王濤 王鋼 王佳 田杰祥 楊芳 王麗琴 劉海龍

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕骨病科，甘肅 蘭州 730020

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨損害為主，并累計(jì)整個(gè)關(guān)節(jié)組織的最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主要癥狀，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨退變、斷裂、潰瘍及整個(gè)關(guān)節(jié)面的損害。[1]。該病好發(fā)于中老年人，40歲以上的人群患病率約為46.3%，而60歲以上人群的患病率是40歲人群的1倍，嚴(yán)重影響了人們的生活生存質(zhì)量。目前，西醫(yī)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎尚無(wú)令人滿意的治療手段[2]，其使用的非甾體抗炎藥可以緩解骨關(guān)節(jié)的炎癥，減輕關(guān)節(jié)疼痛，但不能有效阻止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，長(zhǎng)期使用不但可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷，而且會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)[3]。氨基葡萄糖作為關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑而被廣泛的應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎的治療中。雖然取得一定的療效，但是近年來(lái)眾多膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究顯示，針對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的病因進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法可以明顯緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，改善患者關(guān)節(jié)功能，其臨床療效明顯優(yōu)于單一的治療方法[4-5]。筆者師從甘肅省名中醫(yī)王鋼教授，以中醫(yī)辨證論治理論為指導(dǎo)，采用中藥熏洗聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選擇2015年3月至 2016年3月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例?；颊邌蝹?cè)關(guān)節(jié)發(fā)病入組，若兩側(cè)關(guān)節(jié)均發(fā)病，則選取較重一側(cè)入組。治療組中男8例，女22例; 年齡42～57歲，平均 51.1±6.1歲; 病程1～9年，平均病程3.6±2.8年。對(duì)照組中男9，女21例; 年齡43～56歲，平均 50.2±5.8歲; 病程9個(gè)月～10年，平均病程 3.7±2. 6年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，具有可比性。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]中的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[7]中的寒濕痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)； ②年齡40～60歲，病程為0. 5～10年； ③簽署知情同意書(shū)，自愿接受6周治療和相關(guān)檢查；④ 治療前1周內(nèi)未服用過(guò)非甾體抗炎藥及與治療藥同等功效的中藥制劑。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]①不符西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證不屬于寒濕痹阻證者②伴有其它疾病影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等; ③ 妊娠或哺乳期婦女、正準(zhǔn)備妊娠的婦女、精神病患者; ④過(guò)敏體質(zhì)者或曾經(jīng)對(duì)萘普生緩釋膠囊等過(guò)敏者; ⑤合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑥病情危重，難以對(duì)治療的有效性和安全性做出正確評(píng)價(jià)者。

1.5 意外情況處理

1.5.1燙傷

立即停止薰洗，進(jìn)行對(duì)癥處理，防止瘡面感染。

1.5.2過(guò)敏

皮膚出現(xiàn)皮疹或有瘙癢癥狀，停止用藥。嚴(yán)重者可用抗過(guò)敏藥物處理。

1.6 方法

1.6.1治療方法

基礎(chǔ)治療: 兩組均給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn)，0.75g/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060647) 口服，每次0.75 g，每日2次，治療6周。

對(duì)照組加用萘普生緩釋膠囊(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，0.25 g/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960018)口服，每次0.5 g，每日1次，治療6周。

治療組加用健步通絡(luò)熏洗方熏洗治療，具體處方如下：制川烏20 g、獨(dú)活25 g、牛膝15 g、川芎20 g、杜仲15 g、伸筋草15 g、木瓜12 g、土鱉蟲(chóng)15 g、烏梢蛇15 g、威靈仙15 g、甘草10 g。將裝有以上藥物的紗布袋在大號(hào)不銹鋼鍋中用3000 mL水浸泡30分鐘，然后用文火煎煮40分鐘，再將藥液倒入多功能電腦中藥熏蒸治療儀(DXZ-1,吉林省亮達(dá)醫(yī)療器械有限公司)的高壓蒸汽容器內(nèi)，患者將雙膝放入熏蒸治療儀中進(jìn)行熏洗治療，1次/日，每周熏洗5次，治療6周。

1.6.2觀察指標(biāo)及方法

1.6.2.1安全性指標(biāo)：檢查患者生命體征、血、尿、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖及雙膝X線檢查，于治療前后各檢測(cè)1 次。

1.6.2.2療效性指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、腫脹程度、關(guān)節(jié)功能評(píng)分、血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平變化情況。

疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]，按照患者主觀感受進(jìn)行0～10分評(píng)分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重、越難以耐受。

腫脹度: 測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑，以髕骨中點(diǎn)繞膝關(guān)節(jié)1周所得值為膝關(guān)節(jié)周徑[9]。

關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用國(guó)際關(guān)節(jié)炎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) lequesne 指數(shù)[10]，評(píng)分內(nèi)容包括休息時(shí)痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)痛、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)晨僵及行走能力6項(xiàng)，采用0～3分法計(jì)分，評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)功能越差。

血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平測(cè)定，由甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科協(xié)助檢測(cè)。

1.6.2.3不良反應(yīng)：根據(jù)患者是否出現(xiàn)過(guò)敏、惡心、嘔吐、胃脘痛、腹痛腹瀉等，并根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，1級(jí): 安全，無(wú)任何不良反應(yīng); 2級(jí): 比較安全，有不良反應(yīng)，但不需作，任何處理可繼續(xù)給藥; 3級(jí): 有中等程度的不良反應(yīng)，作處理后可繼續(xù)給藥; 4級(jí): 因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]擬定，臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，癥狀積分減少≥95%，X 線顯示正常；顯效： 疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，70%≤癥狀積分減少<95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)；有效： 疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤癥狀積分減少<70%，X線顯示有好轉(zhuǎn); 無(wú)效: 疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，癥狀積分減少<30%，X 線顯示無(wú)改變。癥狀積分減少=(治療前積分-治療后積分) /治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組顯效13例(43.3%)，有效15例(50.0%)，無(wú)效2例(6.7%)總有效率93.3%；對(duì)照組顯效14例(46.7%)，有效13例(43.3%)，無(wú)效3例(10.0%)總有效率90.0%，兩組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例 (%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較

兩組患者治療后VAS評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)；治療后兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0. 05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后 VAS評(píng)分比較 (分，Table 2 Comparison VAS score in the two groups of patients before and after treatment

注：與對(duì)照組比較*P>0.05；與同組治療前后比較，#P<0.05

2.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)周徑比較

兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)周徑均明顯減小 (P<0.05); 治療后兩組間患者膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)周徑比較Table 3 Comparison of knee circumference in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after treatment

注：與對(duì)照組比較*P>0.05; 與同組治療前后比較，#P<0.05

2.4 患者治療前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者治療后關(guān)節(jié)功能評(píng)分與治療前相比均明顯降低 (P<0.05); 治療后兩組關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，Table 4 Comparison of joint function score in the two groups of patients before and after

注：與對(duì)照組比較*P>0.05；與同組治療前后比較，#P<0.05

2.5 兩組 TNF-α、IL-1、TGF-β指標(biāo)變化比較

治療前兩組在TNF-α、IL-1、TGF-β指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性；治療后治療組血清中TNF-α、IL-1較對(duì)照組下降，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組血清中TGF-β較對(duì)照組上升，差異有顯著性意義(P<0. 05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-1、TGF-β 比較Table 5 Comparison of TNF-α, IL-1, TGF-β in the two groups before and after treatment

注：組內(nèi)治療前后比較，#P<0.05；兩組間治療后比較，▲P<0.05

2.6 安全性評(píng)價(jià)

治療過(guò)程中，治療組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，對(duì)照組組有6 例出現(xiàn)胃脘部不適及輕度腹瀉，其安全級(jí)別均為 3 級(jí)。經(jīng)對(duì)癥處理后均可繼續(xù)給藥。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。引起該病發(fā)生的原因多為正氣不足、衛(wèi)外不固，或先天稟賦不足，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛侵襲，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痹阻筋脈、肌肉、關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，故發(fā)生疼痛、腫脹麻木，或肢體活動(dòng)不靈。王鋼教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合西北地區(qū)的特點(diǎn)，認(rèn)為寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，其臨床表現(xiàn)多為：膝關(guān)節(jié)酸痛，或關(guān)節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，或腰膝酸軟，四肢乏力，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，苔白膩或白滑，脈弦緊。

中藥熏洗的治療方法是一種體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)中的“內(nèi)病外治”、“由表透里”思想的一種治療手段。通過(guò)熏洗使皮毛腠理開(kāi)泄，藥物可以直達(dá)病所驅(qū)散外邪。中藥熏洗使得藥物不與肝臟、胃等臟器接觸，因而無(wú)藥物的首過(guò)效應(yīng)，具有毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)。此外，中藥熏洗不但能使藥物發(fā)揮其作用，而且還能產(chǎn)生熱療效應(yīng)。藥物加熱后就會(huì)產(chǎn)生熱能，可以擴(kuò)張局部的毛細(xì)血管，改善局部微循環(huán)障礙，從而可以促進(jìn)局部血液循環(huán)及藥物的吸收和擴(kuò)散[12]。健步通絡(luò)熏洗方是王鋼教授治療膝骨關(guān)節(jié)炎的的經(jīng)驗(yàn)方，方中制川烏具有祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛之功，正如《長(zhǎng)沙藥解》中記載“其性疏利迅速，開(kāi)通關(guān)腠，驅(qū)逐寒濕之力甚捷”。獨(dú)活善治下肢風(fēng)寒濕痹證，具有散寒除濕、通絡(luò)止痛的功效，兩藥為君藥共湊祛寒止痛之功。臣藥為：川牛膝、川芎、伸筋草、土鱉蟲(chóng)。其中川牛膝具有通絡(luò)活血、祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)之功效；川芎祛風(fēng)除濕，活血化瘀止痛；伸筋草有祛風(fēng)散寒，舒筋通絡(luò)的功效，可治療風(fēng)寒濕痹證之關(guān)節(jié)酸痛及屈伸不利等癥狀；土鱉蟲(chóng)有破血逐瘀、續(xù)筋接骨的功效。佐藥為：烏梢蛇、杜仲、木瓜、威靈仙。烏梢蛇也可祛風(fēng)通絡(luò)、止痙止痛；杜仲可補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；木瓜可以舒筋活絡(luò)；威靈仙能疏風(fēng)燥濕、活血止痛。方中甘草不僅可調(diào)和諸藥性能，又可解毒、緩急止痛為使藥。諸藥合用共奏溫經(jīng)散寒除濕，活血通絡(luò)止痛之效。

骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與TNF-α、IL-1等致炎因子有密切的關(guān)系，TNF-α主要是促進(jìn)致炎因子的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，TNF-α和IL-1可以誘導(dǎo)大量的炎癥因子的分泌，從而造成關(guān)節(jié)炎癥的產(chǎn)生，進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨[13-14]。TGF-β是一種多功能細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、基質(zhì)合成等，在維持和穩(wěn)定軟骨細(xì)胞和軟骨內(nèi)在的平衡關(guān)系的過(guò)程中起到重要的調(diào)控作用。研究結(jié)果顯示，健步通絡(luò)熏洗方熏洗在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善膝關(guān)節(jié)功能方面與萘普生緩釋膠囊療效相當(dāng)，但在抑制炎癥因子TNF-α、IL-1方面優(yōu)于對(duì)照組，由此可見(jiàn)：健步通絡(luò)熏洗液可以通過(guò)抑制炎因子TNF-α、IL-1 的表達(dá)從而起到抑制KOA的炎癥、減輕疼痛作用。同時(shí)，治療組KOA患者血清中 TGF-β的表達(dá)明顯增高，可以推斷健步通絡(luò)熏洗液可以通過(guò)促進(jìn)TGF-β的表達(dá)發(fā)揮修復(fù)、維持和穩(wěn)定關(guān)節(jié)軟骨的作用。

綜上所述，健步通絡(luò)熏洗方熏洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效與萘普生緩釋膠囊相當(dāng)，且安全性良好，可避免長(zhǎng)期服用西藥所帶來(lái)的副作用，減少不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。