安霖枝

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式關(guān)系到醫(yī)療保障的制度的落實(shí)，也關(guān)系到醫(yī)療保障體系的持續(xù)健康發(fā)展。特別是在醫(yī)聯(lián)體的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付模式秉承了健全制度體系、完善綜合管理的原則，在緊緊圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)支付為核心的綜合管理中，醫(yī)療保險(xiǎn)支付取得了階段性的進(jìn)展。當(dāng)然在其發(fā)展背后，醫(yī)療保險(xiǎn)支付還存在著較大的問題。本文簡單的分析了當(dāng)前精神病患者醫(yī)療保險(xiǎn)支付普遍存在的共性問題，提出了相關(guān)的意見和建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；支付；激勵機(jī)制；綜合管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付是醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，它的健康發(fā)展關(guān)系到全民醫(yī)療體系的穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保體系的核心是支付方式的選擇，精神病患者醫(yī)療保險(xiǎn)支付在近年來的實(shí)踐中暴露出了不少的問題。筆者試圖通過對精神病患者醫(yī)療保險(xiǎn)支付問題的簡單剖解，提出改進(jìn)提出思考。

1精神病患者醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基本內(nèi)容

1.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)

按項(xiàng)目付費(fèi)是針對醫(yī)療服務(wù)的一種價(jià)格參考體系。精神病患者可以根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)行支付。這種支付方式由醫(yī)療享受服務(wù)對象在得到醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定比例的費(fèi)用，其他剩余部分的費(fèi)用由醫(yī)保辦或者保險(xiǎn)經(jīng)辦人支付，這種最為簡單的方式是國內(nèi)比較普遍的方式，運(yùn)用的比率很大。

1.2總額預(yù)付

總額預(yù)付制是精神病患者以億元的總的支付費(fèi)用為參考依據(jù)，在提出部分不合理的支付之后，確定一下患者的年度總額費(fèi)用，保險(xiǎn)部門在支付費(fèi)用的同時(shí)，要按照最高限額支付費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種付費(fèi)方式，在一定程度上可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，規(guī)避拖欠或者賴賬的風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上避免了醫(yī)患糾紛。

1.3按人頭付費(fèi)

精神病患者按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定收費(fèi)的定額，通過預(yù)付的方式支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定額度的費(fèi)用。在這過程中，社會保險(xiǎn)體系要根據(jù)每個人的醫(yī)療費(fèi)用開支，來制定相應(yīng)的支付制度。當(dāng)然要考慮到支付方式實(shí)施中的醫(yī)療質(zhì)量，價(jià)格上漲以及區(qū)域的消費(fèi)水平等。

1.4按服務(wù)單元付費(fèi)

精神患者服務(wù)單元付費(fèi)是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個部分為一個服務(wù)單元。在實(shí)踐中，每個精神病患者每次住院的床日費(fèi)、治療費(fèi)，診斷費(fèi)等等。根據(jù)服務(wù)單元制定出一定的支付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付補(bǔ)償，這種方式相對科學(xué)一點(diǎn)，而且便于體系化的管理。

2醫(yī)療保險(xiǎn)支付存在的主要問題

醫(yī)療保險(xiǎn)支付是一個社會化的問題，特別是在醫(yī)聯(lián)體背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付所表現(xiàn)出來的問題大致有以下幾種：醫(yī)?？傤~預(yù)算管理存在不足、按照病種的支付方式重視程度不夠、醫(yī)保水平與實(shí)際費(fèi)用的矛盾比較尖銳、醫(yī)保相關(guān)政策不夠完善、醫(yī)療需求與醫(yī)保水平存在差距和醫(yī)保資源的配置優(yōu)化不夠等問題。

首先是醫(yī)?？傤~預(yù)算不足。目前給地醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上憑借醫(yī)?？ň涂梢栽趨^(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)療結(jié)構(gòu)就診，這在一定程度上增加了醫(yī)保部門的測算難度；

其次是按病種支付的重視程度不夠。根據(jù)病種付費(fèi)是一種根據(jù)不同疾病人群建立的付費(fèi)方式的細(xì)化，分成多個疾病組。在一定程度上，這種模式比單病種限價(jià)收費(fèi)更加科學(xué)。但是這種方式并沒有得到相關(guān)部門和醫(yī)院的足夠重視，在支付時(shí)，醫(yī)療結(jié)構(gòu)更愿意選擇傳統(tǒng)的支付方式，這種支付方式的支持范圍有限，從而影響了該支付方式的科學(xué)事實(shí)；

第三，醫(yī)保水平與實(shí)際的費(fèi)用矛盾尖銳。特別是醫(yī)聯(lián)體的背景下，實(shí)際的醫(yī)保水平與就診過程中產(chǎn)生的費(fèi)用表現(xiàn)出來的是信息不對稱，甚至在費(fèi)用的結(jié)構(gòu)上，實(shí)際的費(fèi)用超出，由于整個管理體系的不夠完善，監(jiān)督缺位，在費(fèi)用支付當(dāng)中，當(dāng)前的醫(yī)保水平與實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用的落差成為了患者在選擇醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式時(shí)考慮的重要因素；

第四，醫(yī)保相關(guān)政策不夠完善。一方面是患者對醫(yī)保政策的了解不夠透徹，他們對于醫(yī)保內(nèi)容的實(shí)施認(rèn)識存在一定差距，尤其是一些大病和慢性病方面，患者對于醫(yī)保水平期望太高，而真正醫(yī)保部門的審查相對嚴(yán)格一些，這就造成了一定的矛盾。

3醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式構(gòu)建的創(chuàng)新思考

首先是實(shí)行不同組合的混合支付方式?；旌现Ц斗绞绞钱?dāng)前階段運(yùn)用較多的支付方式。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對精神病患者的治療行為以及在治療中產(chǎn)生的費(fèi)用，形成一定的付費(fèi)機(jī)制和控費(fèi)機(jī)制，一方面規(guī)范醫(yī)生的診斷行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，再一方面是多種支付形式便于多元化的管理，有利于促進(jìn)管理的升級，達(dá)到科學(xué)化的管理體系實(shí)施；其次，打包支付方式。通過對精神病患者的病例觀察和實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用的計(jì)算，根據(jù)模型預(yù)測，可以根據(jù)費(fèi)用的平均概率，計(jì)算出每個患者的平均費(fèi)用，根據(jù)平均水平，醫(yī)保部門可以將醫(yī)療費(fèi)用，診斷費(fèi)用，服務(wù)費(fèi)用以及其他費(fèi)用采取統(tǒng)一打包支付的模式運(yùn)行。完善醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的費(fèi)用支付制度需要進(jìn)一步健全支付制度的原則，其一，建立醫(yī)保制度對費(fèi)用上漲到有效控制和預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)、藥品的價(jià)格談判協(xié)商機(jī)制，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)機(jī)制等。其二，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)管理，對于支付方式中的不足，進(jìn)一步明確監(jiān)管的重點(diǎn)，在加強(qiáng)費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，一方面要強(qiáng)化控制醫(yī)療質(zhì)量，另一方面需要制定參與基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。其三，相關(guān)部門應(yīng)該確?；踞t(yī)療服務(wù)價(jià)格的可控性和穩(wěn)定性，摒棄在把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的行為，嚴(yán)格自我約束和自律機(jī)制，逐漸建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。