鄭黎暉，吳靈敏，孫巍，郭金銳，喬宇，丁立剛，陳剛，姚焰

在局部麻醉下行改良房間隔穿刺技術(shù)指導(dǎo)左心耳封堵器植入的研究

鄭黎暉，吳靈敏，孫巍，郭金銳，喬宇，丁立剛，陳剛，姚焰

目的：探討局部麻醉和冠狀靜脈竇輔助定位的改良房間隔穿刺技術(shù)指導(dǎo)下行左心耳封堵術(shù)的安全性和有效性。

方法：16例非瓣膜性心房顫動(dòng)（房顫）患者，男性12例，平均年齡（71.0±6.0） 歲，CHA2DS2-VASc評(píng)分為（4.1±1.5）分，均為華法林治療禁忌證或華法林相關(guān)不良反應(yīng)者，于局部麻醉下行經(jīng)皮LAmbre或Amplatzer Cardiac Plug左心耳封堵器植入，均應(yīng)用冠狀靜脈竇導(dǎo)管作為解剖標(biāo)志完成房間隔穿刺。

結(jié)果：16例患者均順利完成房間隔穿刺，無(wú)穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。15例（94%）患者左心耳封堵成功，1例患者因左心耳解剖結(jié)構(gòu)特殊放棄封堵。平均手術(shù)時(shí)間為（65.0±23.0）min，X線曝光時(shí)間（12.0±3.0）min。植入封堵器的固定盤(pán)平均直徑（32.5±6.0）mm。

結(jié)論：局部麻醉下，以冠狀靜脈竇導(dǎo)管作為解剖標(biāo)志指導(dǎo)房間隔穿刺行左心耳封堵術(shù)總體而言安全、有效。

心房顫動(dòng)；左心耳封堵術(shù)；麻醉，局部

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:646.)

左心耳封堵是預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)（房顫）患者缺血性卒中的重要治療手段之一[1]。已有多個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)能有效預(yù)防房顫患者左心耳血栓的形成，降低房顫患者卒中和全因死亡率[2,3]。然而，以往研究中大多采用全身麻醉及心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下完成房間隔穿刺及左心耳封堵，術(shù)中需要?dú)夤懿骞埽g(shù)后需要在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本文報(bào)道我們應(yīng)用局部麻醉下實(shí)施改良的房間隔穿刺法指導(dǎo)16例非瓣膜性房顫卒中高危患者的左心耳封堵器植入，結(jié)果安全、有效，無(wú)需氣管插管和監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)，本文對(duì)臨床觀察結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

對(duì)象：本組連續(xù)入選2013-03至2015-03期間因非瓣膜性房顫行左心耳封堵器植入的患者16例，男性12例，平均年齡（71.0±6.0）歲， CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥2分，均存在華法林相關(guān)不良反應(yīng)或治療禁忌證?；颊叩某鲅L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用HASBLED評(píng)分，為（2.6±0.7）分。排除標(biāo)準(zhǔn)包括風(fēng)濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)的房顫；左心房?jī)?nèi)附壁血栓；急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛；人工心臟瓣膜置換術(shù)后；左心耳已切除或已行房間隔修補(bǔ)或封堵治療；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<30%；肺栓塞；嚴(yán)重肝腎功能不全； 30天內(nèi)新發(fā)的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作；4周內(nèi)曾有嚴(yán)重的活動(dòng)性感染、膿毒血癥等。

封堵器植入術(shù)前準(zhǔn)備：（1）入院后均進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)及體格檢查，收集基線資料，包括患者的一般情況（年齡、性別、身高及體重等），測(cè)定血壓、心率并進(jìn)行常規(guī)血液檢查。行經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，除外左心耳血栓、并測(cè)量左心耳開(kāi)口直徑的最大值及深度最大值。所有患者均行左心房計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）三維重建。（2）術(shù)前至少低分子肝素皮下注射3 d，術(shù)前24 h行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖除外左心房血栓。術(shù)前禁食水8 h。術(shù)前均行碘過(guò)敏試驗(yàn)呈陰性。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

改良的房間隔穿刺技術(shù)：本研究小組采用的改良房間隔穿刺技術(shù)[4-6]主要分為4個(gè)步驟：（1）冠狀靜脈竇（coronary sinus, CS）電極導(dǎo)管放置。于左前斜位30°透視時(shí)放置10極CS導(dǎo)管（IBI，St Jude Medical公司，美國(guó)），使導(dǎo)管遠(yuǎn)端CS1-2電極位于二尖瓣環(huán)3點(diǎn)鐘位置。（2）后前位下將房間隔穿刺針和鞘管旋轉(zhuǎn)至4~6點(diǎn)鐘位置，同步回撤針和鞘管，途中經(jīng)過(guò)2次跳躍，分別代表裝置由上腔靜脈滑入右心房和卵圓窩；（3）滑入卵圓窩后，還應(yīng)保持穿刺針鞘頭端在后前位下位于CS1-2電極平齊水平，在右前斜位（RAO）45°位于心影后緣與CS1-2連線中點(diǎn)再次校正卵圓窩位置；（4）送出穿刺針，進(jìn)行房間隔穿刺，注射對(duì)比劑予以確認(rèn)，然后依次固定穿刺針、將內(nèi)外鞘管送入左心房1 cm，之后在導(dǎo)絲保護(hù)下將穿刺鞘送入左心房。穿刺成功后靜脈給予肝素，并維持活化凝血時(shí)間（ACT）200~300 s。

封堵器系統(tǒng)植入方法：本研究采用LAmbre左心耳封堵器（ 先健公司，深圳）或Amplatzer Cardiac Plug左心耳封堵器（St Jude Medical公司，美國(guó)）。術(shù)中均經(jīng)食管超聲多個(gè)切面和角度測(cè)量左心耳開(kāi)口直徑與左心耳深度，結(jié)合左心耳造影的測(cè)量結(jié)果綜合分析，以比自身左心耳直徑大約（20%~30%）選擇封堵器大小。沿豬尾導(dǎo)管將輸送鞘送入左心耳深部，之后撤除豬尾導(dǎo)管，使用推送系統(tǒng)將封堵器輸送至左心耳內(nèi)，經(jīng)專用鞘管將封堵器頭端先行送入左心耳且緩慢打開(kāi)，確認(rèn)固定穩(wěn)妥，而且位置合適后回撤導(dǎo)管同時(shí)緩慢推送近端封堵傘直至徹底打開(kāi)，釋放封堵器成功后，重復(fù)造影確認(rèn)左心耳封堵完全、無(wú)泄漏，再次行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，觀察有無(wú)血栓形成和左心耳是否成功封堵。左心耳封堵成功定義為經(jīng)食管超聲檢查左心耳殘余分流≤3 mm[7]。滿足封堵器釋放標(biāo)準(zhǔn)后完全釋放封堵器，并經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確認(rèn)無(wú)心包積液，拔除鞘管，結(jié)束手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

16例患者的一般臨床情況（表1 ）：16例患者中11例既往有卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作史，3例合并較嚴(yán)重后遺癥；2例患者合并竇性心動(dòng)過(guò)緩植入永久起搏器；2例患者既往曾行房顫的射頻消融治療未能根治，其中1例在消融前曾發(fā)現(xiàn)左心耳血栓，長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療。16例患者術(shù)前左心耳開(kāi)口直徑最大值均值為（22.9±5.0）mm，左心耳深度最大值均值為（32.3±9.5）mm，并除外左心耳血栓形成（圖1）。

手術(shù)情況：16例患者均于局部麻醉下一次性成功完成了改良的房間隔穿刺；穿刺過(guò)程中無(wú)穿刺相關(guān)的心臟壓塞、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作等急性并發(fā)癥發(fā)生。穿刺過(guò)程中從上腔靜脈回撤開(kāi)始至鞘管進(jìn)入左心房后應(yīng)用肝素鹽水沖洗鞘管的操作時(shí)間為（1.0±0.1）min；穿刺過(guò)程中的透視時(shí)間和放射劑量分別為（0.7±0.1）min和（20.6±6.1）μGym2；平均手術(shù)時(shí)間為（65.0±23.0）min，X線曝光時(shí)間為（12.0±3.0）min。術(shù)中均未訴不適。

表1 16例患者的一般臨床情況（±s）

圖1 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量左心耳開(kāi)口直徑及深度，并除外左心耳血栓形成

手術(shù)結(jié)果：16例患者中14例植入LAmbre左心耳封堵器，2例植入Amplatzer Cardiac Plug左心耳封堵器，行造影均顯示左心耳的形狀及輪廓（圖2）。16例患者中15例患者在局麻下封堵成功，無(wú)殘余分流，其中3例患者因LAmbre封堵器位置欠理想，分別進(jìn)行一次回收及重新釋放調(diào)整后封堵成功，另外12例均一次放置成功，無(wú)左心耳殘余分流（圖3），無(wú)卒中、裝置相關(guān)性栓塞或氣體栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。植入封堵器的封堵傘固定盤(pán)平均直徑為（32.5±6.0）mm。

圖2 左心耳造影右前斜20°+足頭位20°可清晰顯示左心耳形狀及輪廓

圖3 左心耳造影右前斜20°+足頭位20°提示左心耳隔離完全，無(wú)殘余分流

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外多在深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下、采用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)房間隔穿刺進(jìn)行左心耳封堵器植入。采用深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉主要是避免患者因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、疼痛等造成的不適；還便于在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下行房間隔穿刺，以及觀察封堵器釋放過(guò)程是否發(fā)生心耳穿孔或心臟壓塞等并發(fā)癥。然而，深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉需要專業(yè)麻醉醫(yī)師在場(chǎng)進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，不僅可能導(dǎo)致患者氣道損傷，而且管理復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后觀察時(shí)間均明顯延長(zhǎng)。全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜常用的丙泊酚具有負(fù)性肌力作用，可減弱心肌收縮功能，舒張血管平滑肌，減輕心臟前負(fù)荷，影響血流動(dòng)力學(xué)，可能誘發(fā)患者手術(shù)中出現(xiàn)低血壓和血氧飽和度降低。此外，采用丙泊酚或異氟醚等誘導(dǎo)深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉可能降低心輸出量誘發(fā)低血壓、QT間期延長(zhǎng)或冠狀動(dòng)脈竊血[8,9]，并可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能受損和認(rèn)知功能障礙[10]，尤其多見(jiàn)于需要接受左心耳封堵治療的老年患者人群。還有研究發(fā)現(xiàn)，既往接受過(guò)全身麻醉的患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)較僅接受清醒鎮(zhèn)靜的患者增高[11]。因此，全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所使用的藥物可能給患者帶來(lái)近期或遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在房間隔穿刺方面，應(yīng)用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)主要是為了能確定房間隔卵圓窩的位置，增加穿刺的安全和成功率。但心腔內(nèi)超聲費(fèi)用昂貴，手術(shù)成本高，而且常需要專業(yè)人員操作超聲設(shè)備，操作難度也較高；此外心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管直徑大，放置也在一定程度上增加了血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，本組16例患者均在局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下采用我們前期摸索的冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管和左心房后廓定位指導(dǎo)下的房間隔穿刺術(shù)，均順利、快捷及安全地完成了房間隔穿刺及左心耳植入，未發(fā)生房間隔穿刺失敗、出血、心臟壓塞等并發(fā)癥；而且采用冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管定位卵圓窩穿刺點(diǎn)也較為簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。另一方面，手術(shù)過(guò)程均在局麻下進(jìn)行，無(wú)需氣管插管和機(jī)械通氣，不僅減少了氣管插管對(duì)患者的損傷，而且避免了老年患者無(wú)法順利脫離呼吸機(jī)、術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的必要性；而且通過(guò)局麻手術(shù)顯著縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后可直接返回普通病房監(jiān)護(hù)，明顯減輕患者的負(fù)擔(dān)，具有較明顯的優(yōu)越性。

本研究1例患者放棄封堵器植入，主要由于患者左心耳呈現(xiàn)分葉狀的特殊解剖結(jié)構(gòu)，封堵器送入后密封盤(pán)和固定盤(pán)的軸向成角近90°，盡管未釋放封堵器仍出現(xiàn)了心包積液；這可能與封堵器不同軸向?qū)?dǎo)管桿體的牽拉所致。

總之，本單中心研究結(jié)果顯示，非瓣膜性房顫患者在局部麻醉和冠狀靜脈竇電極輔助定位房間隔穿刺技術(shù)指導(dǎo)下行左心耳封堵器植入術(shù)是安全、有效的，具備較好的可行性。未來(lái)還需更大規(guī)模的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[1] 姚焰. 心房顫動(dòng)缺血性卒中高?；颊叩淖笮亩舛滦g(shù)研究進(jìn)展.中國(guó)循環(huán)雜志, 2013: 28: 321-322.

[2] Reddy VY, Doshi SK, Sievert H, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2. 3-year follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Circulation, 2013, 127: 720-929.

[3] Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol, 2014, 64: 1-12.

[4] Yao Y, Ding L, Chen W, et al. The training and learning process of transseptal puncture using a modified technique. Europace, 2013, 15: 1784-1790.

[5] 丁立剛, 姚焰, 陳文生, 等. 改良房間隔穿刺術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28（z1): 141.

[6] 姚焰, 吳靈敏, 侯炳波, 等. 經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)卒中高危患者應(yīng)用初步經(jīng)驗(yàn)三例. 中華心律失常學(xué)雜志, 2014, 17: 154-155.

[7] Chue CD, de Giovanni J, Steeds RP. The role of echocardiography in percutaneous left atrial appendage occlusion. Eur J Echocardiogr, 2011, 12: i3-10.

[8] Wilton NC, Knight PR, Ullrich K, et al. Transmural redistribution of myocardial blood flow during isoflurane anesthesia and its effects on regional myocardial function in a canine model of fixed coronary stenosis. Anesthesiology, 1993, 78: 510-523.

[9] Yildirim H, Adanir T, Atay A, et al. The effects of sevoflurane, isoflurane and desflurane on QT interval of the ECG. Eur J Anaesthesiol, 2004, 21: 566-570.

[10] Yang HK, Chungh DS, Hwang JM. The effect of general anesthesia and strabismus surgery on the intellectual abilities of children: a pilot study. Am J Ophthalmol, 2012, 153: 609-613.

[11] Chen CW, Lin CC, Chen KB, et al. Increased risk of dementia in people with previous exposure to general anesthesia: a nationwide population-based case-control study. Alzheimers Dement, 2014, 10: 196-204.

Left Atrial Appendage Occlusion Under the Guidance of Local Anesthesia and Modified Transseptal Puncture Technology

ZHENG Li-hui, WU Ling-min, SUN Wei, GUO Jin-yue, QIAO Yu, DING Li-gang, CHEN Gang, YAO Yan.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Correspondence Author: YAO Yan, Email: ianyao@263.net.cn

Objective: To explore the safety and efficacy of left atrial appendage (LAA) occlusion under the guidance of local anesthesia and modified transseptal puncture technology by coronary sinus assisted positioning in patients with nonvavular atrial fibrillation (NVAF).

??A total of 16 NVAF patients

local anesthesia and percutaneous LAmbre or Amplatzer cardiac plug occluder implantation. There were 12 males and the patients mean age was at (71.0±6.0) years with CHA2DS2-VASc score at (4.1±1.5); all patients had walfarin contradiction or with walfarin related side effect. Transseptal puncture was conducted by coronary sinus catheter as the anatomic location marker.

Results: All 16 patients finished transseptal puncture and no relevant complication occurred. 15/16 (93.8%) patients had successful LAA occlusion, 1 patient was abandoned because of LAA anatomic structure variation. The mean operative time was (65.0±23.0) min and the mean X-ray exposure time was (12.0±3.0) min. The mean diameter of occluder was (32.5±6.0)mm.

Conclusion: LAA occlusion was safe and effective with local anesthesia and modified transseptal puncture technology by coronary sinus assisted positioning in relevant patients.

Atrial fibrillation; Left atrial appendage occlusion; Anesthesia, local

2016-08-07）

（編輯：曹洪紅）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81600275）

100037 北京市， 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心

鄭黎暉 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心律失常的介入治療 Email： sunny_zlh2004@163.com 通訊作者：姚焰 Email： ianyao@263.net.cn

R541

A

1000-3614（2017）07-0646-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 07.006