魏從兵

?

美托洛爾聯(lián)合泮托拉唑預防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血的臨床觀察

魏從兵

目的 探討美托洛爾聯(lián)合泮托拉唑預防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應激性潰瘍出血的臨床效果。方法 以2013年6月～2016年6月本院收治的120例急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者作為研究對象，并隨機分為對照組、A組及B組各40例；對照組患者采用常規(guī)療法治療腦血管病，A組在對照組基礎上加用泮托拉唑注射液進行治療，B組在A組基礎上給予美托洛爾口服，3組療程均為14 d；記錄并比較3組的胃液pH變化、大便潛血率、應激性潰瘍發(fā)生率、治愈率及病死率。結果 3組患者性別、年齡等資料比較無明顯差異(P>0.05)；治療3、7及14 d 3組胃液pH存在明顯差異(P<0.05)，組間兩兩比較，治療3、7及14 d B組胃液pH(分別為3.4±0.9、4.7±1.3、5.7±1.6)顯著高于A組(2.8±0.6、3.9±1.1、4.8±1.5)及對照組(2.3±0.5、3.0±0.9、3.8±1.2)，A組胃液pH顯著高于對照組，差異均具有顯著性(P<0.05)；治療14 d內，3組患者大便潛血發(fā)生率、應激性潰瘍出血發(fā)生率、治愈率均存在顯著性差異(P<0.05)，組間兩兩比較，B組大便潛血發(fā)生率(20%)明顯低于A組(32.5%)及對照組(47.5%)，應激性潰瘍出血發(fā)生率(0%)顯著低于對照組(12.5%)，治愈率(95%)明顯高于對照組(72.5%)，均有明顯差異(P<0.05)；病死率B組低于另外2組，但無明顯差異(P>0.05)。結論 美托洛爾口服聯(lián)合泮托拉唑用于預防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血，可明顯改善胃內酸性環(huán)境，降低大便潛血發(fā)生率及應激性潰瘍出血發(fā)生率，顯著提高治愈率。

泮托拉唑 美托洛爾 急性后循環(huán)供血區(qū)梗死 應激性潰瘍出血

應激性潰瘍出血是指機體在應急狀態(tài)下突發(fā)的胃、十二指腸急性糜爛和潰瘍出血，是后循環(huán)供血區(qū)梗死的常見嚴重并發(fā)癥之一[1]。急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應激性潰瘍出血起病急、病情嚴重、病死率較高[2]，它是影響腦血管病患者預后的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，急性后循環(huán)供血區(qū)梗死的嚴重程度及梗死部位是否與并發(fā)應激性潰瘍出血具有顯著相關性[3]，且有潰瘍病史的患者更易在應激下出現(xiàn)潰瘍出血[4]。泮托拉唑是臨床上常用于治療潰瘍出血的藥物，能改善胃部黏膜微循環(huán)，減少胃酸分泌，防止出血。美托洛爾能降低急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者的交感神經(jīng)興奮性，抵抗兒茶酚胺過度分泌，降低血漿兒茶酚胺濃度及其毒性，使胃部血管功能恢復正常，防止血管長期擴張、血流緩慢及淤滯而導致消化道黏膜糜爛壞死。本研究就美托洛爾聯(lián)合泮托拉唑降低后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血風險進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以本院收治的急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)頭部DWI檢查確診為急性后循環(huán)供血區(qū)梗死[5]。排除標準：既往有消化性潰瘍病史、凝血功能異常、支氣管哮喘、心功能Ⅳ級患者、用藥前心率<55 次/min等β受體阻滯劑禁忌癥入院后12 h內發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便、咖啡色胃液及死亡患者。 所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究征得單位醫(yī)學臨床試驗倫理管理委員會的審核批準。

1.2 方法 本研究為前瞻性隨機對照研究。研究自2013 年 6 月～ 2016年6月結束，研究僅對患者及資料收集分析人員設盲。

1.2.1 分組 按照患者的就診順序結合隨機數(shù)字表法將納入的研究對象隨機分為對照組、A組及B組。

1.2.2 治療 對照組采用常規(guī)療法治療腦血管病，包括脫水、降壓、降糖、穩(wěn)定斑塊、給予溶栓或抗栓等治療，A組在對照組基礎上加用美托洛爾，B組在A組基礎上加用泮托拉唑治療。

1.2.3 藥物來源 美托洛爾片(商品名為倍他樂克;生產(chǎn)廠家為阿斯利康；批準文號為國藥準字H32025391)、泮托拉唑注射液(生產(chǎn)廠家為湖南一格制藥；批準文號為H20066100)。

1.2.4 具體藥物治療方案 美托洛爾片，6.25～12.5 mg，口服，3 次/d，根據(jù)血壓、心率逐漸加量至25～50 mg 口服，3 次/d；泮托拉唑，40 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，2 次/d。3組的常規(guī)治療方案相同，美托洛爾片在A組及B組中的用法相同，療程為14 d。

1.2.5 后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血診斷標準 所有患者入院后行吞咽功能評定上胃管觀察14 d，觀察有無黑便及咖啡色胃液，如發(fā)現(xiàn)黑便及咖啡色胃液，即將胃液和黑便做常規(guī)檢查及隱血實驗，隱血實驗(++)以上，除外食物因素及下消化道出血，則診斷為后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血[6]。

1.2.6 觀察指標 胃液PH、應激性潰瘍出血發(fā)生率、病死率及藥物不良反應發(fā)生率。

2 結 果

2.1 病例納入情況 共納入研究對象120例，其中B組40例，男17例，女23例，平均年齡45～68(56.3±10.4)歲；A組40例，男18例，女22例，平均年齡42～70(57.1±12.2)歲；對照組40例，男16例，女24例，平均年齡41～69 (56.8±11.1)歲；3組患者性別、年齡等資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3組基本資料比較

2.2 3組胃液PH變化

治療前3組胃液pH比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療3、7及14 d 3組胃液pH存在明顯差異(P<0.05)，組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，治療3、7及14 d B組胃液pH顯著高于A組及對照組，A組胃液pH顯著高于對照組，差異均具有顯著性(P<0.05)(表2)。

注：與對照組和A組比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

2.3 3組治療結局的比較

治療14 d 3組患者大便潛血發(fā)生率、應激性潰瘍出血發(fā)生率、治愈率均存在顯著性差異(P<0.05)；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組大便潛血發(fā)生率明顯低于B組及對照組，應激性潰瘍出血發(fā)生率顯著低于對照組，治愈率明顯高于對照組，差異均明顯(P<0.05)；病死率B組低于另外2組，但無明顯差異(P>0.05)(表3)。

注：與對照組和A組比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

3 討 論

急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者一旦并發(fā)應激性潰瘍出血將會造成患者無法口服使用抗栓藥物，導致腦卒中進展等一系列并發(fā)癥并加重患者的醫(yī)療負擔。應激性潰瘍出血一般出現(xiàn)于急性后循環(huán)供血區(qū)梗死發(fā)病后2周內[7]，采取有效的防治措施十分重要[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾口服聯(lián)合泮托拉唑注射液用于急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者可明顯改善胃酸pH，降低應激性潰瘍并出血的發(fā)生率。

急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應激性潰瘍出血多為突發(fā)起病，常伴隨多器官功能障礙[10]，且急性后循環(huán)供血區(qū)梗死本身也較為嚴重，當并發(fā)應激性潰瘍出血后腦組織血容量減少，多個臟器出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象，導致腦血管病惡化，若得不到及時有效的治療可能會導致患者死亡，這也是導致腦血管病患者偏癱的1個重要誘因[11]。急性后循環(huán)供血區(qū)梗死后應激性潰瘍的發(fā)生機制可能有梗死后腦水腫導致顱內壓增高、丘腦下部及腦干功能直接或間接受累、促腎上腺皮質激素大量釋放使腎上腺皮質激素及血兒茶酚胺水平增高、導致胃酸及胃蛋白酶大量分泌、異常分泌的胃泌素使胃腔內氫離子水平增高并引起向胃黏膜層擴散、胰多肽水平升高致胃酸分泌進一步增高。理論上胃內pH可用于衡量后循環(huán)供血區(qū)梗死后患者并發(fā)應激性潰瘍的風險[12]。本研究A組胃內pH在治療3、7及14 d均顯著高于對照組，這提示常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑注射液較單純常規(guī)治療更有利于改善胃內酸性環(huán)境，因此更有利于預防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死誘發(fā)的應激性潰瘍。此外，泮托拉唑對于同屬P450酶系統(tǒng)代謝的藥物不會產(chǎn)生藥代動力學、藥效學等方面的相互作用，如與氯吡格雷等藥物合用時不會影響這些藥物的代謝[13]，聯(lián)合使用更安全。

血漿兒茶酚胺水平增加引起胃血管收縮和黏膜缺血，繼而黏膜屏障受損，從而使胃黏膜失去對胃蛋白酶及氫離子抵抗力，最終引起胃腸粘膜出現(xiàn)糜爛和潰瘍，發(fā)生急性應激性潰瘍出血。美托洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，它治療后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血的主要作用機制是通過減少兒茶酚胺分泌，降低交感神經(jīng)張力，減少腎上腺皮質激素過度分泌，降低血漿兒茶酚胺水平及其毒性，使胃部血管功能恢復正常，防止血管長期擴張、血流緩慢及淤滯而導致消化道黏膜糜爛壞死。此外，其具有抑制胃酸及胃蛋白酶分泌增加，防止高胃酸狀態(tài)引起胃腸粘膜損害，出現(xiàn)糜爛、潰瘍及出血[14]。本研究B組大便潛血率顯著低于另外2組，這說明泮托拉唑注射液聯(lián)合美托洛爾口服可降低急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血的發(fā)生率，B組應激性潰瘍出血率及治愈率顯著高于A組，這也證明了兩藥聯(lián)用的價值。B組在應激性潰瘍出血率、病死率低于A組，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量低有關。本研究推測B組治療效果優(yōu)于A組及對照組，這可能與美托洛爾抑制交感神經(jīng)活性有關。

本研究樣本量偏低，未對聯(lián)合治療方案預防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應激性潰瘍風險效果進行動態(tài)觀察，治療周期短，觀察指標少，因此結論存在一定局限性。常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑注射液及美托洛爾預防性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應激性潰瘍出血的臨床效果仍需要更多的臨床試驗證實。

綜上所述，美托洛爾口服聯(lián)合泮托拉唑用于預防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應激性潰瘍出血，可明顯改善胃內酸性環(huán)境，降低大便潛血發(fā)生率及應激性潰瘍出血發(fā)生率，顯著提高治愈率，值得臨床參考借鑒。

[1] 雷建中.泮托拉唑和奧美拉唑治療急性腦血管病并發(fā)應激性潰瘍出血療效對比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè),2013,15(9):76-77.

[2] 孔凡國,馬媛,亓偉偉.泮托拉唑治療急性腦血管病并發(fā)應激性潰瘍出血臨床分析[J].中外健康文摘,2012,9(1):62-63.

[3] 湯志鋒.出血性腦卒中部位與其并發(fā)上消化道出血關系初探[J].心腦血管病防治,2005,5(3):59-59.

[4] 杜登青,肖穎秀.急性腦血管病與應激性潰瘍出血關系的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2004,15(2):100-101.

[5] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:27-50.

[6] 中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學雜志,2002,82(14):1000-1001.

[7] 袁蓮芳.腦卒中患者應激性潰瘍的調查及預防[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2003,20(6):553-554.

[8] 賈建平.神經(jīng)病學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[9] 高友山.實用重癥醫(yī)學[M].北京:人民軍醫(yī)學出版社,2010.

[10]蔣龍元,楊正飛,楊煉紅,等.急性缺血性腦卒中并多臟器功能障礙綜合癥因素分析[J].南方醫(yī)科大學學報,2007,27(8):1215-1217.

[11]陸再英.內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[12]彭勇,余敏.胃酸測定在預防和治療重度外傷患者應激性潰瘍中的應用[J].內科急危重癥雜志,2012,18(5):277, 282.

[13]Kromer W,Horbach S,Lühmann R.Relative efficacies of gastric proton pump inhibitors: their clinical and pharmacological basis[J].Pharmacology,1999,59(2):57-77.

[14]Hjalmarson A.Effects of beta blockade on sudden cardiac death during acute myocardial infarction and the postinfarction period[J].Am J Cardiol,1997,80(9B):35J-39J.

(2016-09-23收稿)

430000 武漢，江漢大學附屬武漢市第六醫(yī)院神經(jīng)內科

R743.3

A

1007-0478(2017)02-0136-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.014