李現(xiàn)財(cái)

·臨床案例·

胰島素過(guò)敏脫敏治療1例

李現(xiàn)財(cái)

胰島素過(guò)敏是臨床常見的過(guò)敏反應(yīng), 對(duì)于必須應(yīng)用胰島素或希望注射胰島素控制血糖的患者, 通過(guò)從小劑量開始, 逐漸增加劑量, 多次皮下注射胰島素進(jìn)行脫敏治療, 可緩解過(guò)敏反應(yīng), 為以后的胰島素治療掃清障礙。

胰島素；過(guò)敏；脫敏

1 病例資料

患者, 女, 56歲, 于2016年8月11日入院?；颊?年前出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀, 曾到多家醫(yī)院就診, 均被診為2型糖尿病, 先后服用二甲雙胍、格列吡嗪等藥物, 開始血糖控制良好, 多飲、多尿癥狀消失, 近1年多來(lái), 上述癥狀逐漸加重, 空腹血糖在12 mmol/L左右, 加之服藥后胃部反應(yīng)比較明顯, 自己希望注射胰島素控制血糖, 曾先后注射多種胰島素, 均出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng), 表現(xiàn)為皮膚瘙癢、全身蕁麻疹及風(fēng)團(tuán)。近1個(gè)月來(lái)再次改為口服降糖藥治療, 血糖控制不理想,故入院治療。既往史：慢性胃炎病史20余年, 一直未系統(tǒng)治療。高血壓病史2年, 曾間斷服用復(fù)方利血平、尼群地平等,血壓控制較理想。除胰島素外未發(fā)現(xiàn)其他過(guò)敏藥物。個(gè)人史、家族史、婚育史無(wú)特殊。妹妹患2型糖尿病, 現(xiàn)注射諾和靈30R控制血糖, 未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

入院查體：血壓 150/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 體重 63 kg, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.5 kg/m2, 神志清, 查體合作, 雙眼視力正常, 雙肺呼吸音清, 無(wú)干濕性啰音, 心界不大, 心率82次/min, 律齊, 心音略低, 無(wú)雜音, 服平軟, 上腹部劍突下輕度壓痛, 肝脾未觸及, 四肢活動(dòng)正常, 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常, 雙下肢溫度覺、震動(dòng)覺及踝反射減弱, 無(wú)病理反射。輔助檢查：血常規(guī)：無(wú)明顯異常。尿常規(guī)：尿糖(++), 尿微量白蛋白28 μg/ml。血生化：空腹血糖10.2 mmol/L, 餐后2 h血糖18.6 mmol/L, 肝腎功能及電解質(zhì)無(wú)明顯異常, 血脂系列：甘油三酯(TG)3.57 mmol/L, 總膽固醇(CH)6.06 mmol/L, 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.06 mmol/L。糖化血紅蛋白8.6%。空腹胰島素6.62 μIU/L, 餐后2 h胰島素15.22 μIU/L。谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、胰島素自身抗體(IAA)和胰島細(xì)胞抗體(ICA)均陰性。甲狀腺功能：正常。心電圖：部分導(dǎo)聯(lián)T波低平。腹部彩超示：輕度脂肪肝。

入院診斷：①2型糖尿病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變；②高血壓(1級(jí))；③慢性胃炎；④脂肪肝 ；⑤高膽固醇血癥。

治療經(jīng)過(guò)：入院當(dāng)天給予諾和靈30R皮下注射, 患者再次出現(xiàn)全身瘙癢, 皮膚紅腫, 滿布風(fēng)團(tuán)疹, 故暫改為口服格列吡嗪控制血糖, 并給予氯雷他定口服。入院第5天, 皮疹消失, 停服格列吡嗪、氯雷他定, 給予胰島素脫敏治療。

脫敏液的配制：①用諾和靈30R筆芯1 ml加入100 ml生理鹽水中配成A液；② 取A液1 ml加入生理鹽水9 ml配成B液；③取B液1 ml加入生理鹽水9 ml配成C液。

脫敏方法：用以上3種配制的脫敏液, 從0.001 U諾和靈30R皮下注射開始, 每隔15 min注射一次, 劑量加倍直至1 U為止。步驟如下。

脫敏結(jié)束后改為常規(guī)諾和靈30R筆芯, 先從早8 U、晚6 U開始皮下注射, 此時(shí)患者過(guò)敏反應(yīng)明顯減輕, 只有輕度瘙癢, 皮膚有少量粟粒樣丘疹, 不用抗過(guò)敏藥物患者能夠耐受。此后根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量, 出院時(shí)胰島素用量為諾和靈30R早18 U、晚14 U, 血糖控制較理想。出院后2周患者皮膚偶有瘙癢, 已無(wú)丘疹出現(xiàn)。出院后5周過(guò)敏癥狀完全消失, 出院后6個(gè)月隨訪患者一直使用諾和靈30R治療, 未再出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

2 討論

目前臨床應(yīng)用的胰島素種類有動(dòng)物胰島素、重組人胰島素、胰島素類似物。其中, 動(dòng)物胰島素中的豬胰島素與人胰島素最相似(僅差1個(gè)氨基酸), 具有免疫原性;重組人胰島素是利用DNA重組技術(shù)生物合成的人胰島素, 與天然人胰島素完全一樣;而胰島素類似物是通過(guò)將重組人胰島素一級(jí)結(jié)構(gòu)中的氨基酸序列改造而得到, 從而也改變了胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)。胰島素過(guò)敏是由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的局部或全身超敏反應(yīng), 局部反應(yīng)表現(xiàn)在胰島素注射局部出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫或瘙癢；全身反應(yīng)表現(xiàn)在有蕁麻疹、紫癜、皮膚黏膜水腫、支氣管哮喘、過(guò)敏性休克等。臨床應(yīng)用胰島素過(guò)敏病例中,動(dòng)物胰島素發(fā)生率為10.98%, 生物合成人胰島素為1.90%, 人胰島素類似物為1.35%［1］。

胰島素過(guò)敏的原因包括以下幾點(diǎn)：①動(dòng)物胰島素由于其氨基酸組成與人胰島素有差異, 故可產(chǎn)生抗原性；②對(duì)動(dòng)物或人胰島素分子本身過(guò)敏；③對(duì)商品制劑中的添加成分(如魚精蛋白等)過(guò)敏；④ 胰島素制劑的雜質(zhì)；⑤患者個(gè)體因素：其機(jī)制可能和細(xì)胞及體液免疫有關(guān)［2-5］。

目前胰島素過(guò)敏的治療主要有以下幾方面：①加用抗組胺藥物, 大部分患者的癥狀可以緩解；②將動(dòng)物胰島素改為人胰島素或胰島素類似物；③在監(jiān)護(hù)條件下行重組人胰島素或胰島素類似物多次皮下注射脫敏治療；④使用胰島素泵持續(xù)從小劑量開始泵入人胰島素或胰島素類似物, 逐漸加至治療劑量以脫敏；⑤使用胰島素同時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。本例患者停用胰島素制劑, 在過(guò)敏反應(yīng)消失后, 采用擬使用的重組人胰島素諾和靈30R從小劑量開始, 逐漸增加劑量, 多次皮下注射進(jìn)行脫敏治療, 達(dá)到了預(yù)期效果［6-8］。

脫敏是改變機(jī)體對(duì)藥物的免疫反應(yīng)并誘導(dǎo)暫時(shí)的耐受,允許對(duì)某些過(guò)敏的患者獲得連續(xù)的藥物使用安全, 一旦停藥,則可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏的復(fù)發(fā)［9,10］。在致敏劑量前, 先給予閾下劑量的抗原, 可使肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞對(duì)這種特異性抗原保持不反應(yīng)狀態(tài)。閾下劑量的抗原可與IgE受體單體性結(jié)合, 導(dǎo)致抗原受體復(fù)合物的內(nèi)化, 但不產(chǎn)生交聯(lián), 因而不會(huì)被激活。

胰島素脫敏的注意事項(xiàng)：①書面簽署知情同意書；②哮喘、慢性陰塞性肺疾病以及其他肺部疾病應(yīng)當(dāng)先得到有效控制, 活動(dòng)性哮喘患者應(yīng)先口服糖皮質(zhì)激素以降低氣道反應(yīng)；③停用β-受體阻滯劑；④開放靜脈通道, 監(jiān)測(cè)生命體征；⑤備好急救物品(如腎上腺素、甲強(qiáng)龍、氧氣、除顫器等)；⑥一對(duì)一的護(hù)士密切觀察。

［1］ 張明文.2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素過(guò)敏反應(yīng)現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010(3):159-160.

［2］ 何卡樂(lè).胰島素注射液致過(guò)敏反應(yīng)1例.藥物流行病學(xué)雜志, 2013(7):399-400.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.079

2017-05-10］

262600 臨朐糖尿病醫(yī)院