符祖昶+++++王清鏗++++++尤瑞金++++++周潘宇

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)（PELD）治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床效果。 方法 選擇2013年1月～2016年1月解放軍第180醫(yī)院收治的126例腰椎間盤(pán)突出癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各63例。觀察組行PELD，對(duì)照組行椎板開(kāi)窗腰椎間盤(pán)切除術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月。比較兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間，并用疼痛視覺(jué)類比評(píng)分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）與改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定手術(shù)效果。 結(jié)果 觀察組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后兩組患者的VAS與ODI均較術(shù)前改善，但觀察組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用PELD治療腰椎間盤(pán)突出癥能減少術(shù)中出血量，減小手術(shù)切口，縮短住院時(shí)間，提高手術(shù)療效，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤(pán)突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡；微創(chuàng)手術(shù)；椎間盤(pán)切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0080-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） in the treatment of patients with lumbar disc herniation. Methods From January 2013 to January 2016， in 180 Hospital of PLA， 126 patients with lumbar disc herniation were divided into two groups according to the random number table， with 63 cases in each group. The observation group was given PELD， the control group was given fenestration discectomy， they were followed up for 12 months. The operative incision length， operation time， hemorrhage volume and hospitalization days of two groups were compared. The clinical outcome were evaluated by visual analogue score （VAS）， Oswestry disability index （ODI） and modified MacNab standard. Results Operative incision length， hemorrhage volume and hospitalization days in observation group was significantly less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The ODI and VAS of two groups were improved after operation， and the improvement in observation group was significantly more obvious than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The curative effect evaluated modified MacNab standard of observation group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of PELD in the treatment of lumbar disc herniation can reduce hemorrhage volume， decrease operative incision length， shorten operation time， improve treatment efficacy and improve patients， quality of life. It is worth of clinical promotion.

[Key words] Lumbar disc herniation； Percutaneous transforaminal endoscopy； Minimally invasive operation； Discectomy

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起腰腿疼痛最常見(jiàn)的病因。腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變后，在外力作用下纖維環(huán)破裂，髓核向后突出或脫出，壓迫脊髓神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致腰痛與下肢放射痛等癥狀，稱為腰椎間盤(pán)突出癥[1]。腰椎間盤(pán)突出癥首選保守治療，在保守治療無(wú)法取得滿意療效時(shí)，一般選擇外科手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出的治療中[2]。PELD是常用的脊柱微創(chuàng)術(shù)式之一，具有良好的療效。解放軍第180醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療中應(yīng)用PELD，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用前瞻、隨機(jī)對(duì)照研究的方法，選取2013年1月～2016年1月于解放軍第180醫(yī)院行手術(shù)治療的126例腰椎間盤(pán)突出癥患者，男79例，女47例；年齡20～76歲，平均（45.7±3.2）歲；中央型突出35例，旁中央型突出62例，極外側(cè)型突出29例；病程3個(gè)月～20年，平均（41.3±2.8）個(gè)月。所有病例均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；均經(jīng)保守治療超過(guò)3個(gè)月，療效不佳，要求手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各63例。對(duì)照組行傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗腰椎間盤(pán)切除術(shù)，觀察組行PELD。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 患者取俯臥位，臥于骨科專用手術(shù)床上，雙上肢置于頭側(cè)，腰椎稍后凸，使身體呈直線。常規(guī)消毒鋪單，0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。首先在正位X線透視下標(biāo)識(shí)出經(jīng)椎間盤(pán)上緣的水平線，然后在側(cè)位X線透視下，標(biāo)定經(jīng)椎間盤(pán)上緣的側(cè)位線。以上兩條線的交匯點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)選擇：在正位X線透視下將導(dǎo)棒頭端定位于棘突中線，在側(cè)位X線下將頭端定位于病變椎間盤(pán)下方椎體的后上緣。在正側(cè)位X線透視下調(diào)整穿刺針的方向，緩慢進(jìn)針，使穿刺針經(jīng)椎間孔穿入病變節(jié)段的椎間盤(pán)內(nèi)。拔出針芯，在導(dǎo)絲為中點(diǎn)的皮膚上切開(kāi)7～8 mm的小切口，插入擴(kuò)張導(dǎo)棒，并將擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)插入，擴(kuò)大手術(shù)通路。取出導(dǎo)管，插入TESSYS專用磨鉆，絞除下位椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部份骨質(zhì)。依次放入5、6.5、7.5 mm直徑的磨鉆，逐漸擴(kuò)大椎間孔，直到能放入工作套管為止，經(jīng)工作套管插入椎間孔鏡，用髓核鉗將突出、脫出或游離的髓核組織慢慢切除，探查并松解神經(jīng)根。最后將纖維環(huán)撕裂口皺縮成形，充分止血，依次取出椎間孔鏡和工作套管，縫合傷口，包扎。

1.2.2 對(duì)照組 行標(biāo)準(zhǔn)后路椎板開(kāi)窗腰椎間盤(pán)切除術(shù)，手術(shù)均由同組醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度和住院時(shí)間。術(shù)后隨訪時(shí)間為12個(gè)月，記錄患者術(shù)前和術(shù)后1、6、12個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[3-4]與疼痛視覺(jué)類比評(píng)分（VAS）[5-6]。患者術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[3]，優(yōu)：腰腿痛消失，直腿抬高>70°，下肢感覺(jué)正常，肌力正常；良：偶有輕微腰腿疼痛，不影響工作生活，直腿抬高比術(shù)前增加30°，但<70°，肌力4級(jí)；可：腰腿疼痛較術(shù)前有所減輕，有時(shí)需服用止痛藥，直腿抬高比術(shù)前增加15°，但<30°，肌力3級(jí)；差：手術(shù)前后無(wú)變化甚至加重，須服用止痛藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)資料比較

所有患者的手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤、椎間隙感染、切口愈合不良和硬脊膜神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組手術(shù)前后ODI及VAS比較

采用ODI對(duì)患者手術(shù)前后日常生活能力進(jìn)行評(píng)定。0%為正常，越接近100%則表示功能障礙越嚴(yán)重。兩組患者術(shù)前ODI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月兩組患者的ODI較術(shù)前均改善，且觀察組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后12個(gè)月兩組ODI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），表示兩組患者日?；顒?dòng)功能均基本恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），手術(shù)后兩組患者的VAS評(píng)分較術(shù)前均改善，且觀察組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)比較

術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示：觀察組優(yōu)35例，良24例，可3例，差1例；對(duì)照組優(yōu)29例，良25例，可7例，差2例。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是最常見(jiàn)的骨科疾病之一，腰椎間盤(pán)各組成部分退行性改變后，在外力作用下，纖維環(huán)發(fā)生不同程度的破裂，髓核向后方的椎管突出，壓迫相鄰的脊神經(jīng)根，引起以腰痛與下肢麻木為主的一系列癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢癱瘓[7-9]。腰椎間盤(pán)突出癥以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高，占90%以上[10]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出癥多見(jiàn)于20～40歲的青壯年，男性多于女性，并與勞動(dòng)強(qiáng)度及外傷有關(guān)[11-12]。腰椎間盤(pán)突出癥引起疼痛的原因主要有機(jī)械壓迫、炎性刺激、神經(jīng)根微循環(huán)障礙和自身免疫反應(yīng)等，但其具體機(jī)制目前尚不明確[13-14]。多數(shù)患者可以通過(guò)保守治療得到緩解，但保守治療無(wú)法改善癥狀或治療有效但經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者需手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法一般是行椎板開(kāi)窗減壓術(shù)等開(kāi)放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，對(duì)支撐結(jié)構(gòu)如椎板及黃韌帶等破壞較多，容易對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利的影響[15]。而且術(shù)后常發(fā)生瘢痕粘連，可導(dǎo)致慢性腰痛。此外，由于術(shù)中不能顯露硬膜囊及神經(jīng)根，因此神經(jīng)根管狹窄、黃韌帶肥厚及側(cè)隱窩狹窄等問(wèn)題難以解決，影響手術(shù)效果[16]。隨著脊柱微創(chuàng)外科和顯微外科的發(fā)展，椎間盤(pán)的手術(shù)治療逐漸趨向微創(chuàng)化，取得了良好的效果，同時(shí)椎間孔鏡技術(shù)成為重要的微創(chuàng)治療方法。

PELD具有經(jīng)皮穿刺技術(shù)、內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)及射頻消融的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過(guò)安全的三角工作區(qū)域放置工作通道，進(jìn)而去除病變椎間盤(pán)并對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓，不損害脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，同時(shí)降低了脊髓損傷的發(fā)生率[17-18]。術(shù)中可在直視下摘除病變的椎間盤(pán)組織，并松解神經(jīng)根，使腰痛及下肢放射痛的癥狀得到有效的緩解，取得良好的手術(shù)效果[19]。此外，行纖維環(huán)皺縮成形術(shù)可以防止椎間組織過(guò)度丟失，從而降低術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率[20]。國(guó)內(nèi)外的許多專家均發(fā)現(xiàn)PELD與傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗減壓術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、感染率低、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點(diǎn)[17，21]。本研究在63例腰椎間盤(pán)突出癥患者中行PELD，所有手術(shù)均順利完成，療效良好，按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，療效顯著高于對(duì)照組，且手術(shù)切口較小，術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間較短，與上述學(xué)者的研究結(jié)果相符。

PELD有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是也有學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)存在一定的局限性，如學(xué)習(xí)曲線陡峭、射線危害及適應(yīng)證的局限性等[2，22-23]。對(duì)手術(shù)操作與臨床觀察進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為以下幾點(diǎn)需要術(shù)者注意：①PELD的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要術(shù)者熟悉椎間孔周?chē)馄始熬植可窠?jīng)根走形，熟練掌握穿刺技術(shù)及內(nèi)鏡操作技巧，并經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床操作與實(shí)踐，才能準(zhǔn)確定位穿刺。②手術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)神經(jīng)根的牽拉擠壓，同時(shí)關(guān)注患者的反應(yīng)，如果術(shù)中患者表示下肢劇烈疼痛，術(shù)者必須立即停止操作，并根據(jù)情況調(diào)整穿刺方向及深度；此外，術(shù)后應(yīng)用甘露醇及少量激素能有效預(yù)防神經(jīng)根水腫及粘連，降低術(shù)后感覺(jué)異常的發(fā)生率。③術(shù)中需反復(fù)進(jìn)行C臂透視，醫(yī)務(wù)人員和患者都暴露在放射線下，所以要求術(shù)者熟練操作，規(guī)范操作，盡量減少放射線暴露時(shí)間。④應(yīng)盡量應(yīng)用軟擴(kuò)來(lái)建立工作通道，在關(guān)節(jié)突增生及椎間孔狹窄等情況下要使用磨鉆時(shí)，也應(yīng)該從小到大逐漸擴(kuò)大椎間孔，減小損傷，保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性。⑤近年來(lái)隨著手術(shù)器械、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)技巧的累積，PELD的適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，但對(duì)于部分髂嵴較高的L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者，因髂嵴阻擋使得穿刺困難，操作空間較小，難以徹底摘除椎間盤(pán)組織，可能造成手術(shù)療效不佳。

綜上所述，在腰椎間盤(pán)突出癥的治療中應(yīng)用PELD能減少術(shù)中出血量，減小手術(shù)切口，縮短住院時(shí)間，提高治療效果，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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