金成春 鮑廣全

1. 馬鞍山市中心醫(yī)院、急診中心創(chuàng)傷骨科，安徽 馬鞍山 243000 2. 第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 201805

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種慢性骨病，由于各種原因引起骨量減少，骨超微結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高的一類全身性骨骼疾病。由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的相關(guān)髖部及脊椎骨折，嚴(yán)重危害中老年的健康[1]。近年來，隨著社會的發(fā)展及人口老齡化，股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，國外資料統(tǒng)計(jì)約80%股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)[2]。股骨頸骨折按骨折移位程度分為GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。GardenⅠ、Ⅱ型骨折, 骨折穩(wěn)定、無移位。身體素質(zhì)很差、不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者, 可以持續(xù)牽引治療和石膏固定治療以及穿防旋鞋制動, 一般采用臥床持續(xù)牽引4～6周或者采用石膏固定。由于解剖功能上的特點(diǎn)，股骨頸骨折不愈合率較一般骨折高，占10%～20%。且老年患者長期臥床進(jìn)一步增加并發(fā)癥及加重骨質(zhì)疏松，因此，快速促進(jìn)骨折愈合在這類患者中顯得尤為重要。本研究使用甲狀旁腺激素聯(lián)合鮭魚降鈣素作為增加骨折愈合的增速劑，探索其效果。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

選擇我院于2011年1月至2016年1月期間接受治療的老年骨質(zhì)疏松癥合并股骨頸骨折患者68例，其中男22例，女46例；年齡56～83歲，平均年齡66.7±10.8歲。本醫(yī)院所有研究過程經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書及保密協(xié)議。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55歲，符合《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》經(jīng)雙能X線骨密度儀測定骨密度(BMD)降低，T-Score<-2.5。所有患者均經(jīng)X線片或 MRI 檢查顯示為GardenⅠ股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):無內(nèi)分泌、心血管、消化、血液、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質(zhì)疏松藥物者等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術(shù)史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組(每組34例)。觀察組患者(男10例，女24 例)年齡為56～80歲，平均年齡為69.2±10.2歲；其受傷原因?yàn)閴嬄鋫?例、車禍2例和行走跌傷31例。對照組患者(男12例，女22例)年齡為58～83歲，平均年齡為70.5±10.2歲；其受傷原因?yàn)閴嬄鋫?例、車禍2例和行走跌倒30例。兩組患者的性別、年齡和受傷原因等一般資料經(jīng)比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 傷后治療

所有患者傷后臥床2周以后開始由床上訓(xùn)練過渡到輪椅訓(xùn)練，4周后扶杖行走，使受傷肢體不承重或部分承重。同時(shí)每日給予一定劑量的鈣劑及維生素 D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次；治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側(cè)。同時(shí)添加肌肉注射鮭魚降鈣素針劑，第1天 50 IU，第 2 天起增加至 100 IU，每日 1 次，共計(jì) 20 d。休息 20 d 后重復(fù)上述治療1 次，再休息20 d，連續(xù)治療6個(gè)月。傷后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪。比較兩組患者的關(guān)節(jié)功能各指標(biāo)的恢復(fù)情況。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分：用VAS評價(jià)骨關(guān)節(jié)疼痛情況，VAS: 在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛; 另一端為 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn):0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4 ～ 6 分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛;評分下降 1 分及以上為有效。分別對患者治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行 VAS 疼痛評分。

1.3.2髖關(guān)節(jié)Harris功能評分及骨折愈合時(shí)間：髖關(guān)節(jié)的功能采用 Harris 評分進(jìn)行評定，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形 4 個(gè)方面。疼痛 44分；功能47分，包括步態(tài)評價(jià)和功能評價(jià)兩方面，步態(tài)評價(jià)包括跛行(0～ 11分)、行走距離(0～11分)、使用輔助器材(0～11 分)3 項(xiàng)，功能評價(jià)包括上樓梯(0～ 4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5 分)、穿襪子與系鞋帶(0～4 分)4 項(xiàng)；關(guān)節(jié)活動度5分，包括屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋5項(xiàng)，均為0～1 分；畸形 4 分，包括固定內(nèi)收畸形> 10°、內(nèi)固定內(nèi)旋畸形> 10°、下肢不等長> 3 cm、屈髖畸形> 30° 4 項(xiàng)，均為0～1 分?？偡帧?90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，≤ 69 分為差。分別對患者治療后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行Harris 評分。

1.3.3股骨頸及腰椎的骨密度改變：股骨頸及腰椎(L2-4)的骨密度均應(yīng)用美國生產(chǎn) LUNAR雙能 X 線吸收骨密度儀測量，分別在治療前及治療后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行腰椎及股骨頸 BMD 的骨密度測量評價(jià)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評分比較

治療前2組髖部疼痛 VAS 評分P>0. 05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后1個(gè)月后，2組患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀均改善，治療前后對比P<0. 05，而且隨著治療時(shí)間的延長VAS評分減小，治療組較對照組改善明顯，P<0. 05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較Table 1 Comparison of VAS scores before and after treatment in the two groups

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

2.2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分和骨折愈合時(shí)間比較

治療后3個(gè)月時(shí)，治療組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分高于對照組(P<0.05)；治療后6個(gè)月時(shí)，治療組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分明顯高于對照組(P<0.05)。骨折愈合時(shí)間短于對照組(P<0.05)。兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分值和骨折愈合時(shí)間，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后骨密度值比較

術(shù)前兩組患者骨密度值經(jīng)比較其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月和6個(gè)月，觀察組患者骨密度值高于對照組(P<0.05)。兩組患者藥物治療前后骨密度測得值，見表3。

表2 兩組治療后Harris評分及骨折愈合時(shí)間比較Table 2 Comparison of Harris score after treatment and fracture healing time between

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

表3 兩組治療后骨密度比較Table 3 Comparison of bone mineral density after treatment between the two groups

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

3 討論

本研究中選取68位骨質(zhì)疏松合并GardenⅠ股骨頸骨折的患者，通過保守治療，同時(shí)兩組都進(jìn)行對癥及補(bǔ)充維生素D和鈣的基礎(chǔ)治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用甲狀旁腺激素聯(lián)合鮭魚降鈣素治療，通過VAS評分、Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分、骨折愈合時(shí)間及髖部和腰椎骨密度的比較，研究結(jié)果表明，相對對照組，間斷使用甲狀旁腺激素聯(lián)合鮭魚降鈣素有助于快速降低患者VAS評分，增加Harris評分，增加骨折愈合速度及髖部和腰椎骨密度，這些結(jié)果顯示老年骨質(zhì)疏松合并GardenⅠ股骨頸骨折患者，保守治療結(jié)合甲狀旁腺激素聯(lián)合鮭魚降鈣素治療是一種加速骨折愈合及功能康復(fù)，增加患者骨密度，對患者骨折預(yù)后有著積極作用的一種臨床可行性較高治療方法。

正常骨組織的代謝主要以骨重建形式進(jìn)行，在調(diào)節(jié)激素和局部細(xì)胞因子等協(xié)同作用下，不斷吸收舊骨，生長新骨，周而復(fù)始，循環(huán)進(jìn)行，形成了體內(nèi)骨骼相對穩(wěn)定狀態(tài)。由于多種復(fù)雜的機(jī)制作用下，破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收相對增強(qiáng)，或者成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成相對減弱，使骨凈吸收增加，骨微結(jié)構(gòu)紊亂，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生。PTH 對成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能的平衡調(diào)節(jié)來治療骨質(zhì)疏松。成骨細(xì)胞受 PTH 刺激后釋放多種介質(zhì)，包括胰島素樣生長因子Ⅰ、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、白細(xì)胞介素 6(IL-6)、前列腺素 (PG) 類，這些細(xì)胞因子會促進(jìn)成骨；同時(shí)PTH也可以直接作用于破骨細(xì)胞，PTH對成骨細(xì)胞分泌眾多細(xì)胞因子的精細(xì)調(diào)節(jié)，加上對破骨細(xì)胞的直接作用，才得以發(fā)揮促成骨和破骨的雙重效應(yīng)[3]。PTH不同于以往的骨吸收抑制劑，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨結(jié)構(gòu)。PTH不僅可以增加骨小梁和骨皮質(zhì)的厚度及骨的機(jī)械強(qiáng)度，還能增加絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女腰椎面積骨密度，升高骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)[4-5]。

骨質(zhì)疏松癥既有骨量的變化，又有骨質(zhì)量的改變。降鈣素是甲狀腺內(nèi)的濾泡旁細(xì)胞分泌的一種32 肽激素，是人體調(diào)節(jié)骨鈣代謝的一種內(nèi)源性激素，其在人體內(nèi)的分泌和儲備功能隨增齡而逐漸下降。降鈣素對骨的作用是抑制破骨細(xì)胞的活性和增生，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率；直接作用成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成，有效增加骨鈣含量，改善骨結(jié)構(gòu)[6]。鮭魚降鈣素不僅能降低骨轉(zhuǎn)換等，并且在維持骨小梁的正常形態(tài)方面起重要作用，以確保骨的質(zhì)量[7]。鮭魚降鈣素對骨質(zhì)疏松性椎體骨折的愈合也有較好的療效[8-9]，鮭魚降鈣素可以改善骨的代謝、促進(jìn)骨折愈合、減輕腰背痛及改變血液生化。在骨質(zhì)疏松骨折愈合的早期，降鈣素能抑制Ⅲ型膠原 mRNA 的表達(dá)，防止過度炎性反應(yīng)。在骨折愈合晚期，降鈣素能促進(jìn)成骨細(xì)胞Ⅰ型膠原 mRNA 的表達(dá)，抑制Ⅱ型膠原 mRNA 表達(dá)，從而促進(jìn)軟骨性骨痂向骨性骨痂轉(zhuǎn)換，促進(jìn)骨形成[10]。

本研究中聯(lián)用甲狀旁腺激素和降鈣素來干預(yù)療骨質(zhì)疏松骨折，相對對照組，治療組患者有著較低的VAS評分，較高的Harris評分，較快骨折愈合速度及較高的髖部和腰椎骨密度。我們認(rèn)為主要有幾點(diǎn)原因：①PTH及降鈣素可以加速骨折的愈合，同時(shí)增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、Harris 評分中疼痛項(xiàng)得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動增加，進(jìn)一步影響Harris 評分，同時(shí)活動會改善患者骨質(zhì)疏松情況，也會影響到VAS評分；③PTH及降鈣素對骨質(zhì)疏松本身的治療，也會影響到VAS評分、Harris 評分，同時(shí)PTH可以促進(jìn)局部血管形成[11]，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。因此，治療組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，同時(shí)，骨密度增加對再次骨折的預(yù)防有積極的作用。

當(dāng)然，本研究也有其不足之處，首先，患者數(shù)量較少，其隨訪時(shí)間較短，適當(dāng)?shù)脑黾訕颖玖考把娱L隨訪時(shí)間很有必要；其次，我們這項(xiàng)研究只在一家醫(yī)院實(shí)行，研究的內(nèi)容較局限；最后，藥物劑量是否最佳有著重要的影響，具體結(jié)果的可行的需要進(jìn)一步證實(shí)。但是總的來說PTH聯(lián)合降鈣素結(jié)合保守治療老年骨質(zhì)疏松合并GardenⅠ股骨頸骨折是一種切實(shí)可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。