劉軍宏，農(nóng)衛(wèi)民，隆春燕

（廣西隆安縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧532700）

皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合術(shù)后PCIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

劉軍宏，農(nóng)衛(wèi)民，隆春燕

（廣西隆安縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧532700）

目的探討皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合術(shù)后PCIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法選取220例全麻前要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者作為研究對象，并采取雙盲法將其隨機(jī)分為兩組，術(shù)后均給予PCIA鎮(zhèn)痛，其中研究組110例聯(lián)合給予鹽酸氫嗎啡酮皮下注射，而對照組110例則給予同劑量注射用水皮下注射，對比觀察其術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。結(jié)果術(shù)后2 h、4 h時(shí)，研究組患者疼痛VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01）；但從術(shù)后8 h開始，兩組患者疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組患者麻醉蘇醒的拔管時(shí)間明顯延長（P＜0.01），但無1例主觀訴說疼痛難耐，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合術(shù)后PCIA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，有助于緩解患者的術(shù)后疼痛，且能減少瑞芬太尼的用量，還不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有安全優(yōu)勢的臨床特點(diǎn)，值得推廣。

皮下注射；鹽酸氫嗎啡酮；經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；安全性

疼痛是一種十分普遍的病理性生理反應(yīng)，特別是手術(shù)傷害性刺激而造成的術(shù)后疼痛，會使患者心理、生理產(chǎn)生極大的不適，包括不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)與血壓波動(dòng)[1]，并且術(shù)后疼痛所造成的一系列不良反應(yīng)均會嚴(yán)重影響患者的治療效果及術(shù)后恢復(fù)。目前，盡管經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCIA）已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但與個(gè)性化鎮(zhèn)痛治療仍存在不小的差距[2]。鑒于此，本研究根據(jù)“鹽酸氫嗎啡酮”的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在全麻患者術(shù)后接受PCIA鎮(zhèn)痛干預(yù)的同時(shí)給予鹽酸氫嗎啡酮皮下注射，以研究其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012年12月～2015年11月期間，于本院選取220例全麻要求術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者作為研究對象，并采取雙盲法將其隨機(jī)分為研究組（氫嗎啡酮+PCIA）與對照組（注射用水+PCIA），每組110例。研究組：男50例，女60例；年齡18～60歲，平均年齡（38.95±5.27）歲。對照組：男53例，女57例；年齡20～60歲，平均年齡（39.13±5.50）歲。并且，兩組患者臨床資料比較，差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有臨床可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均于全麻前明確要求術(shù)后鎮(zhèn)痛；（2）術(shù)后均給予PCIA鎮(zhèn)痛干預(yù)；（3）患者自主意識清楚，謹(jǐn)遵醫(yī)囑；（4）無相關(guān)禁忌證；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過；（6）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；（2）既往有相關(guān)藥物成癮史者；（3）短期內(nèi)服用過相關(guān)類藥物者；（4）合并有其他慢性疼痛病史者；（5）患者或家屬不同意參與本次研究者。

1.3 方法

1.3.1 研究組本組患者在手術(shù)結(jié)束前15 min時(shí)，于患者臀部常規(guī)肌注點(diǎn)給予皮下注射鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20120100；包裝規(guī)格：2 mL：2 mg），注射劑量為2 mL（單支）。手術(shù)結(jié)束后，直接接PCIA泵輸送麻醉復(fù)蘇，在麻醉停止泵注入瑞芬太尼，單次靜脈注射5μg舒芬太尼，常規(guī)麻醉拔管復(fù)蘇。與此同時(shí)，給予PCIA鎮(zhèn)痛：3μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H42022076；規(guī)格型號：2 mL：0.1 mg）、20 mg胃復(fù)安、10 mg咪達(dá)唑侖，加0.9%氯化鈉注射液配至100 mL，輸注速度為2 mL/h，劑量為0.5 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。在復(fù)蘇期間，若患者主觀訴說疼痛難耐時(shí)，則再單次靜脈注射5μg舒芬太尼，若患者再主觀訴說疼痛難耐時(shí)，則再給予1次，按需給予，并做好相關(guān)記錄、存檔。

1.3.2 對照組本組患者在研究組皮下注射鹽酸氫嗎啡酮時(shí)，同期給予本組患者同劑量的注射用水皮下注射，其余完全與研究組相同，包括PCIA及舒芬太尼的用法與劑量。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 鎮(zhèn)痛回訪患者蘇醒后送返病房。術(shù)后2、4、8、24、48 h行術(shù)后鎮(zhèn)痛回訪，記錄VAS評分。VAS評分即視覺模擬疼痛評分法[3-4]，“0～10分”分別對應(yīng)“不痛～最痛”。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者麻醉蘇醒的拔管時(shí)間及舒芬太尼用量。

1.4.3 不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如頭暈頭痛、惡心嘔吐、腸胃不適及皮膚瘙癢等[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛回訪比較術(shù)后2h、4h時(shí)，研究組患者疼痛VAS評分明顯低于對照組，差異比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但從術(shù)后8 h開始，兩組患者疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評分（，分）

表1 術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評分（，分）

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2.2 觀察指標(biāo)研究組患者麻醉蘇醒的拔管時(shí)間明顯延長（P＜0.01），但無1例主觀訴說疼痛難耐，與對照組相比，差異比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（）

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2.3 不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.338，P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

在實(shí)際鎮(zhèn)痛治療的臨床工作中，普遍給予哌替啶、氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼等，但鎮(zhèn)痛效果不佳卻并非少見，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛，儼然已成為一個(gè)值得重視的醫(yī)學(xué)問題。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅能夠有效的緩解患者術(shù)后疼痛，而且還能有效的減輕患者頭痛頭暈、惡心嘔吐、胃腸不適等并發(fā)癥的發(fā)生；另外，術(shù)后疼痛的減輕，還能為患者優(yōu)質(zhì)的睡眠質(zhì)量提供保障；此外，疼痛應(yīng)激反應(yīng)的下降對于促進(jìn)患者預(yù)后痊愈及術(shù)后康復(fù)，均具有十分重要的積極意義。

目前，PCIA作為一種新型鎮(zhèn)痛模式[6]，本模式是在醫(yī)生設(shè)置的合理范圍內(nèi)，由患者自己按需調(diào)控注射止痛藥的時(shí)機(jī)和劑量達(dá)到不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求，從而進(jìn)行疼痛自控調(diào)節(jié)。雖說PCIA能夠取得不錯(cuò)的鎮(zhèn)痛效果，且目前也在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但由于PCIA藥液泵入緩慢，血液濃度無法快速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需的藥液濃度，故難以在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮應(yīng)有的鎮(zhèn)痛效果，其藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的時(shí)間往往是在術(shù)后15 min后[7]。也就是說，“手術(shù)結(jié)束時(shí)至PCIA起效前”這15 min屬于一個(gè)“空白期”時(shí)間，這一時(shí)期的醫(yī)護(hù)人員往往忙于對本次工作的歸納總結(jié)，從而忽視了麻醉手術(shù)與術(shù)后鎮(zhèn)痛之間的平穩(wěn)過渡，最終影響了麻醉質(zhì)量評估及麻醉復(fù)蘇的平穩(wěn)。

鹽酸氫嗎啡酮是一種強(qiáng)效的麻醉鎮(zhèn)痛藥，藥力是嗎啡的8倍，起效時(shí)間約為15 min，藥效維持5 h，且安全性高、不良反應(yīng)小[8-9]。正是基于鹽酸氫嗎啡酮的藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，本研究將其作為術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充措施，即在手術(shù)結(jié)束前15 min時(shí)，給予患者皮下注射鹽酸氫嗎啡酮，從而使其手術(shù)結(jié)束時(shí)，鹽酸氫嗎啡酮正好發(fā)放鎮(zhèn)痛效果，以保證患者在PCIA起效前的“空白期”能夠安靜無痛[10]，做到順利過渡，最終無痛的蘇醒。并且，本研究結(jié)果也明確的證實(shí)了這一論點(diǎn)，數(shù)據(jù)顯示：研究組術(shù)后4 h內(nèi)的疼痛率明顯輕于對照組（P＜0.01），且大大了減少了患者主觀訴說疼痛的次數(shù)及舒芬太尼的用量（P＜0.01）；另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論具有一致性[11-13]。

由此可見，皮下注射鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合PCIA確實(shí)有效的彌補(bǔ)了單純PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛的“空白期”，確保了術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及鎮(zhèn)痛效果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]楊秀林,徐振宇,孔祥飛,等.鹽酸氫嗎啡酮用于麻醉復(fù)蘇及術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào),2014,27 (2)：108-110.

[2]陳琦,陶巖,康宇,等.鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合甲磺酸羅哌卡因硬膜外腔給藥用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2015,36(8)：714-716.

[3]夏峰軍,楊立華,李迎輝,等.麻醉復(fù)蘇及術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中鹽酸氫嗎啡酮的應(yīng)用分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(17)：71-73.

[4]熊雄,熊雙寶,周德祥,等.鹽酸氫嗎啡酮伍用酮咯酸氨丁三醇在老年患者術(shù)后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2015,15(2)：177-180.

[5]王軍鋒.硬膜外麻醉術(shù)后疼痛應(yīng)用小劑量納洛酮復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的可行性[J].臨床醫(yī)學(xué),2015,35(10)：95-96.

[6]劉念.舒芬太尼復(fù)合鹽酸氫考酮PCIA對老年肺癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(18)：141-142.

[7]陳聰,曾凡杰,茍亞軍,等.預(yù)鎮(zhèn)痛對嚴(yán)重多發(fā)傷患者疼痛和炎癥的作用評價(jià)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(8)：735-740.

[8]王紅國,張玉琴,林慶洪,等.鹽酸氫嗎啡酮用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛臨床體會[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2014,20(5)：453-455.

[9]沈洪波,苗國慶,呂忠杰,等.鹽酸氫嗎啡酮不同模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].世界臨床醫(yī)學(xué),2016,10(2)：106,119.

[10]嚴(yán)文榮,張志英,周火妹,等.嗎啡聯(lián)合地佐辛術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(22)：44-46.

[11]李茜,夏中元.布托啡諾和曲馬多用于術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛效果及安全性的Meta分析[J].中國醫(yī)藥,2015,10(2)：227-232.

[12]張雷,郁燕,曹漢忠,等.舒芬太尼不同給藥途經(jīng)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的效果[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(11)：1267-1268.

[13]李容杭,閆力,呂靜,等.患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,32(4)：825-827.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.066