陳克尚

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TOAST分型的急性缺血性腦卒中患者血糖變異性及其和預(yù)后的關(guān)系研究

陳克尚

目的 研究TOAST分型的急性缺血性腦卒中患者血糖變異性及其和預(yù)后的關(guān)系。方法 選取本院2014年2月～2015年2月接診的112例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，據(jù)血糖監(jiān)測(cè)將其分為血糖變異組和非血糖變異組，對(duì)所有患者的TOAST分型各亞型血糖變異性、TOAST分型各亞型血糖變異性兩兩比較情況、NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)、患者預(yù)后的多因素進(jìn)行分析。結(jié)果 2組患者的年齡、糖尿病史以及NIHSS評(píng)分患者例數(shù)具有明顯差異(P<0.05)。血糖變異組患者的LAA患者例數(shù)明顯多于非血糖變異組(P<0.05)，LAA組血糖變異性與SAO組和CE組比較有明顯差異(P<0.05)，而SAO組和CE組的血糖變異性沒(méi)有明顯差異(P>0.05)。入院半個(gè)月后血糖變異組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)沒(méi)有明顯差異(P>0.05)，而非血糖變異組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)均有明顯的變化，且2組患者在入院半個(gè)月后的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)有明顯差異(P<0.05)。年齡、NIHSS評(píng)分以及血糖變異等因素與急性缺血性腦卒中患者預(yù)后有關(guān)。結(jié)論 年齡、糖尿病史、LAA患者等均是影響患者血糖變異性的相關(guān)因素，且血糖變異性對(duì)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后具有一定的影響，是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，即血糖變異性異常的急性缺血性腦卒中患者的恢復(fù)較緩慢，預(yù)后情況不良。

TOAST分型 急性缺血性卒中 血糖變異性 預(yù)后

經(jīng)過(guò)多年實(shí)驗(yàn)與研究，腦梗死(ACI)的引起可能存在多種病因，而不同的病因存在著不同的臨床表現(xiàn)以及預(yù)后情況[1]。隨著科學(xué)的不斷進(jìn)步以及技術(shù)的不斷發(fā)展，以前一些較為模糊的病理病因逐漸變得清晰起來(lái)，從而使得我們對(duì)于急性缺血性腦卒中有了更加深入的了解。對(duì)于急性缺血性腦卒中的治療，只有認(rèn)識(shí)其具體的病因病理，我們才能進(jìn)行有效的治療，而TOAST分型是國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的缺血性腦卒中病因的分型法，這對(duì)于疾病的二次預(yù)防以及特異性治療具有重要的參考價(jià)值[2]。研究通過(guò)對(duì)血糖變異性以及血糖非變異性患者進(jìn)行對(duì)比研究來(lái)探討急性缺血性腦卒中患者血糖變異性的影響因素以及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 一般資料

病例選取標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：(l)發(fā)病到入院時(shí)間在24 h內(nèi)的患者；(2)住院時(shí)間≥14 d的患者；(3)以往無(wú)腦卒中史的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要復(fù)雜的全面監(jiān)測(cè)和處理的嚴(yán)重心肺疾病者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全或衰竭者；(3)有顯著呼吸系統(tǒng)疾病者；(4)有精神病史者；(5)不愿參加或不積極配合者。選取本院2014年2月～2015年2月接診的112例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，在其入院后對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的檢查，并進(jìn)行TOAST分型以及24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)所有患者的血糖水平，以確定所有患者的血糖變異情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)將其分為血糖變異組和非血糖變異組，其中血糖變異患者組共67例，其中男32例，女35例，年齡45～72歲，平均年齡(65.4±5.4)歲；非血糖變異患者組共45例，其中男23例，女22例，年齡44～71歲，平均年齡(58.3±4.9)歲(表1)?；颊呷朐汉蟛杉颊咭话阗Y料(年齡、性別、糖尿病、血脂異常、高血壓病、飲酒、吸煙、NIHSS評(píng)分)，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、肝功能、腎功能等生命指標(biāo)，配合心電圖、頭部CT、核磁共振等輔助檢查。密切監(jiān)測(cè)患者24 h動(dòng)態(tài)血糖，具體監(jiān)測(cè)方法為將動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)MiniMed公司)的探針置于受試者的上肢外側(cè)壁皮下，向外連接動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀；監(jiān)測(cè)血糖期間為保證有效測(cè)定血糖值，囑咐受試者及其家屬確保探針不松動(dòng)。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄2組患者TOAST分型各亞型構(gòu)成比，血糖變異組患者TOAST分型各亞型間血糖變異性以及TOAST分型各亞型血糖水平，2組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)、影響患者預(yù)后的多因素。其中依據(jù)TOAST亞型分類標(biāo)準(zhǔn)[4]將患者分為5個(gè)亞型，即大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA)、心源性栓塞性腦卒中(CE)、小動(dòng)脈閉塞性腦卒中(SAO)、其他確定的原因引起的腦卒中(SUE)、原因不明性腦卒中(SUE)。

根據(jù)中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南[5]將患者血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(GluSD)作為血糖是否變異的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中GluSD≥1.4 mmol/L表明血糖變異，GluSD<1.4 mmol/L表明血糖沒(méi)有發(fā)生變異。

根據(jù)NIHSS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]在患者入院時(shí)以及入院2周后對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，其中0～10分表明輕度神經(jīng)功能缺損，11～20分表明中度神經(jīng)功能缺損，>20分表明重度神經(jīng)功能缺損。

根據(jù)Barthel量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]在患者入院時(shí)以及入院2周后對(duì)患者進(jìn)行Barthel量表評(píng)價(jià)，根據(jù)患者需要幫助的程度將其分為0、5、10、15分4個(gè)等級(jí)，得分越高，表明獨(dú)立性越好，預(yù)后恢復(fù)越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的一般情況比較

112例患者中有67例患者表現(xiàn)為血糖變異，其余45例患者沒(méi)有發(fā)生血糖變異，且2組患者年齡、糖尿病史以及NIHSS評(píng)分患者例數(shù)比較具有明顯差異(P<0.05)(表1)。

2.2 2組患者TOAST分型各亞型構(gòu)成比的比較

血糖變異組患者的LAA患者例數(shù)明顯多于非血糖變異組(P<0.05)，而2組患者的SAO、CE和SOE+SUE患者的例數(shù)比較沒(méi)有明顯差異(P>0.05)(表2)。

表1 2組患者的一般情況比較

表2 2組患者TOAST分型各亞型構(gòu)成比的比較[n(%)]

注：與血糖變異組比較，*P<0.05

2.3 血糖變異組患者TOAST分型各亞型間血糖變異性比較 LAA組血糖變異性明顯高于SAO組和CE組(P<0.05)，而SAO組和CE組的血糖變異性沒(méi)有明顯差異(P>0.05)(表3)。

表3 血糖變異組患者TOAST分型各亞型間 血糖變異性比較

2.4 TOAST分型各亞型血糖的比較 TOAST分型各亞型間的血糖水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)(表4)。

表4 TOAST分型各亞型血糖的比較，mmol/L)

2.5 2組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)的比較

在入院時(shí)2組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)均沒(méi)有明顯差異(P>0.05)，在入院半個(gè)月后血糖變異組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)沒(méi)有明顯差異，而對(duì)照組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)均有明顯變化(P<0.05)，且2組患者在入院半個(gè)月后的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)有明顯差異(P<0.05)(表5)。

表5 2組患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)的比較，分)

注：與同組入院時(shí)比較，?P<0.05；與血糖變異組比較，*P<0.05

2.6 影響患者預(yù)后的多因素分析

多因素分析顯示，在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、血脂異常、飲酒、吸煙、NIHSS評(píng)分、血糖變異等因素中年齡、NIHSS評(píng)分以及血糖變異因素均會(huì)影響急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后(表6)。

表6 影響患者預(yù)后的多因素分析

3 討 論

據(jù)報(bào)道，腦梗死(ACI)是一種由多種因素引起的疾病，且不同的病因會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)以及預(yù)后情況[8]。大量研究表明，TOAST分型是國(guó)際上廣泛采用的缺血性腦卒中病因的分型法，這對(duì)于疾病的二次預(yù)防以及特異性治療具有重要的參考價(jià)值，意義重大，因此廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中的治療中[9-10]。本實(shí)驗(yàn)共選取112例患者在TOAST分型中LAA、SAO、CE、SOE+SUE等不同的分型所占的比例與Ko等人的研究相似[11]，其中LAA、SAO這兩種亞型所占的比例較大。說(shuō)明腦梗死主要是由于大、中、小型的動(dòng)脈硬化造成的，所以控制腦梗死的發(fā)病率關(guān)鍵在于減少動(dòng)脈硬化的發(fā)生。相關(guān)研究表明，在神經(jīng)內(nèi)科危重癥中血糖變異性對(duì)病情的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了高血糖，血糖變異性可作為預(yù)測(cè)神經(jīng)內(nèi)科危重癥死亡的一個(gè)預(yù)后因子。楊萍華、慕經(jīng)緯等[12-14]人也證實(shí)了這一點(diǎn)。其中，血糖變異性具體是指?jìng)€(gè)體在單位時(shí)間中的血糖波動(dòng)情況，而與血糖本身水平無(wú)關(guān)，是血糖最高水平與最低水平之間震蕩的一種非穩(wěn)定的狀態(tài)[15]。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者而言，血糖變異性的增大可能會(huì)導(dǎo)致患者梗死體積的增大，進(jìn)而影響患者的治療效果以及神經(jīng)功能的自我修復(fù)。

血糖變異性異常會(huì)對(duì)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后造成一定的影響，其主要的影響機(jī)制可能有(1)較高的血糖變異性對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥患者會(huì)有一定的生物學(xué)影響；(2)較低的血糖變異性可能與患者的病情減輕有關(guān)。血糖變異性異常會(huì)引起患者大血管或微血管[16-17]的異常，其具體作用機(jī)制可能為(1)由于血糖變異性的異常會(huì)使患者內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的生成有所下降，從而引起血管舒張功能障礙，最終引起血管炎性反應(yīng)以及活性氧對(duì)血管內(nèi)皮的損害加重；(2)由于血糖變異性的異常使得氧化應(yīng)激反應(yīng)得以激活，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，且抑制了內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，最終引起動(dòng)脈硬化的加速發(fā)展；(3)由于血糖變異性的異常使得炎性過(guò)程得以激活，從而導(dǎo)致炎性因子的大量生成并激活，最終導(dǎo)致患者腦細(xì)胞的凋亡[18]。

本研究通過(guò)血糖水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，將患者分為血糖異常組及非血糖異常組，并對(duì)這2組患者進(jìn)行相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示患者的年齡、是否有糖尿病史以及NIHSS評(píng)分等均為是否發(fā)生血糖變異性的影響因素，且在TOAST分型中LAA組血糖變異性與SAO組和CE組比較有明顯差異，在入院時(shí)血糖變異性與血糖變異性患者的NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)沒(méi)有明顯差異，而在入院15d后NIHSS評(píng)分以及Barthel指數(shù)均有了明顯變化，多因素分析表明患者的年齡、NIHSS評(píng)分以及血糖變異因素均會(huì)影響急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后。

綜上所述，年齡、糖尿病史、LAA患者等均是影響患者血糖變異性的相關(guān)因素，且血糖變異性對(duì)急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后具有一定的影響，對(duì)急性缺血性腦卒中的預(yù)防以及早期治療具有一定參考意義。

[1] 趙紅梅,劉文華,王筱萌,等.復(fù)發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素及病因?qū)W分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(1):42-45.

[2] 孫可健,呂向洋,帥杰.急性缺血性腦卒中TOAST分型與外周血中內(nèi)皮祖細(xì)胞含量的相關(guān)性[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(7):389-392.

[3] 吳遜.全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].卒中與神經(jīng)疾病,1997,12(2):51-55.

[4] 甄志剛,汪立燕,王晉朝,等.急性腦梗死TOAST分型的相關(guān)研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(9):1433-1434.

[5] 賈偉平.進(jìn)一步提高臨床血糖監(jiān)測(cè)的規(guī)范化應(yīng)用——2011年版《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》解讀[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2011,6(4):257-260.

[6] 蔡業(yè)峰,賈真,張新春,等.美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)中文版多中心測(cè)評(píng)研究——附537例缺血中風(fēng)多中心多時(shí)點(diǎn)臨床測(cè)評(píng)研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(7):494-498.

[7] 張世洪,吳波,談頌.卒中登記研究中Barthel指數(shù)和改良的 Rankin量表的適用性與相關(guān)性研究[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2004,4(12):871-874.

[8] 王娟.復(fù)發(fā)性腦梗死相關(guān)因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):246-248.

[9] 孫其孟,張小寧,馬建華.維吾爾族與漢族伴代謝綜合征的腦梗死患者TOAST分型情況研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(9):984-986.

[10]劉淑玲,石志鴻,岳偉,等.缺血性青年腦卒中不同TOAST分型特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(21):3542-3544.

[11]Ko Y,Park JH,Yang MH,et al.The significance of blood pressure variability for the development of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Stroke,2010,41(11):2512-2518.

[12]楊萍華,孫鑑,朱立菁,等.缺血性卒中急性期血糖水平對(duì)卒中病情和預(yù)后的影響[J].中國(guó)卒中雜志,2009,4(5):390-395.

[13]徐培青,劉建榮.急性缺血性卒中患者血壓、血糖及血脂的管理[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2011,11(2):143-147.

[14]慕經(jīng)緯,王凝,趙傳勝.動(dòng)態(tài)血壓與急性缺血性卒中患者腦白質(zhì)病變的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,45(1):31-34.

[15]李強(qiáng),郭琳.血糖變異性的意義及地特胰島素對(duì)其的作用[J].中國(guó)糖尿病雜志,2012,20(6):477-480.

[16]何泉,徐盈,唐新華,等.2型糖尿病合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性期血糖變異性對(duì)血管生成素2和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激變化影響的研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(12):1080-1085.

[17]李弘,石秋艷,張春陽(yáng),等.血糖及血糖變異性對(duì)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(5):518-521.

[18]陳秋月,張丹紅,張仙飛,等.血糖及其變異性與急性大面積腦梗死預(yù)后的相關(guān)性[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(12):749-753.

(2016-07-01收稿 2016-08-22修回)

The relationship between blood glucose variability and prognosis in patients with acute ischemic stroke TOAST

ChenKeshang.

DepartmentofNeurology,HainanWesternCentralHospital,theFirstPeople’sHospitalofDanzhouCity,HainanProvince,Danzhou571700

Objective To study the relationship between blood glucose variability and prognosis in patients with acute ischemic stroke of TOAST type.Methods 112 cases of acute ischemic stroke patients in our hospital from February 2014 to February 2015 were as the research object, according to the blood glucose results of the monitoring, they were divided into the study group and the control group, all patients with gender and age in general and TOAST subtypes of blood glucose variability, variability of blood glucose of two two TOAST subtypes, NIHSS score. Compared the prognostic factors for patients with Barthel index.Results The two groups of patients, age, history of diabetes and the number of patients with NIHSS scores were significantly different (P<0.05). The number of patients in the study group, patients with LAA was significantly higher than that of the control group, it was with statistical significance (P<0.05), TOAST classification type sub type glucose variability compared, the LAA blood glucose variability was significantly for Sao group and CE group, the difference was statistically significant (P<0.05), and Sao group and CE group of glucose variability of no significant difference, no statistical significance (P>0.05). After half a month of admission, the patients in study group of the NIHSS score and Barthel index had no significant difference, while the control group patients NIHSS score and Barthel Index were significantly change and two groups of patients in half a month after admission NIHSS score and Barthel index had obvious differences, it was with statistical significance (P<0.05). Age, NIHSS and glucose variability factors were influence the prognosis of patients with acute ischemic stroke.Conclusion The age, history of diabetes, LAA and are related factors that influence the variation of blood glucose, and blood glucose variability in patients with acute ischemic stroke prognosis has certain influence, is the independent risk factors, namely the variation of blood glucose abnormalities of acute ischemic stroke patients with recovery is slow, the prognosis is poor.

TOAST classification Acute ischemic stroke Blood glucose variability Prognosis

571700 海南省海南西部中心醫(yī)院(儋州市第一人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

R743.3

A

1007-0478(2017)02-0106-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.006