艾義國，杜源生，湯玲歡，楊偉，詹彩珍

（汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

兩種術式治療惡性胸膜間皮瘤的效果與安全性比較分析

艾義國，杜源生，湯玲歡，楊偉*，詹彩珍

（汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

目的比較胸膜切除術／胸膜剝脫術 （P／D）與胸膜外全肺切除術 （EPP）治療惡性胸膜間皮瘤 （MPM）的效果與安全性。方法選取我院2005年1月至2016年12月收治的21例MPM患者，根據(jù)不同的手術方式分為P／D組 （11例）和EPP組（10例）。比較兩組患者的療效與圍術期并發(fā)癥。結果兩組患者的總緩解率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。P／D組的并發(fā)癥總發(fā)生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。結論P／D與EPP治療MPM的效果相當，但P／D能顯著降低患者的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，對于技術上可行的MPM患者，可優(yōu)先考慮采用P／D治療。

惡性胸膜間皮瘤；胸膜切除術／胸膜剝脫術；胸膜外全肺切除術；療效；安全性

惡性胸膜間皮瘤 （malignant pleural mesothelioma，MPM）是源于胸膜間皮細胞及胸膜下間質組織的一種罕見的原發(fā)性胸膜腫瘤，具有高度侵襲性及強致死性。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，故診斷較為困難，易造成誤診、漏診，目前尚缺乏有效、規(guī)范的治療方法，預后極差。本研究觀察比較胸膜切除術／胸膜剝脫術 （pleurectomy／decortication，P／D）與胸膜外全肺切除術 （extrapleural pneumonectomy，EPP）治療惡性胸膜間皮瘤的效果與安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2005年1月至2016年12月收治的惡性胸膜間皮瘤患者21例，均經胸部CT或病理初步確診，其中男 13例，女 8例；平均年齡 （65.57±0.64）歲，平均身高（165.35±0.78）cm，平均體重 （55.48±0.35）kg，平均病程（0.5±0.4）年；Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。根據(jù)患者病情及家屬意愿實施不同的手術方式，其中P／D 11例，EPP 10例。P／D組中，男6例，女5例；平均年齡 （65.75±0.84）歲，平均身高 （165.35±0.76）cm，平均體重 （56.15±0.38）kg，平均病程 （0.6±0.3）年；Ⅰ期 4例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期1例。EPP組中，男 7例，女 3例；平均年齡 （65.59±0.45）歲，平均身高 （165.30±0.75）cm，平均體重 （55.82±0.43）kg，平均病程 （0.7±0.4）年；Ⅰ期 2例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期2例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式P／D組：胸鏡下完全切除受侵犯胸膜及可見腫瘤，不切除肺、膈肌與心包，并根據(jù)手術需要重建橫膈或心包膜。EPP組：胸鏡下完全切除同側胸腔內的胸膜、肺、膈肌及心包，并行淋巴結清掃。

1.3 評價標準①療效標準：完全緩解 （CR）：所有目標病灶完全消失，無新病灶出現(xiàn)，維持 4周以上；部分緩解 （PR）：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少≥50%，維持4周以上；好轉 （MR）：腫瘤病灶兩徑乘積減少≥25%，但＜50%，無新病灶出現(xiàn)，維持四周以上；病變進展 （PD）：腫瘤病灶兩徑乘積增大＞25%，或出現(xiàn)新病灶。總緩解率 ＝（CR例數(shù) ＋PR例數(shù)）／總例數(shù) ×100%。②并發(fā)癥：主要觀察患者圍術期的胸悶、胸痛、血性積液、心律失常及感染情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的療效比較P／D組的總緩解率為90.9%，與EPP組的90.0%比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者的圍術期并發(fā)癥比較P／D組的并發(fā)癥總發(fā)生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍術期并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

MPM的發(fā)病機制尚未明確，石棉接觸被認為是首要的致病因素。研究［1］表明，約 70% ～80%的患者可能有石棉暴露史，其發(fā)病與石棉暴露有明顯的劑量關系。石棉被吸入人體肺部后沉積于胸膜，導致胸膜間皮細胞發(fā)生惡變，其潛伏期可長達石棉暴露后的 15～50年。 其它致病因素［2-3］還包括自然／人造纖維、猿猴空泡病毒40（SV40）、遺傳、基因突變等。

MPM起病隱匿，缺乏特異性的臨床癥狀，患者多于常規(guī)體檢或X線檢查時發(fā)現(xiàn)。早期一般無癥狀或僅有活動后的胸悶、氣促，病情進展時出現(xiàn)咳嗽及胸痛，胸痛常較劇烈。晚期常見癥狀為持續(xù)性胸痛和呼吸困難，還可出現(xiàn)惡液質狀態(tài)［4］。約70%的患者有不同程度的胸腔積液，常伴有明顯胸膜增厚，右側多于左側，多為血性胸腔積液，且其積液性質、影像學特征和臨床表現(xiàn)與結核性胸膜炎、肺癌胸膜轉移等引起的胸腔積液較為相似［5］。約30%的患者可出現(xiàn)胸壁腫塊，可浸潤到鄰近組織和器官。肝臟、腎臟、顱腦是MPM較常見的遠處轉移部位。MPM的臨床癥狀與體征都缺乏特異性，極易造成漏診、誤診。

MPM的確診主要依靠細胞學或組織病理學的診斷結果。獲取方式包括胸水細胞學檢查、外科電視輔助胸腔鏡 （VATS）或開胸活檢。胸水細胞學檢查的敏感性較低 （30%），而電視輔助胸腔鏡 （VATS）胸膜活檢能取得足夠的組織學標本作進一步的免疫組化染色，在電子顯微鏡下檢查，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，是MPM診斷的金標準。研究［6］表明，胸腔鏡檢查可為90%的病例提供確切診斷。對于疑似病例應積極進行胸腔鏡檢查，鏡下觀察并在直視下針對性取材進行免疫組化檢查為確診MPM的首選方法。

外科手術是唯一治愈MPM的手段，根治性的手術即EPP，主要通過切除整個胸膜、肺膜、心包膜、膈膜等，切除半側胸廓內所有肉眼可見的腫瘤，并行淋巴結清掃，以達到根治腫瘤的目的，適用于Ⅰ、Ⅱ期、選擇性Ⅲ期的 MPM患者。但因MPM起病隱匿，多數(shù)患者在確診時已為晚期，錯失了根治性手術的機會，且該術式對患者的機體生理功能影響較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并不能有效改善MPM患者的遠期生存率，只有少數(shù)的患者能從中獲益。相關研究［7］表明，行EPP患者的遠期生存率和非手術治療患者比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。故臨床上多被迫進行姑息性減輕癥狀的手術治療，如P／D等［8］，可有效地控制惡性胸腔積液的產生并顯著改善患者的臨床癥狀。

本研究結果顯示，P／D組的總緩解率為90.9%，與EPP組的90.0%比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；P／D組的并發(fā)癥總發(fā)生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），與Flores等［9］的報道結果一致。

綜上所述，P／D與EPP治療MPM的效果相當，但P／D能顯著降低患者的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率，對于技術上可行的MPM患者，應優(yōu)先考慮P／D治療。

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（責任編輯：何華）

Comparative Analysis on Effect and Safety of Two Surgical Methods in the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma

AI Yiguo,DU Yuansheng,TANG Linghuan,YANG Wei*,ZHAN Caizhen
(Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;*

YANG Wei,E-mail:yangwei_98@126.com)

ObjectiveTo compare the effect and safety of pleurectomy/decortication(P/D)and extrapleural pneumonectomy(EPP) in the treatment of malignant pleural mesothelioma(MPM).Methods21 cases of MPM patients admitted to our hospital from January 2005 to December 2016 were selected and divided into P/D group(11 cases)and EPP group(10 cases)according to different surgical methods. The curative effect and perioperative complications were compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found in the total remission rate between groups(P＞0.05).The total incidence of perioperative complications of P/D group was 36.4%,significantly lower than 80.0%of EPP group,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionsP/D has similar effect with EPP in the treatment of MPM, but P/D can significantly reduce the incidence of perioperative complications.For MPM patients with technical feasibility,P/D is prefered.

Malignant pleural mesothelioma;Pleurectomy/decortication;Extrapleural pneumonectomy;Effect;Safety

R734.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.07.0997

2017－02－06

2017-05-11

艾義國，男，山東臨沂人，主治醫(yī)師，研究方向：心胸外科。*

楊偉，E-mail：yangwei_98@126.com。