解駿 肖漣波 黃新星

上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種常見(jiàn)的慢性全身系統(tǒng)性自身免疫性疾病，全球患病率約1%～3%。RA能引起關(guān)節(jié)的疼痛、僵直及腫脹，在發(fā)病2年內(nèi)即可能出現(xiàn)全身性骨質(zhì)疏松和近關(guān)節(jié)的骨破壞，進(jìn)而發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)損傷，致殘率達(dá)50%。在我國(guó)約有四五百萬(wàn)人深受RA 的困擾[1-2]。RA的特征表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎并伴有全身多系統(tǒng)受累。關(guān)節(jié)滑膜的病理改變?yōu)槁匝装Y、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，并伴有局部和全身骨質(zhì)的丟失。RA在疾病發(fā)展和治療過(guò)程中會(huì)并發(fā)骨質(zhì)疏松是RA的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，因此，在美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)提出的RA治療指南增補(bǔ)文件中，就強(qiáng)調(diào)了對(duì)骨質(zhì)疏松的防治，學(xué)術(shù)界也圍繞著RA并發(fā)骨質(zhì)疏松及骨破壞進(jìn)行了諸多方面的研究。雙膦酸鹽(bisphosphonate，BP)類(lèi)藥物是近20年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一類(lèi)新藥，1997年以來(lái)第二代雙膦酸鹽類(lèi)藥物(主要為阿侖膦酸鈉等)上市，并逐漸被廣泛應(yīng)用，對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有顯著治療效果。但對(duì)于RA的臨床效果，未見(jiàn)明確的文獻(xiàn)報(bào)道。因此研究雙膦酸鹽對(duì)RA患者的骨破壞的防治作用，對(duì)于臨床工作有指導(dǎo)意義。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：Wistar 大鼠，40只，雌性，7～8周齡，體重160～180 g，2只/籠，分籠飼養(yǎng)，購(gòu)買(mǎi)自中國(guó)科學(xué)院上海實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心，飼養(yǎng)環(huán)境為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué)部SPF級(jí)動(dòng)物房，大鼠自由飲水及進(jìn)食，室溫(25±1)℃，動(dòng)物適應(yīng)性飼養(yǎng)5d后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.1.2主要試劑和藥物：牛II型膠原蛋白，購(gòu)自Chondrex公司；完全弗式佐劑(CFA)，美國(guó)sigma公司；不完全弗式佐劑(IFA)，美國(guó)sigma公司；冰醋酸，北京化學(xué)試劑公司；自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方(方劑為骨碎補(bǔ)、白芍、仙靈脾、豨薟草、補(bǔ)骨脂、青風(fēng)藤、黃芪、絡(luò)石藤)。此中藥復(fù)方是我院已多年臨床使用，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證確有控制RA炎癥的作用。雙膦酸鹽(福善美)，規(guī)格：70mg×1片/盒，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080073，購(gòu)自杭州默沙東制藥有限公司；恩利注射粉劑，規(guī)格25 mg/瓶，批準(zhǔn)文號(hào)S20100019，購(gòu)自德國(guó)惠氏；MTX注射5 mg/支，批準(zhǔn)文號(hào)H20080251，Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG。

1.1.3模型建立及評(píng)定方法：(1)牛II型膠原的乳化。①配制乙酸溶液：溶解無(wú)水冰醋酸于滅菌用水，配制0.05 mol/L的乙酸。②配制膠原溶液：向牛II型膠原中加0.05 mol/L的乙酸溶液，使膠原溶液終濃度為4 mg/mL，放入4℃冰箱中避光攪拌過(guò)夜。③配制膠原乳劑：將4 mg/mL膠原溶液與CFA等體積乳化(注射器法，冰上操作)，使膠原終濃度為2 mg/mL，用于初次免疫；將4 mg/mL膠原溶液與IFA等體積乳化，使膠原終濃度為2 mg/mL，用于激發(fā)免疫。(2)大鼠免疫方法。①初次免疫：用2%戊巴比妥鈉溶液腹腔注射麻醉大鼠(0.3mL/只)，于每只大鼠尾根部皮下注射0.12 mL膠原乳劑(含膠原240 μg)。②激發(fā)免疫：初次免疫后第7天于大鼠臀背部?jī)蓚?cè)各皮下注射0.03 mL膠原乳劑(共含膠原120 μg)。(3)模型評(píng)價(jià)方法。①觀察關(guān)節(jié)形態(tài)：發(fā)病大鼠腫脹關(guān)節(jié)主要出現(xiàn)于雙下肢踝關(guān)節(jié)和足趾各關(guān)節(jié)，可通過(guò)觀察大鼠關(guān)節(jié)形態(tài)的變化判斷發(fā)病情況。②關(guān)節(jié)炎癥評(píng)分：大鼠關(guān)節(jié)炎癥程度評(píng)價(jià)采用評(píng)分法(0～4分)，分級(jí)評(píng)分及表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 大鼠四肢關(guān)節(jié)炎癥評(píng)分及表現(xiàn)Table 1 The joint inflammation score of rats

1.2 分組與給藥方法

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn)：炎癥評(píng)分≥2分即隨機(jī)入組[3]。

1.2.2分組情況：空白組：滅菌用水治療組8只。對(duì)照組：恩利+MTX治療組8只。治療組： BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方治療組8只；BP+MTX組治療組8只；BP治療組8只。

1.2.3給藥方法及劑量：滅菌用水3 mL/只/天，灌胃。雙膦酸鹽1.5 mL/只Qw (6.34 mg/Kg，1.3 mg/只)，灌胃。

1.2.4自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組：按照美國(guó)FDA提出的臨床等效劑量換算公式。該方水煎2次，煎液過(guò)濾，混合后加熱濃縮，劑量含生藥量1.3 g/mL，4℃保存?zhèn)溆?，每只大鼠每? mL，分兩次灌胃。MTX 0.2mL/只(1 mg/只) Qw 腹腔注射；恩利0.2 mL/只Biw(0.8 mg/只)，腹腔注射。

1.3 關(guān)節(jié)炎癥判定方法

從治療的第1天開(kāi)始，隔天按表1所示記錄關(guān)節(jié)炎分?jǐn)?shù)，每只大鼠的關(guān)節(jié)炎分?jǐn)?shù)為雙下肢評(píng)分的總和，共記錄28天。

1.4 關(guān)節(jié)破壞程度檢查方法

1.4.1脛骨上段松質(zhì)骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)檢查方法：硬組織切片制備完成，甲苯胺藍(lán)染色后，置于帶有專(zhuān)門(mén)骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)測(cè)量系統(tǒng)軟件的半自動(dòng)圖像分析儀上，200倍光鏡下，于脛骨上段骨骺線下1～4 mm間次級(jí)松質(zhì)骨區(qū)域內(nèi)每個(gè)標(biāo)本隨機(jī)選取5個(gè)視野，保存待分析。

在半自動(dòng)圖像分析儀上，測(cè)量每個(gè)視野的總面積即骨組織面積(Tissue area，T.Ar)，測(cè)量每個(gè)視野下骨小梁總周長(zhǎng)(Trabecular perimeter，Tb.Pm)、骨小梁面積(Trabecular area，Tb.Ar)。將測(cè)得的上述參數(shù)帶入表2計(jì)算：骨小梁面積(Tb.Ar)、骨小梁寬度(Tb.Wi)、骨小梁數(shù)量(Tb.N)、骨小梁分離度(Tb.Sp)。

表2 松質(zhì)骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)靜態(tài)計(jì)算參數(shù)Table 2 Histomorphometry parameters of trabecular bone

1.4.2大鼠左側(cè)股骨及第5腰椎骨生物力學(xué)的檢查方法：治療4周后，處死大鼠取左側(cè)股骨全長(zhǎng)及第5腰椎去除軟組織，2 h內(nèi)行骨生物力學(xué)檢查，比較各組治療后股骨及第5腰椎的生物力學(xué)的變化。處死大鼠取左側(cè)股骨全長(zhǎng)及第5腰椎去除軟組織，修整椎體上下關(guān)節(jié)面，使上下關(guān)節(jié)面保持平行。取完標(biāo)本后予以0.9%生理鹽水紗布包裹標(biāo)本，2 h內(nèi)行骨生物力學(xué)檢查，比較各組治療后股骨及第5腰椎的生物力學(xué)的變化。測(cè)試室溫控制于37℃，股骨干參數(shù)的取股骨干的中點(diǎn)的前后徑及左右徑平均值為直徑，跨距為2 cm，加載速率為2 mm/min。股骨測(cè)試時(shí)均為同一方向，股骨頭朝上，股骨小結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端和股骨髁上分別為二點(diǎn)置于測(cè)試儀上，股骨干的中點(diǎn)為受力點(diǎn)。腰椎參數(shù)分別?。鹤刁w前后徑和左右徑的平均值；椎體的高度；加載速率為2 mm/min。股骨三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)以股骨斷裂為實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)，腰椎壓縮實(shí)驗(yàn)以椎體被壓縮1/3為實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，按照均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若各治療組方差齊，采用單因素的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間的兩兩比較；單獨(dú)兩組樣本均數(shù)比較時(shí)，若方差齊，采用t-text，若方差不齊，改用t′檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥評(píng)分

將隔日記錄的關(guān)節(jié)炎癥分值結(jié)果繪制成關(guān)節(jié)炎癥分值曲線(見(jiàn)圖1)，從圖中可以看出在治療前7 d，所有的各治療組都經(jīng)歷了一個(gè)炎癥上升的階段，在第2周左右各治療組對(duì)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎(collagen-induced arthritis，CIA)大鼠關(guān)節(jié)炎癥分值出現(xiàn)較大的變化。恩利+MTX組的炎癥評(píng)分快速下降，BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方及BP+MTX組的炎癥評(píng)分則緩慢下降，而B(niǎo)P組的炎癥則無(wú)明顯降低，對(duì)照組的炎癥評(píng)分仍然較高。

圖1 治療過(guò)程中各組大鼠關(guān)節(jié)炎癥分值變化曲線Fig.1 The curve of rats’ joint inflammation score change in each group during treatment

對(duì)治療第1天實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在治療第1天，4個(gè)治療組炎癥平均分值均在4.5分左右，任何兩組之間比較差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在治療之初4個(gè)治療組平均炎癥分值相當(dāng)。見(jiàn)圖2。

圖2 治療第1天各治療組大鼠關(guān)節(jié)炎癥分值比較Fig.2 On the first day of treatment, the comparison of rats’ joint inflammation score in each group

對(duì)治療第28天實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療28 d后，與滅菌水治療比較，BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方及BP+MTX組(P<0.05)、恩利+MTX組(P<0.01)炎癥平均分值顯著降低，但BP組無(wú)顯著變化。BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方、BP+MTX組及恩利+MTX組的炎癥平均分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但恩利+MTX組高于BP組炎癥平均分值(P<0.05)。這說(shuō)明BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方及BP+MTX組均對(duì)CIA大鼠炎癥具有明顯抑制作用，兩組對(duì)CIA大鼠炎癥的抑制作用相當(dāng)。見(jiàn)圖3。

圖4 大鼠脛骨上段矢狀面比較(治療4 w，Micro-CT掃描)Fig.4 The comparison of sagittal plane at rats’ proximal tibia (after 4 weeks treatment, scanned by Micro-CT)

圖3 治療第28天各治療組大鼠關(guān)節(jié)炎癥分值比較(*表示P<0.05，**表示P<0.01，***表示P<0.001)Fig.3 On the 28th day of treatment, the comparison of rats’ joint inflammation score in each group (*to express P<0.05,** to express P<0.01,*** to express P<0.001)

2.2 骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)參數(shù)分析

2.2.1脛骨上段矢狀面松質(zhì)骨變化比較：藥物治療4 w后，取各治療組大鼠脛骨上段行Micro-CT掃描，得到脛骨上段矢狀面如圖4所示，治療4 w后，滅菌用水組大鼠脛骨平臺(tái)前方出現(xiàn)塌陷，骨骺線向前傾斜，骨骺線下1～4 mm間的次級(jí)松質(zhì)骨骨小梁稀少凌亂，相反BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組及恩利+MTX組大鼠脛骨平臺(tái)均保持正常結(jié)構(gòu)形態(tài)，骨骺線呈蝶形、清晰可見(jiàn)，骨骺線下1～4 mm間的次級(jí)松質(zhì)骨骨小梁數(shù)量明顯多于滅菌用水組，骨小梁沿豎直應(yīng)力方向排列較整齊。但相比較而言，BP組的骨小梁數(shù)量相對(duì)其他3個(gè)治療組要稀疏，排列也不如其他3個(gè)治療組整齊；而B(niǎo)P+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方及BP+MTX組則未見(jiàn)明顯差異。

圖5 各治療組骨小梁面積百分?jǐn)?shù)比較(治療4 w，大鼠不脫鈣骨組織5 μm切片，甲苯胺藍(lán)染色，200×，**表示P<0.01，*表示P<0.05)Fig.5 Picture is the percentage of trabecular area of each treatment group compared( after 4 weeks treatment, rats’ hard tissue slices, 5um thick, toluidine blue stain,200×,**to express P<0.01，* to express P<0.05)

圖6 骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)數(shù)據(jù)比較(治療4 w后，大鼠不脫鈣骨組織5 μm切片，甲苯胺藍(lán)染色，200×)。數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，圖A、B、C分別代表了骨小梁寬度、骨小梁數(shù)量及骨小梁分離度之間的差異(**表示P<0.01，*表示P<0.05)Fig.6 The comparison of bone histomorphometry data (after 4 weeks treatment, rats’ hard tissue slices, 5 um thick, toluidine blue stain,200×). After statistical analysis, picture A、B、C express data different significantly among trabecular width, trabecular number and trabecular separation(**to express P<0.01，* to express P<0.05)

2.2.2脛骨近端骨組織切片參數(shù)比較：治療4 w后，各治療組骨組織切片制作完成后，甲苯胺藍(lán)染色，置于帶有專(zhuān)門(mén)骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)測(cè)量系統(tǒng)軟件的半自動(dòng)圖像分析儀上，200倍光鏡下，于脛骨上段骨骺線下1～4 mm間次級(jí)松質(zhì)骨區(qū)域選取各組視野，計(jì)算出骨小梁面積百分?jǐn)?shù)(見(jiàn)圖5)。骨小梁面積百分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)藥物對(duì)骨量影響的最重要的客觀指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組及恩利+MTX組骨小梁面積百分?jǐn)?shù)均高于滅菌用水組(P<0.05)，而3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這也反映了BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組、恩利+MTX組均具有明顯地抑制CIA大鼠炎癥關(guān)節(jié)周?chē)橇縼G失的能力，且3組治療藥物抑制骨量丟失的能力相當(dāng)。

骨小梁面積百分?jǐn)?shù)是評(píng)價(jià)藥物對(duì)骨量影響的最重要客觀指標(biāo)，從數(shù)學(xué)公式上推算，它等于骨小梁寬度與數(shù)量乘積的1/10，即骨量多少由寬度和數(shù)量?jī)烧吖餐瑳Q定，骨小梁寬度與數(shù)量的變化主要用于描述骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，解釋骨量變化。從圖6A中可以看出治療4 w后BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組、恩利+MTX組骨小梁寬度與滅菌水組均高于滅菌水組(P<0.05)，而3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而圖6B中顯示BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組骨小梁數(shù)量明顯高于滅菌水組(P<0.05)，而B(niǎo)P及恩利+MTX組骨小梁數(shù)量與滅菌水組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組均能夠明顯抑制CIA大鼠炎癥關(guān)節(jié)周?chē)切×簲?shù)量的減少及提高骨小梁寬度；同時(shí)，也說(shuō)明BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組藥物抑制骨量減少的作用主要是通過(guò)抑制骨小梁數(shù)量減少及提高骨小梁寬度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

骨小梁分離度是指骨小梁之間的平均距離，也是用于描述骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)的重要指標(biāo)。分離度越大，骨小梁之間的距離就越大，意味著骨質(zhì)越疏松。從圖6C中可以看出，恩利+MTX組骨小梁的分離度低于滅菌水組(P<0.05)；BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組、BP+MTX組與滅菌水組之間骨小梁分離度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 骨生物力學(xué)參數(shù)比較

在治療4 w后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，在腰椎壓縮實(shí)驗(yàn)中，與滅菌水組相比較，BP+補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組(P<0.05)、BP+MTX組(P<0.05)及MTX+恩利組(P<0.05)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單獨(dú)使用BP組則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖7A)。在圖7B股骨三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)中，與滅菌水組相比較，BP+自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方組(P<0.05)、MTX+恩利組(P<0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BP組與MTX+恩利組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖7 大鼠股骨三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)及腰椎壓縮實(shí)驗(yàn)比較(治療4 w，骨生物力學(xué)儀檢查)Fig.7 The comparison of three-point bending test of femur and lumbar vertebrae compression test (after 4 weeks treatment, scanned by Bone-biomechanical device)

綜上，BP聯(lián)合自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方與BP聯(lián)合MTX對(duì)CIA大鼠關(guān)節(jié)炎癥均具有明顯抑制作用，且BP聯(lián)合自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方與BP聯(lián)合MTX作用相當(dāng)。但單獨(dú)使用BP對(duì)于CIA大鼠關(guān)節(jié)炎癥無(wú)明顯緩解作用。BP聯(lián)合自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方、BP聯(lián)合MTX與恩利聯(lián)合MTX均具有明顯的抑制CIA大鼠炎癥關(guān)節(jié)周?chē)橇縼G失的能力，單獨(dú)使用BP則無(wú)明顯緩解作用。BP聯(lián)合MTX或自擬補(bǔ)腎強(qiáng)骨方均能明顯抑制CIA大鼠關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)侵蝕及關(guān)節(jié)周?chē)莵G失的作用。

3 討論

雙膦酸鹽對(duì)骨骼和礦物質(zhì)有很強(qiáng)的親和性，可抑制羥膦灰石結(jié)晶及其總體物質(zhì)的形成、生長(zhǎng)和溶解，且抑制結(jié)晶的形成比抑制其形成和生長(zhǎng)的需要量低，故小劑量的雙膦酸鹽類(lèi)藥物即可抑制骨吸收。臨床常用的雙膦酸鹽類(lèi)藥物有依替膦酸二鈉、帕米膦酸鹽、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等?？诜p膦酸鹽可增加骨密度，減少椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織的非感染性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病。我國(guó)大陸地區(qū)RA 患病率約為0.2%～0.4%[4]，預(yù)后多引起關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。RA的兩大病理表現(xiàn)為炎癥和骨破壞，臨床上一般應(yīng)用緩解病情藥物、激素及生物制劑治療。含氮的雙膦酸鹽可以通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的甲羥戊酸途徑，從而抑制下游的包括Rho、Ras、Rab在內(nèi)的蛋白合成[5]，這一途徑與炎癥有關(guān)。Rho與炎癥相關(guān)，可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞向炎癥組織遷移，產(chǎn)生炎癥應(yīng)答[6]。同時(shí)雙膦酸鹽還可以通過(guò)其對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用和對(duì)軟骨細(xì)胞的保護(hù)作用，減少和預(yù)防RA 產(chǎn)生的骨破壞[7]。

RA和骨破壞傳統(tǒng)上認(rèn)為是免疫系統(tǒng)和骨代謝系統(tǒng)兩個(gè)系統(tǒng)的疾病，互不相干，近些年大量證據(jù)提示RANKL-RANK系統(tǒng)在RA骨破壞中的強(qiáng)大機(jī)制。RA動(dòng)物模型得出一致的結(jié)論，炎癥關(guān)節(jié)中RANKL表達(dá)上調(diào)[8-12]，骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)水平下降，RANKL與OPG比率與破骨細(xì)胞活性及局部骨侵蝕程度呈正相關(guān)；相反RANKL抑制劑可明顯減輕骨侵害，如RANKL基因敲除小鼠表現(xiàn)為可抵御與關(guān)節(jié)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)侵蝕，并在關(guān)節(jié)中少見(jiàn)破骨細(xì)胞[13]；OPG能抑制骨侵蝕及破骨細(xì)胞，也能減少關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)周?chē)墓橇縼G失[14]。

因此炎癥與骨質(zhì)疏松是兩個(gè)密切相關(guān)的問(wèn)題，如果只是治療繼發(fā)骨質(zhì)疏松，往往不能取得預(yù)期效果。本次研究也表明，單純使用BP治療RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松是沒(méi)有任何效果的，但如果聯(lián)合具有確切療效的緩解RA炎癥的方案，對(duì)于改善骨質(zhì)疏松的效果則明顯顯現(xiàn)。國(guó)外研究表明，對(duì)于女性絕經(jīng)后類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的研究發(fā)現(xiàn)股骨骨密度與圍繞近側(cè)大腿肌肉截面積、絕經(jīng)時(shí)間有差異，而單純BP治療對(duì)股骨骨干的骨密度沒(méi)有顯著效果[15]。但也有研究表明，同樣對(duì)于絕經(jīng)后類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者，伴有使用皮質(zhì)激素史，在維持原治療RA方案的不變，加用阿侖膦酸鈉或利塞膦酸鹽治療。12個(gè)月后腰椎和股骨頸骨密度和DAS28與原先基線相比，改善顯著。對(duì)于絕經(jīng)后RA女性患者，聯(lián)合BP能提高骨密度與減緩疾病活動(dòng)的作用[16]。另一個(gè)研究結(jié)果也表明，單獨(dú)使用BP對(duì)于防治RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松及繼發(fā)股骨頸骨折的效果并不理想，當(dāng)BP聯(lián)合他汀類(lèi)藥物則有明顯效果[17]。

RA 并發(fā)骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)得到了流行病學(xué)研究的證實(shí)。炎癥活動(dòng)是RA 骨質(zhì)丟失相關(guān)的最重要因素，徹底控制炎癥的前提下聯(lián)合使用BP類(lèi)藥物是治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的最佳方案。