鄧?yán)隆↑S嘉威　楊欣湖

[摘要]精神疾病患者的外走行為給精神科病房管理造成了巨大安全隱患，可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致社會(huì)危害以及引發(fā)醫(yī)療糾紛。然而患者外走行為受多種因素影響，需要制訂各種防范措施，防患于未然。故本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)精神疾病患者外走行為的發(fā)生現(xiàn)況、影響因素及干預(yù)措施等研究現(xiàn)狀進(jìn)行了總結(jié)，旨在為深入研究精神疾病患者外走行為的影響因素及干預(yù)方法等提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]精神疾病患者；外走行為；干預(yù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R395 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（a）-0017-04

[Abstract]Exogenous behavior in patients with mental illness causes substantially safe risk in psychiatric ward management，which may further lead to social harm and severe medical disputes.However，exogenous behavior of patients with mental illness is associated with a variety of factors.So a series of effective measures should be worked out to prevent or intervent.Thus，this paper summarized a research status based on its prevalence，relative influencing factors，and intervention measures in the last few years，aimed to further examine the factors and intervention methods of exogenous behavior in patients with mental illness.

[Key words]Mental disorder；Runaway behavior；Intervention

精神疾病患者外走行為是指其在精神癥狀或其他精神因素的支配或影響下，患者無(wú)目的或有計(jì)劃、預(yù)謀、甚至采取暴力手段發(fā)生的逃離病室的行為[1]。大多數(shù)精神疾病患者（尤其是病程較長(zhǎng)的患者）日常生活能力減退或喪失，其外走行為不僅阻礙患者病情的好轉(zhuǎn)，甚至?xí)共∏榧又鼗蜻w延不愈，而且會(huì)導(dǎo)致患者走失成為流浪者或自傷、他傷、傷害他人等多種嚴(yán)重后果，從而引起醫(yī)患糾紛和惡劣的社會(huì)后果[2]。

我國(guó)精神衛(wèi)生法頒布與實(shí)施后，精神疾病也日益受到社會(huì)的關(guān)注，但人們對(duì)于精神疾病患者的外走行為的危險(xiǎn)性及其相關(guān)因素了解仍不足。如何有效地預(yù)防或減少住院精神病患者外走，已成為精神科醫(yī)護(hù)人員（尤其對(duì)于精神科護(hù)士而言）所關(guān)注的問(wèn)題之一。故本文對(duì)近些年國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)住院精神病患者外走行為的影響因素及其護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)，旨在深入研究住院精神病患者外走的影響因素及為制訂規(guī)范化干預(yù)措施提供理論依據(jù)。一方面消除住院精神病患者外走的念頭或行為，提高患者的治療依從性，促進(jìn)其早日回歸社會(huì)；另一方面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，為創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療環(huán)境做貢獻(xiàn)。

1住院精神疾病患者外走行為的流行病學(xué)特征

住院精神疾病患者外走是精神科常見(jiàn)意外事件[3-4]，該事件的發(fā)生具有突發(fā)性、短時(shí)性以及可變性等特點(diǎn)。尚正君等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)近5年中52例意外事件中外走行為發(fā)生率最高（26.9%），這與植秋蟬[6]研究（發(fā)生率為25.9%）結(jié)果一致。住院精神疾病患者外走基本是精神分裂癥患者、心境障礙患者等。李喜春等[7]研究報(bào)導(dǎo)，98例有過(guò)外走行為或傾向的患者中，精神分裂癥患者占89.79%，情感性精神障礙占4.08%。另外有關(guān)文獻(xiàn)[2，4，8]報(bào)道較一致的結(jié)論是男性、首次住院患者、文化程度低下的患者與外走行為的發(fā)生關(guān)系更密切。

2住院精神疾病患者外走行為的影響因素

2.1精神癥狀

精神疾病患者存在不同程度的思維障礙、情感障礙、行為異常等癥狀，而且多伴隨自知力的缺失。由于受幻覺(jué)（如命令性幻聽(tīng)）或妄想（如被害妄想）等精神癥狀影響，患者往往對(duì)自身喪失了自知力，不愿意積極配合治療，并由此會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的外走想法。汪毅等[9]研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥及情感性精神障礙患者更容易發(fā)生外走，需要加強(qiáng)防范力度。時(shí)文芳[10]研究發(fā)現(xiàn)有外走行為的患者BPRS量表中幻覺(jué)妄想、猜疑、敵對(duì)性評(píng)分均明顯升高（P<0.05）。因此，精神癥狀是增加患者外走風(fēng)險(xiǎn)的因素之一。

2.2住院環(huán)境

國(guó)內(nèi)絕大部分的精神病醫(yī)院都是全封閉式管理，而封閉式的住院環(huán)境會(huì)使患者感到生活苦悶、單調(diào)、受拘束和限制，無(wú)法適應(yīng)封閉治療的護(hù)患溝通與患患溝通，渴望外界的生活，進(jìn)而出現(xiàn)外走行為[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，病房物理空間、患者總數(shù)、病服款式均會(huì)導(dǎo)致患者的不愉快感[11-12]。反之，醫(yī)院病室內(nèi)適宜的空間、溫濕度、色彩、音響，包括潔凈的空氣、充足的陽(yáng)光等，能增加患者的滿(mǎn)意度。李椰[13]研究發(fā)現(xiàn)外走行為發(fā)生原因中環(huán)境因素占23.1%。汪毅等[9]提出對(duì)于處于恢復(fù)期的患者，鼓勵(lì)其主動(dòng)參加一些活動(dòng)與康復(fù)勞動(dòng)，能降低環(huán)境的封閉性，進(jìn)一步減少患者外走行為。

2.3管理因素

醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、藥物、醫(yī)療護(hù)理制度與程序等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理的活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的法律意識(shí)薄弱、護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)不全面、缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度不端正等因素會(huì)增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[14]，同樣會(huì)增加患者外走的風(fēng)險(xiǎn)。嵇迎春[15]認(rèn)為護(hù)理人員對(duì)病房的巡視不到位，沒(méi)有按照相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別進(jìn)行巡視，或者只是對(duì)新入院患者進(jìn)行觀察巡視，會(huì)導(dǎo)致患者外走風(fēng)險(xiǎn)的增加。醫(yī)院的硬件設(shè)備不完善，對(duì)患者居住及工娛區(qū)的門(mén)窗及圍墻高度等沒(méi)有嚴(yán)格把控；在工娛康復(fù)治療過(guò)程中，工作人員的不足以及半封閉的環(huán)境前提下，也能為患者提供外走的條件。因此，實(shí)施系統(tǒng)、全面的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，能一定程度避免外走行為的發(fā)生。

2.4藥物因素

有研究[16]指出患者對(duì)藥物依從性差，一個(gè)最主要的原因就是藥物的不良反應(yīng)。而服用精神科藥物常出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)如錐體外系反應(yīng)、代謝綜合征等，由此可能引發(fā)或加重患者內(nèi)心焦慮、緊張、抑郁、自傷甚至自殺等情緒。這些都可導(dǎo)致患者服藥依從性下降，外走風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。夏小華等[17]研究提示130名精神疾病患者中，39%的患者外走原因?yàn)殄F體外系反應(yīng)。

2.5心理因素

恢復(fù)期患者的外走行為具有明顯的目的性[18]。精神病患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和休養(yǎng)后進(jìn)入康復(fù)期，精神活動(dòng)趨于正常，此時(shí)會(huì)因?yàn)闋繏旒彝?、想念孩子、?dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題，想早日回歸社會(huì)而發(fā)生外走行為[19]。此外，醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問(wèn)題，未針對(duì)心理問(wèn)題做好心理護(hù)理，使患者無(wú)法排除心中顧慮，從而增加了患者外走的風(fēng)險(xiǎn)。

3預(yù)防住院精神疾病患者發(fā)生外走的護(hù)理干預(yù)

3.1正確評(píng)估患者情況，制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃

在以往，精神科護(hù)士主要是根據(jù)患者的精神癥狀進(jìn)行護(hù)理，然而現(xiàn)在更趨向于對(duì)患者的整體護(hù)理[20]。一些學(xué)者建議評(píng)估患者情況應(yīng)該從干預(yù)水平的角度去評(píng)估，而不是停留在目前存在問(wèn)題的層面[21]。因此，對(duì)患者的前瞻性的整體評(píng)估是護(hù)理患者的首要前提。首先，要對(duì)新入院、有外走風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行評(píng)估。對(duì)有外走風(fēng)險(xiǎn)的患者做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果對(duì)患者采取不同的護(hù)理措施。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該設(shè)立外走風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)示，并嚴(yán)格交接班。對(duì)有妄想、幻覺(jué)等精神癥狀的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)其參加病區(qū)內(nèi)組織的康復(fù)活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者的注意力從而降低其外走風(fēng)險(xiǎn)。另外，提高護(hù)理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和防范意識(shí)，能對(duì)潛在的不安全因素做到早發(fā)現(xiàn)、早處理[22]。

3.2加強(qiáng)病區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)管理

建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，加強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[23]。在臨床工作中，應(yīng)不定時(shí)巡視病房，對(duì)有異常行為的患者加以注意。交接班時(shí)檢查病房?jī)?nèi)門(mén)、窗、鎖頭等關(guān)鍵位置是否安全，對(duì)存在安全隱患的位置及時(shí)報(bào)告并修理。在幾個(gè)重點(diǎn)時(shí)段（開(kāi)放時(shí)、檢查時(shí)、探視時(shí)、工娛治療時(shí)）做好防護(hù)管理工作[24]。每周對(duì)病區(qū)定時(shí)進(jìn)行安全大檢查，以防患者收集刀、鉗子等危險(xiǎn)物品。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，接班時(shí)應(yīng)點(diǎn)清病區(qū)患者數(shù)量，對(duì)外出檢查或工娛的患者應(yīng)做好登記，確?；颊邿o(wú)外走行為的發(fā)生。

3.3認(rèn)知行為干預(yù)

近年來(lái)，認(rèn)知行為療法在精神疾病領(lǐng)域已經(jīng)有了很好的服務(wù)框架[25]。Rus-Calafell等[26]曾經(jīng)提出：護(hù)理心理療法能夠提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用率，同時(shí)還能產(chǎn)生更滿(mǎn)意的治療效果。王志強(qiáng)等[27]研究進(jìn)一步表明，認(rèn)知行為療法可改善精神疾病患者的癥狀和病情嚴(yán)重程度。護(hù)理人員實(shí)施認(rèn)知行為療法，能夠有效地改善精神病患者的癥狀，有利于提高患者解決問(wèn)題的能力[28]。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于精神疾病、藥物及其不良反應(yīng)等知識(shí)的健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到住院治療的重要性，重新確立患者的正確認(rèn)知，從而增強(qiáng)患者住院治療的積極性，降低外走風(fēng)險(xiǎn)。

3.4藥物管理

有資料表明僅有一半的精神分裂癥患者遵醫(yī)囑服用抗精神病藥[29]。護(hù)士在給患者進(jìn)行口服藥派發(fā)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度，確保患者將藥物服下，并嚴(yán)密觀察服藥后效果，通過(guò)口服藥控制患者的精神癥狀，降低因精神癥狀而導(dǎo)致的外走行為。另一方面，可通過(guò)藥物自我管理訓(xùn)練讓患者掌握正確服藥和處置藥物副作用的方法，從而提高患者的服藥依從性。張玲等[30]研究揭示，藥物自我管理訓(xùn)練能提高患者的治療依從性，改善其社會(huì)功能，提高其生活質(zhì)量，三者之間呈現(xiàn)良性循環(huán)。

3.5提供良好的住院環(huán)境

現(xiàn)在精神病房設(shè)置的新趨勢(shì)，遵守尊重患者的人格，顧及患者的隱私，堅(jiān)持安全、舒適、家庭化的原則。蘇風(fēng)玲[31]的研究表明，保護(hù)患者隱私、良好的護(hù)患關(guān)系、及時(shí)滿(mǎn)足患者的訴求等人性化的住院環(huán)境明顯提高了患者的滿(mǎn)意度和舒適度。在精神科開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不僅能夠提高精神疾病患者的生存質(zhì)量，還能提高患者的自信心及滿(mǎn)意度[32]。因此，提供良好的住院環(huán)境及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，讓患者感受到似家的溫暖，能減少患者外走的風(fēng)險(xiǎn)。

4小結(jié)與展望

目前中國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)仍處于初步發(fā)展階段，國(guó)內(nèi)的精神專(zhuān)科醫(yī)院的發(fā)展仍落后于國(guó)外，醫(yī)學(xué)水平的制約、醫(yī)療體制的不完善、患者住院環(huán)境較差等，均會(huì)增加醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，而外走行為是精神科較常見(jiàn)的危險(xiǎn)行為，歷來(lái)是精神衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)。住院精神疾病患者外走行為的影響因素是多方面的，主要包括精神癥狀、住院環(huán)境、管理因素、藥物因素和心理因素等，而正確評(píng)估患者情況，制訂相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃、加強(qiáng)病區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)管理、認(rèn)知行為干預(yù)、藥物管理、提供良好的住院環(huán)境等護(hù)理干預(yù)方法能預(yù)防精神疾病患者發(fā)生外走行為。筆者建議：作為精神科醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范操作，提高責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的住院環(huán)境；而作為決策者，應(yīng)在精神衛(wèi)生管理方面，提高精神疾病患者的生存質(zhì)量，滿(mǎn)足精神疾病患者需求等，制訂相應(yīng)的政策法規(guī)，切實(shí)保障精神疾病患者的合法權(quán)益。

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（收稿日期：2017-03-15 本文編輯：任 念）