石雨薇+陳瑢

【摘要】目的：分析凝血功能障礙性疾病的病因、出血特點(diǎn)及預(yù)后，探討治療方案選擇。方法：收集63例初診凝血功能障礙性疾病患者，均為2012年1月至2015 年1月收治，經(jīng)過凝血功能、凝血因子測定等確診，行凝血因子替代等治療。結(jié)果：1.63例患者中，22例為遺傳性（占34.9%）；40例為獲得性（63.5%），另有1例病情復(fù)雜未分組。2. 臨床出血表現(xiàn)有很大異質(zhì)性，部分患者無出血，部分患者出血程度與凝血指標(biāo)異常程度并不平行。3.遺傳性凝血功能障礙以凝血因子替代治療為主。獲得性需綜合治療，其中3例死亡。結(jié)論：1.凝血功能障礙性疾病以獲得性多見。2.臨床出血表現(xiàn)有很大異質(zhì)性，評估病情需結(jié)合出血表現(xiàn)、凝血指標(biāo)及既往出血史全面評估，減低手術(shù)治療等風(fēng)險(xiǎn)。3.遺傳性需要凝血因子的終生替代治療，預(yù)后取決于凝血因子缺乏的程度及種類；而獲得性則需治療原及血液支持等綜合治療，預(yù)后取決于原發(fā)病的治療效果。

【關(guān)鍵詞】凝血功能障礙性疾??；凝血因子；出血

【中圖分類號(hào)】R361.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--01

凝血功能障礙分為遺傳性及獲得性，臨床出血表現(xiàn)有很大異質(zhì)性，僅僅依據(jù)凝血指標(biāo)無法客觀全面評估風(fēng)險(xiǎn)。但大多數(shù)醫(yī)院僅開展凝血初篩實(shí)驗(yàn)，無法準(zhǔn)確全面評估出血風(fēng)險(xiǎn)，易造成漏診及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評估不足，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。因此收集新疆醫(yī)科大學(xué)一附院2012年1月至2015 年1月收治的63例資料完整的初診患者，分析病因、出血特點(diǎn)及預(yù)后，探討治療方案，為準(zhǔn)確評估提供依據(jù)。

一、資料與方法

（一）研究對象 收集新疆醫(yī)科大學(xué)一附院63例初診凝血功能障礙性疾病患者的臨床資料，均為2012年1月至2015 年1月收治，其中男34例，女29例，漢族35例，維吾爾族21例，哈族和回族各3例，錫伯族1例，年齡14-67歲，平均（35.4±4.3）歲。所有患者診斷符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]，按有無遺傳性分為遺傳性組及獲得性組。遺傳性組22例，獲得性組40例，另有1例病情復(fù)雜，未分組。

（二） 方法

1.回顧性分析63例患者的臨床資料，包括出血史（女性重點(diǎn)詢問月經(jīng)及生育出血史，少數(shù)民族男性患者重點(diǎn)詢問幼年包皮手術(shù)出血情況）、家族史、近親結(jié)婚史等，分析患者臨床出血特點(diǎn)及治療效果。

2.治療方案 遺傳性以凝血因子替代治療為主；獲得性在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，給予血液制品輸注， 用維生素K1、激素等綜合性治療。

3 .療效標(biāo)準(zhǔn) 出血表現(xiàn)停止，凝血功能、凝血因子測定恢復(fù)為有效。

二、結(jié)果

63例患者中，22例為遺傳性（占34.9%），其中14例為血友病A，2例為血友病B， 遺傳性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏癥各1例，2例為遺傳性低纖維蛋白原血癥；40例為獲得性（63.5%），其中21例為獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥，9例為彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Inravascular Coagulation，DIC），5例繼發(fā)于肝病，3例繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例為獲得性血友?。á蜃涌贵w陽性，原因不明），1例為前列腺癌繼發(fā)纖溶亢進(jìn)所致低纖維蛋白原血癥。另有1例病情復(fù)雜，為血友病A患者合并慢性病毒性肝炎乙型，因膽結(jié)石手術(shù)大出血并發(fā)膽瘺及腹腔感染，凝血功能示凝血酶原時(shí)間（PT）及活化的部分凝血時(shí)間（APTT）均延長；血小板正常，凝血因子測定Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X活性均減少，診斷血友病A倂獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥（藥物及膽汁引流禁食等綜合因素繼發(fā)），此例引發(fā)一起醫(yī)療糾紛。

患者臨床出血表現(xiàn)有很大差異性，且部分患者出血程度與凝血指標(biāo)異常程度不平行。15例血友病A患者中，其中亞臨床型2例，起病隱匿，無出血史，其部分凝血活酶時(shí)間（APTT）輕度延長（47-52秒），均為術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)；重型3例，出血嚴(yán)重，危及生命，其部分凝血活酶時(shí)間（APTT）明顯延長（96-137秒），引起臨床關(guān)注并積極治療好轉(zhuǎn)；另有10例為輕型及中間型（包括未分組中1例），既往有外傷手術(shù)出血史但未引起關(guān)注（該組少數(shù)民族患者均有幼年包皮手術(shù)后異常出血情況），部分患者部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長不明顯（46-78秒），其中3例因術(shù)前隱瞞病史或APTT延長不明顯而未關(guān)注，發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重出血等并發(fā)癥引發(fā)醫(yī)療糾紛。維生素K依賴性凝血因子缺乏癥主要有皮膚、黏膜出血、肉眼血尿、陰道出血等，積極治療均好轉(zhuǎn)。獲得性組死亡3例，2例死于顱內(nèi)出血，1例死于多臟器功能衰竭。

三、討論

凝血功能障礙疾病分遺傳性及獲得性。獲得性較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發(fā)生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發(fā)病的癥狀及體征。遺傳性一般是單一凝血因子缺乏，常有家族史。本組患者疾病種類分布與文獻(xiàn)相似，63例患者中，22例為遺傳性（22/63例，占34.9%）， 40例為獲得性（40/63例，占63.5%）。

獲得性組中以維生素K依賴性凝血因子缺乏癥為主，出血表現(xiàn)多樣；另有1例為獲得性血友病A臨床無出血。遺傳性組以血友病A為主，多數(shù)表現(xiàn)為外傷手術(shù)出血，但少數(shù)亞臨床型無出血癥狀。提示凝血功能障礙疾病即使同種疾病出血表現(xiàn)也有很大差異，具異質(zhì)性。

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ發(fā)揮作用須激活維生素K，在維生素K缺乏時(shí)，上述凝血因子不能羧化，從而失去凝血活性，造成維生素K依賴性凝血因子缺乏癥。常表現(xiàn)為自發(fā)性出血，PT、APTT均延長，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活動(dòng)度降低；維生素K1治療有效。常見于腸道吸收不良，腸內(nèi)膽鹽缺乏、口服維生素K拮抗劑（如華法林，滅鼠藥溴敵隆等）。本組21例獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥中滅鼠藥中毒15例，華法林過量4例，另2例原因不明，最常見的為滅鼠藥中毒繼發(fā)（15/40例，占34.9%），與文獻(xiàn)一致。該組患者出血表現(xiàn)多樣，出血癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)鼻衄、口腔多發(fā)血泡、皮膚瘀斑，肉眼血尿等，因出血癥狀重，均早期就診，給予維生素 K1治療病情均緩解，無1例死亡，預(yù)后良好。

彌散性血管內(nèi)凝血常見病因?yàn)楦腥?、腫瘤（包括急慢性白血病，淋巴瘤）、病理產(chǎn)科等。獲得性組中有9例為彌散性血管內(nèi)凝血，其中6例繼發(fā)于急性早幼粒細(xì)胞白血病，2例繼發(fā)于嚴(yán)重感染，1例繼發(fā)于終末期淋巴瘤患者。本研究中該組患者最常見誘因?yàn)榧毙栽缬琢＜?xì)胞白血病為主，與文獻(xiàn)不符，可能與病例數(shù)過少且以血液科病種為主有關(guān)。急性早幼粒細(xì)胞白血病初診時(shí)臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，相當(dāng)多的患者確診時(shí)已伴有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和纖維蛋白溶解，導(dǎo)致全身多臟器出血，其早期病死率高達(dá)9.6% ～10.6%。有學(xué)者認(rèn)為早期應(yīng)用小劑量肝素可糾正DIC [2，3]。該組患者臨床出血均嚴(yán)重：口腔多發(fā)血皰，皮膚大片瘀斑，針刺部位滲血，伴有陰道出血或消化道出血。雖經(jīng)積極治療，預(yù)后仍差，2例死亡，均死于顱內(nèi)出血，1例放棄治療，5例繼發(fā)于急性早幼粒細(xì)胞白血病患者應(yīng)用小劑量肝素及積極治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)。提示DIC為嚴(yán)重出血性并發(fā)癥，需積極處理原發(fā)病。獲得性組中有5例患者繼發(fā)于肝病，臨床出血主要為皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血等，經(jīng)積極綜合治療均好轉(zhuǎn)。3例繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，臨床無出血，但凝血功能檢測明顯異常，予大劑量激素沖擊及輸注血制品后好轉(zhuǎn)。

遺傳性組所有病例診斷及治療均參照文獻(xiàn)[4]，其中14例為血友病A，2例為血友病B， 遺傳性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏癥各1例，2例為遺傳性低纖維蛋白原血癥，以血友病多見。血友?。╤emophilia）是一種遺傳性出血疾病，是由于凝血因子Ⅷ或Ⅸ基因突變導(dǎo)致Ⅷ或因子Ⅸ水平減低或缺乏，從而導(dǎo)致出血。本病分為血友病A（Ⅷ減低或缺乏）和血友病B（Ⅸ水平減低或缺乏）[5-6]。我國血友病患病率為27.3/106人口，大多數(shù)血友病沒有得到診斷或被誤診。主要臨床表現(xiàn)為自發(fā)性或損傷性關(guān)節(jié)、組織出血及引起的畸形，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本研究中血友病患者診斷均符合文獻(xiàn)[7]。以血友病A為主，共15例，其中亞臨床型2例，無出血，均為術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)；重型3例，出血嚴(yán)重，危及生命；另有9例為輕型及中間型，多數(shù)表現(xiàn)為損傷性關(guān)節(jié)、組織出血及引起的畸形。血友病B占2例，為輕型，表現(xiàn)為損傷性關(guān)節(jié)、組織出血。該組患者輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿或Ⅷ制劑等替代治療后均好轉(zhuǎn)，無1例死亡。但有3例中間型患者院外術(shù)前隱瞞病史，術(shù)中大出血繼發(fā)休克感染等，引發(fā)3起醫(yī)療糾紛，應(yīng)引起臨床重視。該組患者臨床出血表現(xiàn)異質(zhì)性大，提示凝血功能障礙疾病臨床表現(xiàn)多樣，即使同種疾病臨床表現(xiàn)也有很大差異，評估病情及風(fēng)險(xiǎn)需綜合臨床表現(xiàn)及凝血功能檢測等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

遺傳性組中另有遺傳性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏癥各1例，2例為遺傳性低纖維蛋白原血癥，出血表現(xiàn)多樣。1例遺傳性凝血因子Ⅶ缺乏癥為女性，有家族史（兄妹5人中有3人患病，分別為2個(gè)妹妹，1個(gè)弟弟），祖父輩有近親結(jié)婚史，臨床無出血表現(xiàn)，婦科手術(shù)前查凝血功能凝血酶原時(shí)間延長為27-29秒，APTT正常以及凝血因子Ⅶ活性降低而確診。文獻(xiàn)報(bào)道由于FⅩ必須與FⅨa/FⅧa復(fù)合物和FⅦa/TF復(fù)合物相互作用，因此，當(dāng)FⅩ發(fā)生缺乏時(shí)可能對兩種復(fù)合物作用影響并不相同。因此臨床出血程度不一。在2/3的患者中可能發(fā)生血腫和關(guān)節(jié)出血，部分患者嚴(yán)重出血。本組1例遺傳性凝血因子Ⅹ缺乏癥為女性，家族史不詳，平時(shí)無自發(fā)出血，但多次手術(shù)后出現(xiàn)大出血，輸注新鮮冰凍血漿替代治療后好轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

凝血功能障礙疾病臨床表現(xiàn)有很大異質(zhì)性，部分患者表現(xiàn)隱匿，另有部分患者嚴(yán)重出血，部分患者出血程度與凝血指標(biāo)異常程度并不平行，易造成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)評估不足，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。本組CD患者出血情況符合上述特點(diǎn)，提示臨床應(yīng)關(guān)注出血性疾病的，結(jié)合出血表現(xiàn)、凝血指標(biāo)及既往出血史全面綜合評估，避免漏診及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)療安全打好基礎(chǔ)。

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