王蒙蒙，卜麗梅

病例報(bào)告

左肺動(dòng)脈破裂致假性動(dòng)脈瘤形成一例

王蒙蒙，卜麗梅

1 臨床資料

患者，男性，50歲，因“間斷咳嗽咳痰、痰中帶血半月余，加重1天”入院。4年前患者于單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺占位，后就診于我院，診斷為“左肺肺癌”，行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律放化療4次，病情穩(wěn)定。近半個(gè)月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴痰中帶血，量少，伴間斷發(fā)熱，一直未就診，1天前痰中血量增加，以鮮紅為主，為求系統(tǒng)診治來(lái)我院。入院查體：體溫：37.6℃，呼吸：20次/min，脈 搏：68次/min， 血 壓： 101/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體型偏瘦，蒼白面容，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，氣管居中,胸廓對(duì)稱,聽診左肺呼吸音減弱,未聞及干濕啰音，余查體未見異常。輔助檢查：肺計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）平掃：（1）符合左肺上葉術(shù)后改變；（2）殘余左肺，右肺中葉及下葉少許炎癥改變；（3）右肺下葉及殘余左肺小結(jié)節(jié)影，建議復(fù)查；（4）右肺上葉、左肺下葉局限性肺氣腫；（5）縱隔淋巴結(jié)略腫大；（6）心包少許積液。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)34.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 95%；D二聚體 1 696.00 μg/L；痰培養(yǎng)：陰性；痰脫落細(xì)胞：未找到癌細(xì)胞；血培養(yǎng)及鑒定(需氧+厭氧)：三天無(wú)菌生長(zhǎng)。入院后給予抗炎、止血、對(duì)癥支持治療后病情未見好轉(zhuǎn)，仍有咯血，且咯血量較前增加。為明確患者咯血原因給予行肺動(dòng)脈血管計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CTA）檢查，肺動(dòng)脈CTA見圖1~2：左肺下葉部分肺動(dòng)脈分支起始段高密度影，不除外左肺下葉部分肺動(dòng)脈分支破裂或假性動(dòng)脈瘤形成所致,伴周圍包裹性積液、積氣及殘余左肺炎癥。結(jié)合患者肺動(dòng)脈CTA結(jié)果，請(qǐng)心外科、胸外科會(huì)診，考慮左肺動(dòng)脈破裂致假性動(dòng)脈瘤形成，建議立即手術(shù)，術(shù)中可見左肺下葉背段近膈面，肺動(dòng)脈上方有血凝塊，量約50 ml，打開心包，心包腔內(nèi)探查見左肺動(dòng)脈根部有血腫，仔細(xì)清理肺動(dòng)脈根部的周圍纖維壞死、瘺口處的壞死組織及凝血塊脫落，隨后出血量較大，紗布?jí)浩戎寡?，止血縫線縫合瘺口。手術(shù)成功后繼續(xù)內(nèi)科治療，2周后好轉(zhuǎn)出院。

圖1 肺動(dòng)脈血管計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)檢查結(jié)果

圖2 肺動(dòng)脈血管三維重建圖

2 討論

假性動(dòng)脈瘤是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫，其形成原因是由于動(dòng)脈或心臟的完整結(jié)構(gòu)被破壞，血液通過(guò)血管或心臟的破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機(jī)化，其內(nèi)表面被內(nèi)皮覆蓋。由于沒(méi)有真正的血管壁結(jié)構(gòu)，僅為血腫機(jī)化形成瘤壁，一旦形成即隨著反復(fù)破裂出血或感染而進(jìn)行性增大，如未及時(shí)診斷和處理，常導(dǎo)致大出血而危及生命。肺動(dòng)脈血管造影對(duì)診斷具有重要意義,可準(zhǔn)確地反映假性動(dòng)脈瘤部位、大小、形狀。近年來(lái)隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展,空間分辨率明顯提高，CTA顯示假性動(dòng)脈瘤敏感性明顯升高。

文獻(xiàn)報(bào)道肺動(dòng)脈源性咯血約占總咯血病例的5%~10%,最常見的原因?yàn)榉蝿?dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，還可見于肺動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈畸形、外傷致肺動(dòng)脈破裂等。肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤最常見于醫(yī)源性損傷如Swan-Ganz導(dǎo)管損傷,其次可繼發(fā)于肺結(jié)核、肺部腫瘤、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。本病病因首先考慮腫瘤復(fù)發(fā)，其次考慮感染所致。該患者雖反復(fù)咯血，但量較少，分析與該患者肺動(dòng)脈破裂處有局部血栓形成，加上局部炎癥引起組織粘連，起到了止血的作用有關(guān)，但假性動(dòng)脈瘤可以增大破裂，此時(shí)病死率高達(dá)50%，必須及時(shí)治療，手術(shù)治療為首選方法。

總之，發(fā)現(xiàn)不明原因咯血特別是存在肺部腫瘤、手術(shù)操作等病史的患者，給予抗炎、止血等治療后仍不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)盡早行肺血管CTA檢查，排除血管性病變，早期診斷，避免造成大咯血的危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)治療，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)動(dòng)脈破裂、假性動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)。

2017-02-27）

（編輯:常文靜）

130021 吉林省長(zhǎng)春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院 干部病房

王蒙蒙 碩士研究生 主要從事呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病研究 Email: 971222047@qq.com 通訊作者：卜麗梅

Email：woshikuailemaoma@126.com

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1000-3614（2017）07-0707-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.020