朱 磊，林 麗，王 軍，杭守云，劉雯蓓

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 皮膚性病科，安徽 蕪湖 241001)

44例神經(jīng)梅毒患者的臨床特征及診治分析

朱 磊，林 麗，王 軍，杭守云，劉雯蓓

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 皮膚性病科，安徽 蕪湖 241001)

目的：分析神經(jīng)梅毒患者腦脊液檢查、頭顱核磁共振(MRI)、心臟彩超等在有無癥狀分組之間是否具有差異性。方法：回顧44例神經(jīng)梅毒住院患者的臨床表現(xiàn)、資料及診治，使用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：44例中無癥狀神經(jīng)梅毒13例，有癥狀神經(jīng)梅毒31例。無癥狀組腦脊液蛋白含量與有癥狀組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。兩組患者梅毒血清滴度、腦脊液TRUST陽性率、腦脊液白細(xì)胞含量、頭顱核磁共振檢查異常率、心臟彩超檢查異常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：神經(jīng)梅毒的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、腦脊液及影像學(xué)檢查綜合分析。有癥狀組神經(jīng)梅毒患者腦脊液檢查蛋白含量較無癥狀組顯著升高，腦脊液蛋白含量較高者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)可能性較大。

神經(jīng)梅毒；腦脊液；蛋白含量

近年來梅毒發(fā)病率逐年增加，神經(jīng)梅毒的患者也逐漸增多[1]。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期可無典型或出現(xiàn)皮膚科、神經(jīng)科、精神科等多科室相關(guān)疾病的類似臨床表現(xiàn)，容易導(dǎo)致誤診或漏診。本研究對(duì)44例神經(jīng)梅毒患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2016年9月弋磯山醫(yī)院根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的神經(jīng)梅毒患者44例，其中26例患者來自皮膚性病科，17例來自神經(jīng)內(nèi)科，1例來自感染科。

1.2 診斷與分組 現(xiàn)神經(jīng)梅毒的診斷參考2014年中國疾病控制中心梅毒診療指南[2]，結(jié)合患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、血清學(xué)、腦脊液及影像學(xué)檢查等綜合分析診斷。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]將神經(jīng)梅毒患者分為無癥狀組：患者無任何神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀與體征，僅腦脊液檢查有異常；有癥狀組：有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚓癞惓５幕颊?。

1.3 方法 回顧性分析44例患者的臨床表現(xiàn)特征及診治過程。所有患者均行血常規(guī)、抗HIV抗體、血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(treponema pallidum partical,TPPA)、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(toluidine red unheated serum test,TRUST)檢查及腦脊液常規(guī)、生化、TPPA及TRUST檢查。部分患者行血清C反應(yīng)蛋白、血沉和頭顱MRI及心臟彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用 SPSS 18.0軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)、偏態(tài)分布資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)中的等級(jí)秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U)、計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)分析，P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 患者中男 36例，女8 例，男女之比為 4.5∶1 ；年齡 22～75歲，平均(48.02±11.18)歲。無業(yè)者12例，農(nóng)民7例，工人6例，個(gè)體(包括自由職業(yè)者)6例，其他13例。無癥狀組13例；有癥狀組31例：腦脊膜梅毒 10 例，腦膜血管梅毒 5例；實(shí)質(zhì)型神經(jīng)梅毒 15例，疑似樹膠腫性神經(jīng)梅毒1例?；颊咧凶畛Ｒ姷陌Y狀為頭痛(7例)，其次為精神行為異常(4例)、雙下肢麻木伴行走不穩(wěn)(4例)、記憶力下降及性格改變(4例)，其他癥狀包括頭暈(3例)、視力下降(2例)、突發(fā)肢體抽搐(2例)等。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者HIV 抗體篩查均陰性；梅毒血清學(xué)檢查：TPPA及TRUST均陽性，TRUST滴度最高者為1∶128?！?∶4共11例；1∶4～1∶16共15例；1∶16～1∶64共16例；>1∶64共2例。但無癥狀組與有癥狀組間血清滴度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.610)?；颊咧委熐熬醒Ｒ?guī)檢查，僅4例白細(xì)胞總數(shù)升高，最高值為11.9×109/L。14例患者行血沉檢查，7例血沉增快，最高值為32 mm/h。6例患者行C反應(yīng)蛋白檢查，僅1例增高，為17.14 mg/L。 所有患者腦脊液TPPA均陽性，TRUST陽性30例，最高滴度為 1∶16。 TRUST滴度≤1∶4共25例；TRUST滴度1∶4～1∶16 共6例。有癥狀組腦脊液TRUST陽性率(77.4%)較無癥狀組(46.2%)高，但兩組的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.094)。19例患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)升高(>8 ×106/L)，43例患者蛋白含量有升高 (>430 mg/L)，最高值為6545 mg/L。有癥狀組腦脊液檢查白細(xì)胞數(shù)較無癥狀組高，但兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.658)。有癥狀組腦脊液檢查蛋白含量較無癥狀組高，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，詳見表1。

2.3 影像學(xué)檢查 35例患者行頭部MRI檢查：13例未見明顯異常。7例顯示為腔隙性腦梗死伴或不伴腦白質(zhì)脫髓鞘改變和(或)腦萎縮；5例為異常信號(hào)伴或不伴腦白質(zhì)脫髓鞘改變和(或)腦萎縮；4例為缺血灶伴或不伴腦萎縮；2例為腦白質(zhì)脫髓鞘伴或不伴腦萎縮；2例僅表現(xiàn)為腦萎縮；1例表現(xiàn)為左側(cè)額部占位性病變。有癥狀組頭部MRI檢查18例異常，6例正常，異常率為75.0%，無癥狀組4例異常，7例正常，異常率為36.4%，兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)。

22例患者行心臟彩超檢查，6例檢查示正常。6例顯示升主動(dòng)脈增寬，伴左房增大，左室充盈異常；4例為心室充盈異常；3例為左房增大伴左室充盈異常；2例為升主動(dòng)脈硬化，左室充盈異常伴或不伴主動(dòng)脈瓣反流；僅1例表現(xiàn)為室間隔運(yùn)動(dòng)減弱。有癥狀組心臟彩超檢查11例異常，1例正常，異常率為91.7%，無癥狀組5例異常，5例正常，異常率為50.0%，但兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.056)。

2.4 治療 神經(jīng)梅毒的治療參考2014年中國疾病控制中心梅毒診療指南[2]：水劑青霉素 320萬 U 靜脈滴注，q4 h，連續(xù)14d；治療前3 d加用潑尼松片 10 mg口服，tid,預(yù)防吉海反應(yīng)。2例青霉素過敏患者改用頭孢曲松 2 g靜脈滴注，qd，連續(xù) 14 d。1例青霉素、頭孢過敏患者，予以多西環(huán)素 100 mg，口服，bid，連續(xù) 30 d。2例患者因外院確診神經(jīng)梅毒，已接受正規(guī)足療程的驅(qū)梅治療，僅予以對(duì)癥治療。

表1 神經(jīng)梅毒患者部分檢查結(jié)果

檢查結(jié)果無癥狀組有癥狀組Z/tPCSF白細(xì)胞數(shù)(×106/L)8(6～12)8(6～18)-0.4430.658CSF蛋白含量/(mg/L)484.1(376.1～638.3)628.1(474.0～1041.3)-2.2250.026*血清TRUST滴度(倒數(shù)的對(duì)數(shù))1.0652±0.584431.1556±0.510250.5140.610CSFTRUST陽性n(/%)6(46.2)24(77.4)0.094

*P<0.05。

3 討論

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體(Treponema pallidum，TP)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。在梅毒感染的早期，TP即可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如未治療或者治療不規(guī)范，可發(fā)病?；颊叩哪挲g分布，青壯年占絕大部分，本組60歲以下的患者有37例(84.1%)，這可能與青壯年處于性活躍期有關(guān)[5]。

無癥狀組13例，多因血清TRUST檢查滴度較高或正規(guī)驅(qū)梅治療后滴度不下降而入院檢查后確診。無癥狀組與有癥狀組間血清滴度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示TRUST血清滴度與病情活動(dòng)性和療效相關(guān)，但其是否會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀暫無依據(jù)；兩組間腦脊液TRUST陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與腦脊液TRUST特異度較高，但敏感性不高有關(guān)，甚至部分有明顯癥狀的神經(jīng)梅毒患者腦脊液檢查可為陰性[6]。

邵森等[7]研究顯示，有癥狀的神經(jīng)梅毒患者腦脊液的蛋白數(shù)、白細(xì)胞數(shù)均明顯高于無癥狀患者。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)與病情活動(dòng)性密切相關(guān)，可作為觀察治療療效的敏感指標(biāo)[8]。但我們發(fā)現(xiàn)兩組腦脊液白細(xì)胞數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與神經(jīng)梅毒患者腦脊液中的炎癥反應(yīng)一直存在，腦脊液中的白細(xì)胞一直在神經(jīng)梅毒病程中起著重要作用[3]有關(guān)，而與有無癥狀無明顯關(guān)系。

有癥狀組腦脊液檢查蛋白含量較無癥狀組顯著升高，兩組腦脊液蛋白含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)，這與國內(nèi)外多數(shù)研究一致[9-11]。腦脊液蛋白含量的升高提示血腦屏障受損，可能代表神經(jīng)系統(tǒng)受累的程度：血液蛋白通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦脊液及TP感染引起腦脊液中免疫球蛋白和相關(guān)細(xì)胞因子增加[12-13]。因此，提示腦脊液蛋白含量較高者腦脊液中的免疫反應(yīng)可能較為劇烈，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)較大。 神經(jīng)梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，而且缺乏特征性，頭顱MRI可表現(xiàn)為腦梗死、腦缺血、腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變等[14]。我們發(fā)現(xiàn)無癥狀組頭部MRI檢查異常率與有癥狀組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苡捎谏窠?jīng)梅毒的MRI表現(xiàn)多樣，多種病變可以共存，不同臨床類型之間有一定的重疊，且缺乏診斷特征性改變。但對(duì)于青壯年患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，MRI出現(xiàn)上述改變，難以用其他病因解釋時(shí)，應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒的可能。

神經(jīng)梅毒患者常合并有心血管梅毒[6]。目前尚無心血管梅毒特異性生物學(xué)檢測手段，診斷主要依靠物理檢查如心臟彩超等結(jié)合臨床表現(xiàn)及梅毒血清學(xué)檢查綜合判斷[15]。雖然有癥狀組的心臟彩超檢查異常率明顯高于無癥狀組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能與心血管系統(tǒng)的損傷程度無明顯關(guān)系。但由于本研究中進(jìn)行心臟彩超檢查的患者數(shù)目較少，需要進(jìn)一步的大樣本證實(shí)。

綜上所述，神經(jīng)梅毒的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、腦脊液及影像學(xué)檢查等綜合診斷。有癥狀組患者腦脊液檢查蛋白含量較無癥狀組顯著升高，腦脊液蛋白含量較高者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)可能性較大，及時(shí)規(guī)范的治療可減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，改善預(yù)后。本研究的不足：所有患者均為住院患者，存在一定的選擇偏倚；缺乏正常人群對(duì)照及完整的隨訪資料，需要進(jìn)一步研究的完善。

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文章編號(hào)：1002-0217(2017)04-0370-03

Clinical features,diagnosis and treatment of neurosyphilis in 44 cases

ZHU Lei，LIN Li,WANG Jun， HANG Shouyun,LIU Wenbei

Department of Dermatology and STD,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To analyze whether there exists differences in patients with neurosyphilis in asymptomatic group and symptomatic group undergone cerebrospinal fluid detection,head magnetic resonance imaging and cardiac ultrasonography.Methods: Case data were retrospectively examined concerning the clinical manifestations,patients′ information,diagnosis and treatment.The results were statistically analyzed with software SPSS(version 18.0).Results: Thirteen patients were asymptomatic neurosyphilis,and 31 were symptomatic neurosyphilis.The protein content of cerebrospinal fluid was different between groups(P=0.026),yet the difference was not significant regarding the syphilis serum titer,CSF positive rate,cerebrospinal fluid leukocyte content,abnormal rate by MRI examination or by color Doppler ultrasonography.Conclusion: Diagnosis of neurosyphilis should be combined with clinical manifestations,serological test,CSF and imaging results.Patients with symptomatic neurosyphilis may have elevated protein content of cerebrospinal fluid that indicates higher neurological symptoms.

neurosyphilis；cerebrospinal fluid;protein content

1002-0217(2017)04-0367-03

2017-01-05

朱 磊(1983- )，男，2015 級(jí)碩士研究生，(電話)13655620830，(電子信箱)13655620830@163.com； 王 軍，男，副主任醫(yī)師,副教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)13956203226@163.com,通信作者。

R 759.13

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.019