莫夢(mèng)輝 趙瑩 馬婧 席天陽(yáng) 金楓 何志義

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原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤1例報(bào)道

莫夢(mèng)輝 趙瑩 馬婧 席天陽(yáng) 金楓 何志義

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 ( primary central nervous system lymphoma，PCNSL) 是指局限發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼球的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，且未見(jiàn)累及神經(jīng)系統(tǒng)以外證據(jù)，病理上大多為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL，diffuse large B-cell lymphoma)。近年來(lái)原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，本研究報(bào)道本院收治的1例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，以期加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者的認(rèn)識(shí)，提高診治水平。

1 臨床資料

患者，男，55歲，因“頭暈2周”入院?；颊哂?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、視物雙影，惡心、嘔吐，伴右耳聽(tīng)力下降，坐起時(shí)頭暈加重，休息后可緩解。于外院就診行頭MR+DWI檢查示右側(cè)橋臂及小腦半球可見(jiàn)點(diǎn)狀稍高信號(hào)。顱腦MRA檢查示雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段纖細(xì)30%，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段纖細(xì)。給予患者改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療后上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治入院，病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，無(wú)肢體活動(dòng)不靈。精神狀態(tài)可，飲食、睡眠可，大、小便正常。既往有高血壓病史2年，最高達(dá)180/100 mmHg,未規(guī)律服藥，糖尿病史2年，否認(rèn)冠心病史。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率68 次/min，呼吸18 次/min，血壓146/87 mmHg。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。淺表未觸及腫大淋巴結(jié)，肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。神志清醒，查體合作，言語(yǔ)正常，發(fā)音正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏。雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，有水平眼震。雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強(qiáng)陰性。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。BCR(L：++，R：++) ，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)。Babinski征(L：-，R：-)。痛覺(jué)、輕觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)查體未見(jiàn)明顯異常。指鼻試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。

輔助檢查：肝功能示血清白蛋白38.1g/L，血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12U/L。乙型肝炎表面抗體13.43 mIU/mL，乙型肝炎核心抗體3.92 S/CO。癌胚抗原CEA 2.07 ng/mL，甲胎蛋白AFP 2.85 ng/mL，糖類(lèi)抗原(CA125) 3.33 U/mL，糖類(lèi)抗原測(cè)定(CA153) 8.06 U/mL，糖類(lèi)抗原測(cè)定(CA199)6.61 U/mL，HIV等檢查未見(jiàn)明顯異常。顱腦MR平掃+增強(qiáng)顯示雙側(cè)小腦中腳占位性病變，腦內(nèi)多發(fā)缺血、腔梗灶，腦白質(zhì)疏松。顱腦MRS(3.0T)示雙側(cè)小腦下、中腳病變，MRS腫瘤性病變或脫髓鞘病變不除外。肺部CT平掃(64排)示右肺局限性氣腫，雙肺輕度間質(zhì)性改變，雙肺及胸膜陳舊病變。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖+心功能示主動(dòng)脈瓣退行性變，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常。肝膽脾胰雙腎膀胱前列腺超聲未見(jiàn)明顯異常。

神經(jīng)外科術(shù)中取小腦病灶病理免疫組化CK(-)，EMA(-)，Vimentin(灶狀+)，CD68(散在+)，GFAP(-)，S-100(-)，NeuN(-)，Synaptophysm(-)，NF(-)，Olig2(-)，P53(+)，Ki-67(約50%+)，IDH1(-)，CD3(-)，CD20(+)，Pax-5(+)，支持彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

2 討 論

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是比較罕見(jiàn)的淋巴瘤類(lèi)型，也是臨床容易誤診的疾病。近年來(lái)PCNSL的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，尤其是在器官移植后和獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS)的患者中，其發(fā)生率明顯增高，而且多灶性病例比例增加。PCNSL中最常見(jiàn)的為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其余的為少見(jiàn)的 T 細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤等；PCNSL多發(fā)于中老年人，男性多見(jiàn)，可以單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)更常見(jiàn)，幾乎可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部分，包括脊髓、柔腦膜、神經(jīng)及血管，但最多發(fā)生于深部腦白質(zhì)側(cè)腦室周?chē)?，也可同時(shí)累及幕上及幕下，皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)及灰質(zhì)也可累及。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性, 與大多數(shù)顱內(nèi)占位性病變的癥狀相似，即顱內(nèi)高壓癥狀，頭痛、嘔吐及視乳頭水腫；與腫瘤累及部位相一致的功能障礙、偏癱、精神異常、視力下降等。此病例為55歲男患者，無(wú)器官移植、HIV病史，病理診斷為彌漫性大B淋巴瘤(圖1)，病灶主要侵犯雙側(cè)小腦，臨床僅有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)、視物雙影，惡心、嘔吐，右耳聽(tīng)力下降等表現(xiàn)。

PCNSL影像學(xué)有一定特征性，增強(qiáng)顱腦 MRI是術(shù)前診斷 PCNSL 的主要依據(jù)，增強(qiáng)掃描時(shí)會(huì)出現(xiàn)“缺口征”、“尖角征”、“握拳征”、“蝶翼征”等特征性表現(xiàn)，信號(hào)表現(xiàn)多樣，主要是T1WI多為低或稍低信號(hào)，T2WI信號(hào)多變，絕大部分出現(xiàn)均勻強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化是血腦屏障破壞所致,PCNSL 惡性度較高，血腦屏障破壞明顯，故多數(shù) PCNSL 增強(qiáng)較均勻明顯；

圖1 鏡下可見(jiàn)異性細(xì)胞彌漫排列，核深染，近裸核狀，胞體稍大(HE染色×10倍)

MRS主要表現(xiàn)為腫瘤實(shí)質(zhì)部分Cho升高、Cr 及NAA降低，提示神經(jīng)元的損害及腫瘤細(xì)胞增殖的加快，出現(xiàn)高聳的Lip 峰可作為淋巴瘤的特征性改變，同無(wú)壞死的膠質(zhì)瘤鑒別開(kāi)來(lái)。PWI多表現(xiàn)為低灌注，這與PCNSL的血管中心性增殖方式導(dǎo)致新生血管少，從而引起淋巴細(xì)胞在血管中聚集有關(guān)；DWI序列多表現(xiàn)為高信號(hào)，這與細(xì)胞排列緊密，富含網(wǎng)狀纖維，水分子擴(kuò)散受限有關(guān)。本例患者行顱腦MRI平掃+增強(qiáng)可見(jiàn)雙側(cè)小腦中腳見(jiàn)團(tuán)片樣T2高信號(hào)影，邊界不清，毗鄰面神經(jīng)根部，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯類(lèi)圓形強(qiáng)化，分別約2.1 cm×1.7 cm、1.5 cm×1.0 cm(圖2)，MRS波譜分析可見(jiàn)NAA峰減低，Cho峰增高，Cho/Cr等于2.71，Cho/NAA等于1.73(圖3)。

圖2 MRI檢查示雙側(cè)小腦中腳見(jiàn)團(tuán)片樣T2高信號(hào)影，邊界不清，毗鄰面神經(jīng)根部，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯類(lèi)圓形強(qiáng)化，分別約2．1cm×1．7cm、1．5cm×1．0cm

圖3 為同一位置，MRS檢查示雙側(cè)小腦中腳可見(jiàn)結(jié)節(jié)影，病變波譜分析可見(jiàn)NAA峰減低，Cho峰增高，Cho/Cr等于2．71，Cho/NAA等于1．73

目前，PCNSL的診斷往往是依靠手術(shù)活檢, 并且借助免疫組化方法證實(shí)，手術(shù)切除并不是最佳治療方法，PCNSL手術(shù)目的是以最小的損傷獲取診斷性組織而不進(jìn)行常規(guī)的大范圍切除，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家推薦立體定向活檢作為外科的首選?；熞殉蔀?PCNSL 確診后的首選方法，而甲氨蝶呤( MTX) 是目前治療 PCNSL 最為常用也最為有效的藥物。

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)臨床特點(diǎn)多變，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上易漏診、誤診，且病理確診前診斷困難，但結(jié)合顱腦MRI特異性表現(xiàn)有助于提高診斷準(zhǔn)確率，為早期治療創(chuàng)造條件?；颊唛L(zhǎng)期生存率較低，一旦診斷明確，應(yīng)盡早開(kāi)始治療。

(2016-05-09收稿)

110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[莫夢(mèng)輝 趙瑩 馬婧 席天陽(yáng) 金楓 何志義(通信作者)]

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10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.017