郭建博 姜曼 李書強(qiáng)* 田松云

1. 許昌仁和骨科醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科，河南 許昌 461000 2. 無錫市中國人民解放軍第101醫(yī)院外科7樓骨科二區(qū)，江蘇 無錫 214000

股骨粗隆間骨折在老年人中有較高的發(fā)生率，主要原因是老年人骨質(zhì)疏松，在跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或過度收斂、外展，以及外力沖擊大粗隆造成。目前手術(shù)治療是治愈股骨粗隆間骨折的最有效治療方法，目的是早日恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。但老年人由于器官功能下降，手術(shù)治療易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致患者器官功能受損或死亡[1]。股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail-rotation，PFNA)固定是近年來被廣泛應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折臨床治療的內(nèi)固定手術(shù)方法，具有操作簡便、出血量少、創(chuàng)傷小、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)[2]。而人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty，HA)作為不同于內(nèi)固定手術(shù)的一種治療方式，臨床上應(yīng)用較早且治療效果良好[3]。在臨床上采用哪種手術(shù)方式來治療老年骨折疏松性股骨粗隆間骨折還存在爭議[4]。本研究對我院骨科2013年1月至2015年12月分別采用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩種手術(shù)方式的臨床療效和安全性，為選擇合理有效的手術(shù)方式提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在我院接受治療的73例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折老年患者，其中男40例，女33例，按照治療方法不同分為PFNA組39例和HA組34例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合《骨科疾病診療指南(第3版)》股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》的診斷原則[5]，并且不伴有其它部位骨折。2)年齡≥ 65 歲。3)經(jīng)CT掃描骨密度檢查，顯示T≤-2.5SD。4)伴發(fā)內(nèi)科疾病者經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后評估為可耐受麻醉以及手術(shù)操作治療的患者。5)意識(shí)清楚，積極配合手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)鍛煉者。6)均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)病理性骨折，包括骨腫瘤、骨結(jié)核等引起的骨折；2)因其他原因如腦梗后遺癥等導(dǎo)致患肢嚴(yán)重廢用性骨質(zhì)疏松者；3)受到嚴(yán)重血管、神經(jīng)及重要器官傷害；合并嚴(yán)重心臟、腎臟、肝臟疾病。

1.4 方法

1.4.1治療方法

1.4.1.1術(shù)前處理：所有患者入院后進(jìn)行心肺功能、心電圖、心臟及下肢血管超聲和實(shí)驗(yàn)室檢查，評估麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者進(jìn)行對癥治療，待患者心肺功能、肝腎功能、血生化指標(biāo)達(dá)到或接近正常水平，病情平穩(wěn)后擇期給予手術(shù)治療。

1.4.1.2PFNA組手術(shù)方法：患者取仰臥位，置于骨科牽引床，全身麻醉成功后，調(diào)整牽引力度牽引復(fù)位。經(jīng)C臂機(jī)(南京普愛公司生產(chǎn)，型號(hào)：PLX7200)透視確認(rèn)復(fù)位良好，于患肢大粗隆上方做4cm縱形切口，切開皮膚、皮下以及深筋膜，于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)向髓腔內(nèi)置入導(dǎo)針，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置并近端擴(kuò)髓后，旋入髓內(nèi)釘至合適深度，然后確定前傾角將導(dǎo)針打入股骨頸，確定導(dǎo)針位置合適后置入螺旋刀片，擰入螺釘鎖定。典型病例X線片見圖1。

圖1 PFNA內(nèi)固定術(shù)病例影像學(xué)資料A：術(shù)前X線片，B：術(shù)后3個(gè)月X線片F(xiàn)ig.1 Imaging data of PFNA internal fixationA: preoperative X-ray, B: X-ray of 3 months after surgery

1.4.1.3HA組手術(shù)方法：患者采取健側(cè)向下的側(cè)臥位，行硬膜外或全身麻醉，以股骨大粗隆為中心，采取髖后外側(cè)入路做一15cm長的切口，將皮膚及皮下組織肌肉依次切開暴露出粗隆骨折處，游離出股骨頭，對髖臼進(jìn)行處理，磨掉軟骨面，然后擴(kuò)大股骨髓腔，將選擇好的人工髖關(guān)節(jié)置入，以生理鹽水和抗生素沖洗后填充骨水泥，關(guān)節(jié)復(fù)位后檢測關(guān)節(jié)活動(dòng)性，做好術(shù)后引流，逐層縫合切口。典型病例X線片見圖2。

圖2 HA術(shù)病例影像學(xué)資料A：術(shù)前X線片，B：術(shù)后3個(gè)月X線片F(xiàn)ig.2 Imaging data of hip arthroplastyA: preoperative X-ray, B: X-ray of 3 months after surgery

1.4.1.4術(shù)后處理：術(shù)后患者繼續(xù)臥床，注射抗生素預(yù)防感染，傷口置入引流管，術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后24～48 h進(jìn)行CPM關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)使用鮭魚降鈣素肌肉注射和服用補(bǔ)腎壯骨方劑(主要成分: 淫羊藿、鹿角膠、龜板膠、生地、骨碎補(bǔ)、肉桂、山藥、茯苓、三棱、水蛭，每日1劑)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)孽妆煤碗潘念^肌收縮等鍛煉，拆線后X光片檢查骨折愈合情況，恢復(fù)良好后可扶助行器下床行走。

1.4.2療效評價(jià)

分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間等指標(biāo)。對兩組患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均15.6個(gè)月，記錄患者術(shù)后12月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)分別從患肢疼痛、畸形以及患肢髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等方面進(jìn)行評價(jià)，總分100 分，優(yōu)≥90分，良80～89 分，一般為70～79 分，差<70 分[6]。計(jì)算各組優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

PFNA組和HA組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、患側(cè)、病程、致傷原因方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups of patients

2.2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間比較

PFNA組的術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間明顯少于HA組，而術(shù)后下地時(shí)間明顯長于HA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 HA組的住院天數(shù)稍長于PFNA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血、操作時(shí)間、住院天數(shù)與術(shù)后下地時(shí)間比較Table 2 Comparison of intraoperative bleeding, operation time, length of stay and postoperative ambulation time between the two

2.3 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

Harris評分結(jié)果顯示，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無明顯差異(χ2=0.562，P=0.454)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Harris評分Table 3 Postoperative Harris scores of the two groups

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后12個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況無明顯差異(Z=4.037，P=0.372)。發(fā)生呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染的患者采用抗感染對癥治療后痊愈，發(fā)生壓瘡、切口感染患者采用抗感染和加強(qiáng)換藥等對癥治療后愈合，發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行保守牽引復(fù)位治療后復(fù)位。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，保守治療病死率、致殘率較高，而手術(shù)治療通過穩(wěn)定復(fù)位骨折斷端，不僅為髖關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能恢復(fù)提供保證，同時(shí)大大降低了長期臥床引起的并發(fā)癥。目前，股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)是股骨粗隆間骨折常用的兩種早期治療方法[7]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)是非內(nèi)固定的一種常用、有效的老年人股骨粗隆間骨折治療方法，其主要優(yōu)點(diǎn)在于人工關(guān)節(jié)符合人體生理解剖學(xué)特性，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)性較好，可早期下地活動(dòng)，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥[8-9]；主要缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量較多，手術(shù)操作時(shí)間較長，軟組織損傷程度較大，而且會(huì)受到假體壽命、松動(dòng)、下沉或脫位的影響，這些都可能導(dǎo)致原創(chuàng)傷感染，威脅患者生命[10]。股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是一種內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)，其依據(jù)生物力學(xué)原理，使用防旋螺旋刀片固定股骨頸側(cè)，與HA相比，具有手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷面小且暴露時(shí)間短，術(shù)中出血量小，對軟組織破壞小等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上減少了術(shù)后感染的發(fā)生，提高了術(shù)后生存率；而主要缺點(diǎn)是術(shù)后患者活動(dòng)時(shí)會(huì)摩擦骨膜，產(chǎn)生較明顯的疼痛感，不利于骨折愈合，延長了患者的術(shù)后下地時(shí)間[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PFNA組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間明顯少于HA組，而術(shù)后下地時(shí)間明顯長于HA組(P<0.05)，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折在縮短手術(shù)時(shí)間、控制出血量方面優(yōu)勢明顯，但術(shù)后下地時(shí)間相對較長，這與國內(nèi)學(xué)者鮮成樹、徐麗輝等[12-13]報(bào)道結(jié)果一致。

骨質(zhì)疏松癥狀如果得不到有效改善，會(huì)直接影響粗隆間骨折患者術(shù)后骨折愈合，產(chǎn)生內(nèi)固定或假體松動(dòng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。補(bǔ)腎壯骨方劑具有補(bǔ)腎壯骨、活血祛瘀功效，由于其療效顯著，目前臨床上已被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松治療，如陳東等[14]臨床觀察證實(shí)補(bǔ)腎壯骨方長期服用能明顯提高及穩(wěn)定老年骨質(zhì)疏松癥患者骨礦含量、骨密度水平，降低新骨折率。因此本研究在選擇實(shí)施合適的手術(shù)方式的同時(shí)，采取補(bǔ)腎壯骨方結(jié)合西醫(yī)治療的方式來改善骨質(zhì)疏松癥狀，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達(dá)到80%以上，并發(fā)癥發(fā)生率在10%左右，并且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)PFNA和HA兩種手術(shù)具有相似的臨床治療效果和安全性,這與國內(nèi)學(xué)者劉朋、張慶猛等[15-16]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，PFNA和HA兩種手術(shù)治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折各有利弊，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者在年齡、身體狀況、骨折類型、損傷程度等情況選擇適合的治療方案，在治療過程中要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，從而取得滿意的預(yù)后水平。