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摘要：廣東省人民政府2017年3月28日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案的通知》（粵府〔2017〕32號），要求2017年上半年全省城市公立醫(yī)院綜合改革全面推進(jìn)，做出了7月1日全省公立醫(yī)院全面取消藥品加成的工作部署。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營面臨前所未有的挑戰(zhàn)，如何提高醫(yī)院應(yīng)對能力，加強(qiáng)內(nèi)部管控，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展值得我們共同探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本管控；對策

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）015-0-01

一、背景

取消藥品加成是公立醫(yī)院改革要求之一，主要是為了降低患者的藥品費用，破除醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，由原來醫(yī)療服務(wù)收費、藥品耗材加成收入和財政補(bǔ)助三個補(bǔ)償渠道轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費和財政補(bǔ)助兩個渠道。取消藥品加成，轉(zhuǎn)換醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制后，醫(yī)院的運(yùn)營管理面臨巨大挑戰(zhàn)，提高應(yīng)對風(fēng)險的能力，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高成本管控的效果迫在眉睫。

二、取消藥品加成對醫(yī)院的影響

由于歷史原因，藥品加成一直是醫(yī)院生存發(fā)展不可缺少的部分之一，而體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)的服務(wù)價值卻一直被忽視。目前公立醫(yī)院獲得的政府投入不到總收入的10%，同時政府又要求醫(yī)院體現(xiàn)公益性，為此陷入兩難境地。

目前醫(yī)院大部分運(yùn)營支出都要要依靠自己承擔(dān)，如果調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費和政府補(bǔ)償無法彌補(bǔ)取消的藥品加成，醫(yī)院將面臨政策性虧損，運(yùn)行將受到影響。因此，一是要加大政府的投入，二是體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值的收費價格要合理調(diào)整。但目前面臨的最大問題是這兩塊不足以補(bǔ)償藥品加成取消后造成的損失，同時由于醫(yī)保報銷機(jī)制沒有有效聯(lián)動，可能會增加患者的負(fù)擔(dān)。

三、取消藥品加成后成本管控的措施

雖然面臨困難，但醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)來保障自身運(yùn)行，根據(jù)改革方向構(gòu)建合理收入構(gòu)成，變被動為主動。藥品成為成本消耗以后，加強(qiáng)醫(yī)院成本核算和控制的精細(xì)化管理要求又進(jìn)一步提升。因此，醫(yī)院要高度重視成本管控，預(yù)算、成本、績效考核手段相結(jié)合，提升資產(chǎn)管理的高度，推進(jìn)成本管理的深度，加強(qiáng)預(yù)算管理的精度。

（一）規(guī)范診療行為，擠壓藥費空間

通過降低次均費用，提高醫(yī)院的社會效益，同時為調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)騰出空間，提高運(yùn)營效率。醫(yī)院通過規(guī)范合理用藥，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用率，加強(qiáng)基本藥物優(yōu)先使用培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床藥師處方點評力度，嚴(yán)控藥品數(shù)量超標(biāo)、高價藥不合理使用等，建立藥比目標(biāo)考核以及藥品不合理使用排序制度等。挖掘診療空間，拓展“高精尖”項目，注重開展新技術(shù)新項目，合理檢查，改變用藥習(xí)慣。

（二）降低物資采購、供應(yīng)、倉儲環(huán)節(jié)成本

對臨床用量大、采購金額高的藥品，全面推進(jìn)集中招標(biāo)采購。設(shè)立藥事管理委員會，專家論證、綜合考察和集體研究，實行陽光采購，明碼標(biāo)價，接受社會監(jiān)督，切實降低藥品價格。對于衛(wèi)生材料、低值易耗費、辦公用品等物資，醫(yī)院完善采購、供應(yīng)和保管制度和流程，加強(qiáng)物資科學(xué)化管理，重點對臨床使用的衛(wèi)生材料進(jìn)行ABC庫存分類管理手段，堅持貨比三家，嚴(yán)格控制采購成本。同時針對醫(yī)院物資供應(yīng)品種、規(guī)格繁多的問題，開展定期評估和清查盤點，提高物資周轉(zhuǎn)，減少積壓和毀壞，充分利用信息化工具開展工作，節(jié)約人力。

（三）有效控制人力成本

按照醫(yī)院實際情況，合理配置人力資源，科學(xué)設(shè)置機(jī)構(gòu)和下屬部門，減少人員不必要的擴(kuò)充和成本支出。實行大部制管理，以及垂直管理分院區(qū)科室等方式。人事部門根據(jù)醫(yī)院各項職能和工作流程，核定各科室工作范圍和工作量大小，從而核定崗位數(shù)量和對應(yīng)人數(shù)，并定期梳理。建立人員考核和評價機(jī)制以及科室工作目標(biāo)管理辦法，與績效分配掛鉤。

（四）實行全面預(yù)算控制，合理控制科室成本

建立健全全面預(yù)算管理體系，完善預(yù)算編制流程，明確責(zé)任到各科室，對人事、設(shè)備、總務(wù)、基建、藥劑、信息等主要支出科室實行業(yè)務(wù)預(yù)算，合理確定資金使用方向，提高資金使用效率。定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況反饋，督促各科室發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題，積極采取措施應(yīng)對。同時將預(yù)算執(zhí)行情況納入績效考核，增強(qiáng)對預(yù)算管理結(jié)果的運(yùn)用。在預(yù)算執(zhí)行過程中，嚴(yán)格把關(guān)無預(yù)算、超預(yù)算支出行為，控制科室不合理消耗和開支。

（五）加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)利用率

通過規(guī)范固定資產(chǎn)采購、日常管理和處置等制度流程，促進(jìn)證醫(yī)療資源利用最大化。對基建工程、大型醫(yī)療設(shè)備購置等重大投入， 需由有關(guān)科室提高可行性報告，醫(yī)院組織專家進(jìn)行論證，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層集體決議后實施。資產(chǎn)管理部門開展大型醫(yī)療設(shè)備使用效益分析和調(diào)查，對病源少、產(chǎn)出低、效益差的儀器設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的購置控制，將儀器使用效率納入質(zhì)量管理控制，遏制設(shè)備閑置和資源浪費。同時建立院內(nèi)資產(chǎn)調(diào)撥和借用機(jī)制。充分利用現(xiàn)有資源，并形成監(jiān)督部門組成的定期檢查機(jī)制，對固定資產(chǎn)管理各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，杜絕腐敗和浪費。

（六）多管齊下，合理管控行政后勤管理成本

通過不斷完善和優(yōu)化行政后勤管理部門的機(jī)構(gòu)職能，減少機(jī)構(gòu)、崗位和人員設(shè)置上的不必要浪費，倡導(dǎo)現(xiàn)代辦公管理理念，完善醫(yī)院節(jié)能降耗制度，加強(qiáng)宣傳和警示，在職工中傳遞節(jié)能意識，同時完善各項服務(wù)措施，減少浪費。

后勤部門通過采購節(jié)能燈具、節(jié)水水箱、水龍頭、低能耗空調(diào)等，定期檢查和校驗各類計量器具，保證精確度，實現(xiàn)準(zhǔn)確計量。針對醫(yī)院公共場所人流集中，提供資金投入，優(yōu)先支持節(jié)能水電新能源改造項目，改造公用場所照明控制系統(tǒng)，實行隔一亮一，采用變頻加壓供水裝置，安裝節(jié)約沖水馬桶，有效節(jié)約水資源。醫(yī)院積極推行網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)建設(shè)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)傳輸、發(fā)放文件，減少紙張使用，同時為了提高患者就診效率，提升滿意度，開通自助設(shè)備和手機(jī)支付醫(yī)藥費用，減少紙張打印和院內(nèi)流通?？照{(diào)和電梯加裝控制器，實行分組管控，合理調(diào)控室內(nèi)溫度，提高電梯和扶梯的運(yùn)輸效率。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療市場的競爭越來越激烈，國家醫(yī)改政策提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的整體要求，以及上級主管部門對醫(yī)院綜合績效考評工作力度的不斷加大，公立醫(yī)院提高運(yùn)行效率，合理控制和管理運(yùn)行成本，是要高度重視的任務(wù)。國家衛(wèi)生計生委正在研究制定有關(guān)全國公立醫(yī)院成本核算指南，將對下一步的成本管控工作提出明確指引。

參考文獻(xiàn)：

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