鐘新云 黃漢文 鐘宏麗 鐘金蘭 黃銀曉

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老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的多因素分析

鐘新云 黃漢文 鐘宏麗 鐘金蘭 黃銀曉

目的 探討影響老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的相關(guān)因素。方法 選取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年腦出血昏迷患者為研究對象，以性別、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS, Glasgow Coma Scale)、腦血腫量、血腫是否破入腦室、高血壓病史、是否氣管切開、治療、并發(fā)感染等為自變量，昏迷至蘇醒的時間為因變量，先進(jìn)行單因素分析，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 單因素分析顯示，術(shù)前GCS評分≤5分、腦血腫量>50 mL、血腫破入腦室、高血壓病史、氣管切開、未采用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療、并發(fā)感染的患者昏迷蘇醒時間更長(P<0.05)；多因素分析顯示，血腫破入腦室、氣管切開、并發(fā)感染是導(dǎo)致昏迷蘇醒時間延長的危險性因素(P<0.05)，術(shù)前GCS評分高與采用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療可能是昏迷蘇醒時間的保護(hù)性因素(P<0.05)。結(jié)論 血腫破入腦室、氣管切開、并發(fā)感染、術(shù)前GCS評分低是導(dǎo)致老年腦出血患者昏迷蘇醒時間延長的主要影響因素，應(yīng)盡量選擇鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療方案，強(qiáng)化無菌醫(yī)療操作，加強(qiáng)抗感染護(hù)理干預(yù)，以縮短蘇醒時間及改善預(yù)后。

老年 腦出血 昏迷 蘇醒時間 多因素分析

腦出血(senile cerebral haemorrhage) 俗稱腦溢血，是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病與常見病，在臨床上常常表現(xiàn)為發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、致殘率及病死率比較高等特點(diǎn)[1-2]。該病在老年人群中尤為高發(fā)，主要病因?yàn)楦哐獕翰?、腦血管畸形、腦動脈硬化等，在患者出現(xiàn)情緒劇烈波動、用力過猛等因素下誘發(fā)，容易發(fā)生肢體偏癱、意識功能障礙、失語、昏迷不醒等損傷[3-4]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)昏迷，則說明其病情非常兇險，隨時可能導(dǎo)致死亡，因此如何快速有效的催醒患者、縮短昏迷的蘇醒時間對于提高患者搶救成功率與生存質(zhì)量具有十分重要的意義[5-6]。目前，對于老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的影響因素研究報道較少，尚缺乏較為權(quán)威的觀點(diǎn)。為此，本研究選取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年腦出血昏迷患者為研究對象，探討老年腦出血后患者昏迷蘇醒時間的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年6月～2015年10月收治的82例老年腦出血昏迷患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)為①格拉斯哥昏迷評分(GCS, Glasgow Coma Scale)[7]為3～8分；②顱內(nèi)活動性出血停止；③排除心、肝、肺、腎重癥病變、嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥、孕期婦女、癲癇發(fā)作期及其他因素所致的昏迷等；④取得患者家屬的知情同意。其中男48例，女34例，年齡均≥60歲，平均年齡(68.5±4.2)歲，出血部位：基底節(jié)30例，小腦19例，丘腦17例，腦葉16例。

1.2 治療 所有患者均予以甘露醇脫水、降低顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、維持水電解質(zhì)平衡及抗感染等常規(guī)治療。其中42例患者在此基礎(chǔ)上增加應(yīng)用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激進(jìn)行治療，具體步驟為入院24 h內(nèi)給予250 mL 5%葡萄糖注射液+4 mg鹽酸納洛酮進(jìn)行靜脈滴注，1 次/d，療程持續(xù)2周；待患者生命體征基本穩(wěn)定，行右側(cè)正中神經(jīng)電刺激治療，稍微屈曲腕關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)，在患者右側(cè)前臂掌側(cè)下的1/3～1/2的皮膚處分別安置正負(fù)電極，直流電量20 mA間歇波刺激，波幅300 mA，頻率40 Hz，每刺激20 s間歇40 s，1 次/d，每次持續(xù)4 h，療程2周。

1.3 評價指標(biāo) 以患者入院接受治療為時間起點(diǎn)，確定患者蘇醒為時間終點(diǎn)。蘇醒的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)可重復(fù)的但不協(xié)調(diào)的按吩咐動作；②有可被理解的言語；③通過可辨別的語言或手語來進(jìn)行溝通反應(yīng)；④有定位或自主運(yùn)動反應(yīng)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選取患者性別、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS, Glasgow Coma Scale)、腦血腫量、血腫是否破入腦室、高血壓病史、是否氣管切開、治療方法、并發(fā)感染等為自變量，參考李卓星等《量化評價血腫形態(tài)對腦出血血腫擴(kuò)大危險因素分析》[9]的相關(guān)研究進(jìn)行各自變量分組的維度劃分，昏迷至蘇醒時間為因變量，先進(jìn)行單因素分析，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 術(shù)前GCS評分≤5分、腦血腫量>50 mL、血腫破入腦室、高血壓病史、氣管切開、未采用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療、并發(fā)感染的患者昏迷蘇醒時間更長(P<0.05)(表1)。

表1 單因素分析

2.2 多因素分析 血腫破入腦室、氣管切開、并發(fā)感染是導(dǎo)致昏迷蘇醒時間延長的危險性因素，術(shù)前GCS評分高與采用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療是昏迷蘇醒時間的保護(hù)性因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素分析

3 討 論

腦出血是神經(jīng)外科中最為常見的一種急性腦血管病，我國每年發(fā)生腦出血的患者高達(dá)300萬余人，是嚴(yán)重威脅老年人群的可怕疾病殺手之一[10]?；杳?Coma)是老年腦出血患者在接受搶救治療后常見的臨床狀態(tài)，主要表現(xiàn)為雙眼緊閉、深度持續(xù)的無意識、無法溝通交流，具有不可喚醒的特性[11]?；杳曰颊叩奶K醒時間是臨床診療的一個重要指標(biāo)，具有十分重要的意義[12-13]。具體來說，如果患者能夠較快地從昏迷中蘇醒過來，意味著預(yù)后較好，患者的生存率與生活質(zhì)量也往往較佳；如果患者經(jīng)過一段時間治療仍舊處于昏迷狀態(tài)，不能迅速的蘇醒，則預(yù)示著患者的預(yù)后可能不佳，持續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致植物狀態(tài)，甚至死亡，給家庭、醫(yī)療、社會均造成沉重的負(fù)擔(dān)[14-15]。COX回歸模型是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)上十分常用的多因素分析方法，在控制多個混雜因素的同時具有較高的統(tǒng)計(jì)效率，可以科學(xué)合理地評估各自變量對于因變量的影響程度，在時間相關(guān)性方面具有較為廣泛的應(yīng)用[16]。本研究采用Cox回歸模型分析的方法，探討影響蘇醒時間的相關(guān)因素，為進(jìn)一步改良醫(yī)療護(hù)理方案提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。

單因素分析顯示，術(shù)前GCS評分≤5分、腦血腫量>50 mL、血腫破入腦室、高血壓病史、氣管切開、未采用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療、并發(fā)感染的患者昏迷蘇醒時間更長(P<0.05)；多因素分析顯示，血腫破入腦室、氣管切開、并發(fā)感染是導(dǎo)致昏迷蘇醒時間延長的危險性因素(P<0.05)，術(shù)前GCS評分高與采用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療可能是昏迷蘇醒時間的保護(hù)性因素(P<0.05)，分析其原因?yàn)棰傩g(shù)前GCS評分較高的患者，其昏迷程度相對更淺，也提示患者的病情可能相對更輕，從而更容易蘇醒；②血腫破入腦室的患者，其腦室系統(tǒng)可能發(fā)生阻塞，容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓更大程度的增高，甚至導(dǎo)致梗阻性腦積水，這些均不利于昏迷患者的蘇醒；③氣管切開預(yù)示著患者缺乏自主呼吸的能力，病情程度也更為嚴(yán)重，而保障患者的生命體征平穩(wěn)是昏迷患者蘇醒的基礎(chǔ)條件，因而此類患者蘇醒所需要的時間也往往更長；④采用鹽酸納洛酮聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療可以充分發(fā)揮鹽酸納洛酮作為阿片受體拮抗劑的β-內(nèi)啡肽抑制作用，降低腦損傷程度的同時有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，還可以通過正中神經(jīng)電刺激使得腦出血昏迷患者腦干誘發(fā)電位的評估值明顯增加，致使電刺激所代表的外周感覺信號向中樞的傳導(dǎo)通路出現(xiàn)抑制-興奮的改變，改善腦血流灌注情況，綜合作用下有利于昏迷患者的催醒；⑤并發(fā)感染患者包括肺部感染、顱內(nèi)感染等，主要是由于患者長時間需要進(jìn)行機(jī)械通氣、咳嗽反射功能降低、細(xì)胞免疫功能下降、腦部手術(shù)操作、留置引流管等作用導(dǎo)致，并發(fā)感染一旦發(fā)生對昏迷中的患者威脅甚大，容易繼續(xù)進(jìn)展引發(fā)全身性感染或者其他器官的功能衰竭，不利于患者的蘇醒。據(jù)此，在醫(yī)療護(hù)理過程中我們應(yīng)該不斷改良催醒治療方案，強(qiáng)化無菌醫(yī)療操作，加強(qiáng)抗感染護(hù)理干預(yù)，從而縮短蘇醒時間及改善患者預(yù)后。

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(2016-06-21收稿 2016-09-01修回)

The Multivariate Analysis of Awakening Time of Coma after Hematencephalon in Elderly Patients

ZhongXinyun,HuangHanwen,ZhongHongli,etal.

Neurosurgery,TheGuangZhouMedicalUniversityAffiliatedShaJingHospital,Shenzhen518104

Objective To investigate the related factors that affect the awakening time of coma after cerebral hemorrhage in elderly patients, and provide scientific guidance for the further improvement of medical program.Methods From June 2012 to October 2015, the clinical data of 82 elderly comatose patients with hematencephalon in our hospital were collected as the research object. The clinical data of gender, age, preoperative Glasgow Coma Scale (GCS), cerebral hematoma volume, rupture of hematoma into the ventricle, history of hypertension, tracheotomy, treatment methods, accompanying infection were collated as independent variables, while the coma to awakening time as dependent variable. The univariate analysis was conducted to all, and the multivariate analysis was performed with the statistically significant variables by Cox regression model.Results Univariate analysis showed that preoperative GCS≤5, cerebral hematoma volume>50 ml, hematoma ruptured into the ventricle, history of hypertension, tracheotomy, without the use of naloxone hydrochloride combined with electrical stimulation of the median nerve in the treatment, accompanying infection made longer coma time (P<0.05). Multivariate analysis showed that the hematoma ruptured into the ventricle, tracheotomy, and the accompanying infection were the risk factors for longer coma time, and high preoperative GCS score and the treatment of naloxone hydrochloride combined with median nerve electrical stimulation were the protective factors of awakening time(P<0.05).Conclusion The hematoma ruptured into the ventricle, tracheotomy, the accompanying infection and low preoperative GCS score were the risk factors for longer coma time. We should choose the treatment of naloxone hydrochloride combined with median nerve electrical stimulation, strengthen the sterile operation and anti infection nursing intervention, so as to shorten the awakening time and improve the prognosis of patients.

Gerontism Hematencephalon Coma Awakening time Multivariate analysis Palinesthesia of comatose patients.

深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃社區(qū)公益項(xiàng)目(編號為2014185)

518104 深圳，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.34

A

1007-0478(2017)02-0114-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.008