兩組， 甲組為單純鼻內(nèi)鏡徑路共20例，乙組為鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路共12例，具體的手術(shù)方法如下：甲組20例患者,6例采用全身麻醉,14例采用局部麻醉,取1%丁卡因溶液15 mL加0.1% 腎上腺素2 mL浸泡紗條，做嗅裂、中鼻道、下鼻道、總鼻道鼻腔黏膜的表面麻醉。局麻患者再取2%利多卡因20 mL加0.1% 腎上腺素4滴的混合液，行鼻丘、鉤突前緣、中鼻甲根部附著處黏膜下浸潤(rùn)麻醉。首先在0°鏡的引導(dǎo)下將患者的上頜竇竇口部位以及鼻道內(nèi)的腫瘤進(jìn)行切除和清除，然后更換30°鏡和70°鏡完全清除上頜竇內(nèi)的腫瘤組織,用凡士林紗條對(duì)術(shù)腔進(jìn)行填塞。乙組12例患者,6例采用全身麻醉,6例采用局部麻醉，麻醉方法同甲組。手術(shù)在0°鏡和70°鏡下進(jìn)行，在下鼻甲前緣上方切開(kāi)下鼻甲前端至鼻淚管或上頜竇自然口，鑿開(kāi)上頜竇內(nèi)側(cè)壁充分開(kāi)放上頜竇，充分暴露淚前隱窩和上頜竇各壁，同時(shí)開(kāi)放鼻淚管并將鼻淚管下端游離[4]。交替使用0°鏡和70°鏡，將上頜竇內(nèi)的病灶完整切除，然后使用雙極電凝燒灼腫瘤根部黏骨膜，清理術(shù)腔并將切口對(duì)位縫合；最后將下鼻道外側(cè)壁黏膜切開(kāi)，做下鼻道上頜竇開(kāi)窗，以便術(shù)后引流和換藥。術(shù)后患者鼻腔使用凡士林紗條填塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，兩組數(shù)據(jù)之間的差異使用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，第1次復(fù)查在術(shù)后兩周，之后分別為1個(gè)月、3個(gè)月、 6個(gè)月、1年。甲組20例患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)的有3例(術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā),Ⅱ期1例，Ⅲ期2例)，復(fù)發(fā)率為15%；乙組12例患者中術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%，見(jiàn)表1，使用Fisher確切概率法分析P=0.027<0.05，兩者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。甲組患者術(shù)中出血量50～300 mL，平均(154±2.64)mL，乙組患者術(shù)中出血量50～220 mL，平均(131±1.73)mL，兩組患者在住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，二者之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩種不同術(shù)式治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)情況[n(%)]

組別nⅠ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期合計(jì)甲組200(0)1/17(5.9)2/3(67.7)0(0)3/20(15)乙組120(0)0/10(0)0/2(0)0(0)0(0)合計(jì)320(0)1/27(3.7)2/5(40)0(0)3/32(9.4)

3 討論

NIP是臨床常見(jiàn)的鼻腔、鼻竇良性腫瘤疾病，臨床上表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)減退等，復(fù)發(fā)率高[5]且易發(fā)生惡變，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。手術(shù)切除是治療NIP的主要方法，傳統(tǒng)的手術(shù)徑路是鼻外入路，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是視野廣闊，可以完整切除病灶，但手術(shù)創(chuàng)傷很大，術(shù)中出血量較多，術(shù)后面部留有疤痕，影響美觀；且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下切除NIP的手術(shù)方式取得了良好的臨床效果并得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。

與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比較，鼻內(nèi)鏡直視下切除NIP具有以下優(yōu)點(diǎn)：①內(nèi)鏡下手術(shù)視野清晰，且內(nèi)鏡具有放大功能，不僅可以準(zhǔn)確、完整地切除腫瘤，而且可以減小對(duì)正常組織的損傷并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。②內(nèi)鏡手術(shù)是從鼻腔入路，面部無(wú)切口，術(shù)后患者面部無(wú)疤痕，不影響外貌，術(shù)后恢復(fù)快。③操作范圍小，能最大程度地保護(hù)鼻腔、鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)。④術(shù)后隨訪直觀、方便，可以及時(shí)、有效地清理術(shù)腔或發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)病例[6-7]。⑤可以使用鼻內(nèi)鏡對(duì)腫瘤的基底部進(jìn)行定位,能將整個(gè)鼻腔、蝶竇、篩竇內(nèi)和上頜竇內(nèi)的腫瘤完全暴露,提高了一次性切除的療效。使用鼻內(nèi)鏡治療NIP已被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者接納，但是不同手術(shù)徑路對(duì)侵犯范圍不同的腫瘤的治療效果仍需探討，對(duì)于腫瘤基底部在上頜竇內(nèi)的腫瘤，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩徑路較單純鼻內(nèi)鏡徑路具有明顯的優(yōu)勢(shì)：手術(shù)的術(shù)野開(kāi)闊，能夠充分暴露上頜竇各壁，同時(shí)可以暴露齒槽隱窩和淚前隱窩，這對(duì)于上頜竇內(nèi)腫瘤的完全切除有重要作用；其次，此術(shù)式保留了下鼻甲和鼻淚管，最大程度地保留了鼻腔的功能和正常組織結(jié)構(gòu)；再者，行下鼻道開(kāi)窗術(shù)能夠更有效地觀察術(shù)腔，尤其是上頜竇的后壁和內(nèi)壁，同時(shí)便于術(shù)后復(fù)查和術(shù)后引流。由于NIP的復(fù)發(fā)率較高，易發(fā)生惡變，其復(fù)發(fā)的主要原因是術(shù)中沒(méi)有徹底清除病灶，有腫瘤殘留，或者腫瘤根蒂周圍黏膜退化、化生，導(dǎo)致乳頭狀瘤再生，因此在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量將病灶組織和黏膜徹底清除，并適當(dāng)磨除根蒂部骨質(zhì)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩徑路的患者隨訪6個(gè)月～1年均無(wú)復(fù)發(fā)。

通過(guò)對(duì)兩種不同徑路治療NIP患者，我們發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩徑路治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效顯著，操作安全，視野清晰，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用和推廣使用。但本研究收集的病例數(shù)較少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)分析，尚需積累病例繼續(xù)觀察。

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1002-0217(2017)04-0373-02

2016-12-14

代 鍵(1983-)，男，主治醫(yī)師,(電話)18856402083，(電子信箱)daijian1983@aliyun.com。

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10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.021